CRT無反應(yīng)的原因教學(xué)課件

CRT無反應(yīng)的原因CRT無反應(yīng)的原因第1頁CardiacResynchronizationTherapy（CRT）房室同時左、右心室同時心室內(nèi)同時 經(jīng)過次序起搏心房、左心室和右心室,糾正心臟原有機械收縮失同時,是心衰患者藥品診療最好補充心臟再同時診療含義CRT無反應(yīng)的原因第2頁CoronarySinusLeadRightAtrialLeadRightVentricularLeadCRT無反應(yīng)的原因第3頁CRT反應(yīng)定義CRT有反應(yīng)臨床有效:紐約心功效分級改善I級以上超聲有效:左室收縮末容積縮小>15%或>10%LVEF提升>5%或>15%CRT無反應(yīng):未達成上述標準CRT無反應(yīng)的原因第4頁CRT反應(yīng)定義（1）CRT無反應(yīng)的原因第5頁CRT反應(yīng)定義（2）CRT無反應(yīng)的原因第6頁CRT無反應(yīng)的原因第7頁CRT反應(yīng)性指標相關(guān)性很差CRT無反應(yīng)的原因第8頁CRT無反應(yīng)的原因第9頁CRT無反應(yīng)定義盡管入選患者符合CRT適應(yīng)證,但仍有1/3患者對CRT無反應(yīng)1,2,3,4CRT無反應(yīng)定義:植入后6個月紐約心功效分級未改善甚至惡化或者患者死亡5植入后6個月患者因心衰死亡,或心臟移植,或6分鐘步行距離未增加10%61.CazeauS,etal,fortheMUSTICStudyInvestigators.Effectsofmultisitebiventricularpacinginpatientswithheartfailureandintraventricularconductiondelay.NEnglJMed;344:873–802.AbrahamWT,etal,fortheMIRACLEStudyGroup.Cardiacresynchronizationinchronicheartfailure.NEnglJMed;346:1845–53.3.YuCM,FungWH,LinH,etal.Predictorsofleftventricularreverseremodelingaftercardiacresynchronisationtherapyforheartfailuresecondarytoidiopathicdilatedorischemiccardiomyopathy.AmJCardiol;91:684–8.4.PitzalisMV,IacovielloM,RomitoR,etal.Cardiacresynchronisationtherapytailoredbyechocardiographicevaluationofventricularasynchrony.JAmCollCardiol;40:1615–22.5.LuisA.Pires,etal,ClinicalpredictorsandtimingofNewYorkHeartAssociationclassimprovementwithcardiacresynchronizationtherapyinpatientswithadvancedchronicheartfailure:ResultsfromtheMulticenterInSyncRandomizedClinicalEvaluation(MIRACLE)andMulticenterInSyncICDRandomizedClinicalEvaluation(MIRACLE-ICD)trials.AmHeartJ;151:837-436.ErnestoDíaz-Infante,etal,PredictorsofLackofResponsetoResynchronizationTherapy.AmJCardiol;95:1436–1440絕大多數(shù)研究結(jié)果顯示,CRT術(shù)后無反應(yīng)者百分比約為20-30%CRT無反應(yīng)的原因第10頁MIRACLE研究中定義無反應(yīng)者與CRT有反應(yīng)者相比,CRT無反應(yīng)者生活質(zhì)量評分、6分鐘步行距離和活動時間改善不顯著,二者之間存在顯著性差異AmHeartJ;151:837-43CRT無反應(yīng)的原因第11頁MIRACLE和MIRACLEICD研究中CRT無反應(yīng)率約1/3患者對CRT無反應(yīng)AmHeartJ;151:837-43CRT無反應(yīng)的原因第12頁CRT無反應(yīng)常見原因患者選擇不合適左室導(dǎo)線位置不理想陳舊性心梗造成大面積瘢痕雙室起搏百分比較低不合適AV和VV間期左室導(dǎo)線脫位或失奪獲CRT無反應(yīng)的原因第13頁CRT無反應(yīng)常見原因患者選擇不合適左室導(dǎo)線位置不理想陳舊性心梗造成大面積瘢痕雙室起搏百分比較低不合適AV和VV間期左室導(dǎo)線脫位或失奪獲CRT無反應(yīng)的原因第14頁患者選擇不合適QRS寬度和形態(tài)QRS增寬<150msQRS增寬,但非LBBB即使LBBB,但沒有機械不一樣時右心功效考慮腎功效不全考慮…..CRT無反應(yīng)的原因第15頁CRT無反應(yīng)常見原因患者選擇不合適左室導(dǎo)線位置不理想陳舊性心梗造成大面積瘢痕雙室起搏百分比較低不合適AV和VV間期左室導(dǎo)線脫位或失奪獲CRT無反應(yīng)的原因第16頁左室導(dǎo)線植入部位左室導(dǎo)線經(jīng)過冠狀竇進入心前靜脈這即使是雙心室起搏,但不是CRTRV導(dǎo)線LV導(dǎo)線應(yīng)放置于后靜脈或側(cè)靜脈LV導(dǎo)線被置于心前靜脈左室導(dǎo)線最好植入位置應(yīng)該是左室收縮最延遲部位CRT無反應(yīng)的原因第17頁靶靜脈選擇與CRT反應(yīng)率LESLIEA.SAXON,etalInfluenceofLeftVentricularLeadLocationonOutcomesintheCOMPANIONStudyJ.CardiovascElectrophysiol,Vol.20,pp.764-768,July1212位患者隨機入選COMPANION研究595CRT-D617CRT-P植入失敗率CRT-P組為12%,CRT-D組為8%（p=0.03）左室導(dǎo)線植入部位:左室前壁26%,左室后壁10%,左室側(cè)壁64%CRT無反應(yīng)的原因第18頁靶靜脈選擇與CRT反應(yīng)率在全因死亡率上,選擇心前靜脈CRT-P組與OPT組之間無顯著性差異LESLIEA.SAXON,etalInfluenceofLeftVentricularLeadLocationonOutcomesintheCOMPANIONStudyJ.CardiovascElectrophysiol,Vol.20,pp.764-768,JulyCRT無反應(yīng)的原因第19頁靶靜脈選擇與CRT反應(yīng)率靶靜脈缺如或其她原因使左室導(dǎo)線置于靶靜脈以外其她靜脈,是造成CRT無反應(yīng)原因之一GABORZ.DURAYCoronarySinusSideBranchesforCardiacResynchronizationTherapy:ProspectiveEvaluationofAvailability,ImplantSuccess,andProceduralDeterminants.JCardiovascElectrophysiol,Vol.19,pp.489-494,MayCRT無反應(yīng)的原因第20頁CRT無反應(yīng)常見原因患者選擇不合適左室導(dǎo)線位置不理想陳舊性心梗造成大面積瘢痕雙室起搏百分比較低不合適AV和VV間期左室導(dǎo)線脫位或失奪獲CRT無反應(yīng)的原因第21頁CRT反應(yīng)率與心肌瘢痕組織相關(guān)因陳舊性心梗造成大面積瘢痕,使左室導(dǎo)線頭端周圍心肌無法有效收縮MRI顯示某患者在心肌側(cè)后壁透壁瘢痕組織圖像CRT無反應(yīng)的原因第22頁心肌瘢痕與CRT無反應(yīng)率5%82%100%CRT未能改善存在左室后側(cè)壁透壁瘢痕患者心室不一樣時,所以使這類患者在臨床上和超聲上均對CRT無反應(yīng);但若不存在左室后側(cè)壁透壁瘢痕,且有機械不一樣時,則對CRT反應(yīng)性極好11.GabeB.Bleeker,etal.EffectofPosterolateralScarTissueonClinicalandEchocardiographicImprovementAfterCardiacResynchronizationTherapy.Circulation.;113:969-976CRT無反應(yīng)的原因第23頁EffectofPosterolateralLeftVentricularScaronMortalityandMordidityFollowingCardiacResynchronizationTherapy入選患者數(shù)為62,29位左室后沒有瘢痕,33位左室后壁有瘢痕平均隨訪741天研究結(jié)果:臨床癥狀改善率（NYHA分級提升>1或6分鐘步行距離增加>25%）在左室后側(cè)壁沒有瘢痕組為83%,但在左室后側(cè)壁有透壁瘢痕組僅為47%（p<0.0001）起搏部位在瘢痕上與起搏部位在瘢痕之外相比,患者死亡率和心衰發(fā)病率更高（P<0.05）PACE;30:1201–1209心肌瘢痕與CRT無反應(yīng)率CRT無反應(yīng)的原因第24頁Scarburdenbymyocardialperfusionimagingpredictsechocardiographicresponsetocardiacresynchronizationtherapyinischemiccardiomyopathy對于缺血性心肌病患者,假如左室導(dǎo)線周圍存在大量瘢痕負荷、巨大瘢痕節(jié)段、及高密度瘢痕,則對CRT反應(yīng)較差A(yù)mHeartJ;153:10521225心肌瘢痕與CRT無反應(yīng)率CRT無反應(yīng)的原因第25頁CRT無反應(yīng)常見原因患者選擇不合適左室導(dǎo)線位置不理想陳舊性心梗造成大面積瘢痕雙室起搏百分比較低不合適AV和VV間期左室導(dǎo)線脫位或失奪獲CRT無反應(yīng)的原因第26頁雙心室起搏百分比較低CRT目標是:雙室起搏百分比100%或靠近100%造成雙室起搏百分比過低原因有:上限跟蹤頻率（MTR）設(shè)置過低本身房室傳導(dǎo)過快AF/AT發(fā)作PVC是真正100%雙室起搏嗎?融合波?CRT無反應(yīng)的原因第27頁雙室起搏百分比應(yīng)靠近100%CRT無反應(yīng)的原因第28頁MTR設(shè)置過低造成CRT喪失VAT方法,當(dāng)心房率超出MTR時會喪失CRT功效對于能忍受較高心房率跟蹤患者,合適提升MTR,以確保100%雙室起搏必需時使用β-受體阻滯劑可改善CRT功效CRT無反應(yīng)的原因第29頁過快下傳QRS波造成雙室起搏喪失在CRT起搏系統(tǒng)中,設(shè)置MTR>>預(yù)期最大竇性心率CRT無反應(yīng)的原因第30頁房顫伴快心室率反應(yīng)造成雙室起搏喪失CRT無反應(yīng)的原因第31頁PVC造成雙室起搏喪失PVCCRT無反應(yīng)的原因第32頁融合波雙室起搏假性融合波本身傳導(dǎo)CRT無反應(yīng)的原因第33頁CRT存放數(shù)據(jù)和Holter顯示真正起搏百分比不一樣CRT存放資料顯示BP%為95%二十四小時Holter顯示真正起搏比率僅為76%,真性融合波約占10%,假性融合波約占14%CRT無反應(yīng)的原因第34頁CRT反應(yīng)率僅與真正起搏百分比相關(guān)CRT反應(yīng)率與真正雙室起搏百分比相關(guān)CRT無反應(yīng)的原因第35頁CRT無反應(yīng)常見原因患者選擇不合適左室導(dǎo)線位置不理想陳舊性心梗造成大面積瘢痕雙室起搏百分比較低不合適AV和VV間期左室導(dǎo)線脫位或失奪獲CRT無反應(yīng)的原因第36頁TissueDopplerGuidedOptimizationofA-VandV-VDelayofBiventricularPacemakerImprovesResponsetoCardiacResynchronizationTherapyinHeartFailurePatients45位患者植入CRT后被診療為“無反應(yīng)者”使用組織多普勒超聲進行AV和VV間期優(yōu)化間期優(yōu)化后,85%患者生活質(zhì)量評分和EF得到改善AV和VV間期優(yōu)化提升患者對CRT反應(yīng)JofCardiacFailure;10,4(suppl.):S72(abstract199).CRT無反應(yīng)的原因第37頁兩個研究:單中心研究,連續(xù)入選NYHAIII/IV級心衰患者,QRS>130msCRT術(shù)后使用經(jīng)二尖瓣血流進行AV間期優(yōu)化Rosanio,etal.AHAAbstract;1618()N=22最初2個月VV間期設(shè)置為0以后2個月經(jīng)過超聲優(yōu)化VV間期Sogaard,etal.Circ.;106:2078-84N=20基于TDI超聲進行VV間期優(yōu)化3個月后LVEF深入提升（P<0.01）AV和VV間期優(yōu)化提升患者對CRT反應(yīng)CRT無反應(yīng)的原因第38頁VV間期優(yōu)化提升CRT療效Vanderheyden,etal.“Tailoredechocardiographicinterventriculardelayprogrammingfurtheroptimizesleftventricularperformanceaftercardiacresynchronizationtherapy”HeartRhythm,Volume2,No.10,Oct1066-1072.CRT無反應(yīng)的原因第39頁AV和VV間期優(yōu)化是預(yù)防CRT術(shù)后無反應(yīng)第一步,并能夠提升患者對CRT診療反應(yīng)率,尤其在逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)方面前提是左室奪獲正常起搏器工作正常Aranda,JuanM.ISHNEHeartFailureWorld-WideInternetSymposium,April.AV和VV間期優(yōu)化CRT無反應(yīng)的原因第40頁陽極環(huán)奪獲當(dāng)LV起搏極性設(shè)置為LVtip至RVring時,很輕易發(fā)生陽極環(huán)奪獲陽極環(huán)奪獲會使CRT喪失雙室次序起搏功效++_雙極CRT無反應(yīng)的原因第41頁陽極環(huán)奪獲IleadRVSense/PaceLVtip-Can雙室次序起搏雙室同時起搏左室起搏左室失奪獲陽極環(huán)奪獲CRT無反應(yīng)的原因第42頁CRT無反應(yīng)常見原因患者選擇不合適左室導(dǎo)線位置不理想陳舊性心梗造成大面積瘢痕雙室起搏百分比較低不合適AV和VV間期左室導(dǎo)線脫位或失奪獲CRT無反應(yīng)的原因第43頁左室導(dǎo)線失奪獲絕大多數(shù)植入CRT患者有完整本身節(jié)律即使CRT系統(tǒng)出現(xiàn)問題原因可能與單純右室起搏相同,但癥狀表現(xiàn)可能不一樣單純右室起搏失奪獲暈厥、暈厥前癥狀乏力、心輸出量降低出現(xiàn)植入前癥狀起搏節(jié)律中長間歇CRT中左室導(dǎo)線失奪獲心衰惡化ECG中節(jié)律完整傳統(tǒng)右室起搏波形恢復(fù)本身PR間期CRT中起搏系統(tǒng)故障不易被ECG識別CRT無反應(yīng)的原因第44頁起搏失奪獲單純右室起搏失奪獲起搏刺激未引發(fā)心臟除極CRT中左室起搏失奪獲起搏QRS波形態(tài)變寬或稍有改變CRT無反應(yīng)的原因第45頁男性患者,55歲病史擴心、房顫史胸悶氣促、夜間不能平臥伴下肢浮腫六個月,加劇10天入院入院診療:擴心、房顫、心功效IV級;住院期間4次出現(xiàn)阿斯綜合征、暈厥、體外除顫搶救成功UCG:EF24％、LVEDD88ms心電圖:房顫心律,LRBBB,QRS140msCRT無反應(yīng)的原因第46頁符合CRT-D植入適應(yīng)證-2-13植入InSyncSentry7298因為患者為連續(xù)性房顫,起搏模式為VVI方法術(shù)后患者仍感胸悶、氣促顯著CRT-D植入CRT無反應(yīng)的原因第47頁ICD識別與診療參數(shù)設(shè)置CRT無反應(yīng)的原因第48頁程控隨訪資料心室起搏百分比只有12.8%!（理想狀態(tài)期望雙心室起搏百分比>95%,不然影響療效）抑制起搏時心電圖CRT無反應(yīng)的原因第49頁為何心室起搏百分比低？患者多年房顫史,現(xiàn)為連續(xù)性,有快而不規(guī)則心室率起搏模式VVI,低限頻率60次起搏頻率慢于本身心室率這種情況應(yīng)該會大大影響再同時診療療效,所以此患者自覺癥狀、心功效分級、EF無顯著改善。CRT無反應(yīng)的原因第50頁程控隨訪資料VP+VSResponsePaces=98.7%？CRT無反應(yīng)的原因第51頁

心室感知反應(yīng)（VSR）在心室感知事件時盡可能確保雙室起搏快速AV傳導(dǎo)時仍然雙室起搏房顫發(fā)作時模式轉(zhuǎn)換為DDI/VVI時,感知到心室事件時給予雙室起搏VSR作用最大心率不超出150次/分CRT無反應(yīng)的原因第52頁本患者雙室起搏關(guān)鍵靠VSR作用VSR起搏雙室起搏CRT無反應(yīng)的原因第53頁此患者CRT無反應(yīng)原因CRT無反應(yīng)原因為雙室起搏百分比過低因為房顫引發(fā)心室率不規(guī)則影響了起搏百分比,即使有VSR功效補充,仍應(yīng)該調(diào)整起搏器程控:增加低限頻率藥品診療:β阻滯劑需要加量必需時行AVN導(dǎo)管消融手術(shù)6個月時隨訪,癥狀顯著改善:無不適主訴,心功效I～II級。UCG復(fù)查:EF48％↑（24％）、LVEDD為74mm↓（88mm）CRT無反應(yīng)的原因第54頁患者,男性,46歲,因活動后胸悶、氣短,發(fā)作性心悸、眼前黑曚2月于-10-18入院,診療為:擴張型心肌病心律失常:頻發(fā)室早,短陣VT,間歇性三度AVB,CRBBB心臟擴大心功效III級高脂血癥病例二CRT無反應(yīng)的原因第55頁輔助檢驗超聲心動圖LA:47mmLVEDD:71mmLVEF:20%二尖瓣少中量返流,三尖瓣少許返流肺動脈收縮壓56mmHgBNP:1456.1fmol/mlCRT無反應(yīng)的原因第56頁心電圖:QRS＝160msCRT無反應(yīng)的原因第57頁下一步診療:病例特點擴張性心肌病心功效III級LVEF20%CRBBBQRS＝160ms間歇性III度AVB下一步診療ICDCRTCRT－DD