全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥與處理

全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥與處理第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他（惡性高熱、蘇醒延遲、術(shù)中知曉、躁動等）麻醉期間并發(fā)癥發(fā)生較多，下面僅介紹全身麻醉期間可能發(fā)生的重要并發(fā)癥第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五循環(huán)系統(tǒng)

低血壓與高血壓

收縮壓BP<20%~30%或低于80mmhg

收縮壓BP>20%~30%%或高達(dá)160mmhg或舒張壓大于100mmhg心肌缺血急性心肌梗死

急性冠脈綜合征心律失常第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五低血壓

收縮壓BP<20%~30%或低于80mmhg原因：

①術(shù)前禁食、清潔洗腸或術(shù)中失血引起血容量不足。②麻醉藥對循環(huán)的抑制（負(fù)性肌力或外周血管擴(kuò)張作用）。③手術(shù)操作壓迫上、下腔靜脈使回心血量減少。④正壓通氣引起胸內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少。⑤腎上腺皮質(zhì)功能不全、心功能不全、休克等。⑥嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，如心肌缺血第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五處理：①解除病因：盡量解除導(dǎo)致低血壓的原因；麻醉藥的應(yīng)用方法應(yīng)合理，藥量適當(dāng)。②適當(dāng)補(bǔ)充容量，可行液體負(fù)荷試驗(yàn)。③靜注麻黃素10-15mg，因具α、β效應(yīng)，可于血壓升高的同時(shí)心率也增速；多巴胺1~2mg/次：新福林50-100μg，僅具α效應(yīng)，還可使心律反應(yīng)性減慢，于心律增速者可使用。④頑固低血壓者，應(yīng)檢查，如血?dú)?、電解質(zhì)等矯治酸堿失衡。第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五高血壓（1）舒張壓高于13.3kpa（100mmhg）或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%稱為高血壓。（2）原因：①患者本身疾?。喝缭l(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增高者等。②手術(shù)刺激、麻醉操作麻醉過淺有關(guān)：如探查、壓迫腹主動脈、氣管插管等。③通氣不足，缺氧、CO2蓄積。④全麻恢復(fù)期高血壓伴有躁動或尿潴留。⑤藥物所致：如潘庫溴胺、氯胺酮常呈一過性高血壓；單胺氧化酶抑制劑與度冷丁合用時(shí)亦可致血壓升高；血管活性藥應(yīng)用不當(dāng)。第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五處理：解除誘因：有高血壓病史者可口服降壓藥至術(shù)晨一次藥。誘導(dǎo)前可靜注壓寧定25-50mg；芬太尼3-5μg/kg或吸入與靜脈誘導(dǎo)藥同時(shí)應(yīng)用，可減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。吸入麻醉藥對減弱交感神經(jīng)反射優(yōu)于鴉片類藥物。頑固性高血壓者，控制性降壓以維持循環(huán)穩(wěn)定。硝普鈉o.5~1ug/kg.min,或硝酸甘油0.5ug/kg.min氣管內(nèi)注射利多卡因，減少應(yīng)激反應(yīng)

第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五心肌缺血急性心肌梗死

急性冠脈綜合征有資料表明，非心臟手術(shù)的手術(shù)病人圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率可高達(dá)24%-39%，冠心病患者中可高達(dá)40%。如果發(fā)生心肌梗死的范圍較廣，勢必影響到心肌功能，排血量銳減，終因心泵衰竭而死亡。尤其是新近（6個(gè)月以內(nèi)）發(fā)生過心肌梗死的病人，更易于出現(xiàn)再次心肌梗死?，F(xiàn)在縮小3個(gè)月。第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五誘發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素1.冠心病病人；2.高齡；3.存在外周血管狹窄或粥樣硬化，；4.高血壓（收縮壓≥21.3kPa（160mmHg），舒張壓≥12.4kPa（95mmHg）病人，其心肌梗死發(fā)生率為正常人2倍；5.手術(shù)期間有較長時(shí)間的低血壓；6.據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，手術(shù)時(shí)間歷1小時(shí)的發(fā)生率為1.6%，6小時(shí)以上則可達(dá)16.7%；7.手術(shù)的大小，心血管手術(shù)的發(fā)生率為16%，胸部為13%，上腹部8%；8.手術(shù)后貧血。第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五麻醉期間易于引起心肌氧耗量增加或缺氧的因素1.病人精神緊張、焦慮和疼痛、失眠，均可致體內(nèi)兒茶酚胺釋放和血內(nèi)水平升高，周圍血管阻力增加，從而提高心臟后負(fù)荷、心率增速和心肌氧耗量增加。2.血壓過低或過高均可影響到心肌的供血、供氧。若在麻醉過程中發(fā)生低血壓，比基礎(chǔ)水平低30%并持續(xù)10分鐘第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五4.麻醉期間供氧不足或缺氧，心肌的供氧進(jìn)一步惡化。5.因麻醉過淺或心率增快或心律失常第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五心律失常心律失常：（1）竇性心動過速或過緩：①心動過速與高血壓同時(shí)出現(xiàn)，淺麻醉的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。②低血容量、貧血、缺氧以及代謝率增高（如甲亢、惡性高熱）時(shí)，③手術(shù)牽拉內(nèi)臟（胃、食道、膽囊等）或心眼反射時(shí)，可因迷走神經(jīng)反射致心動過緩，嚴(yán)重者可致心跳驟停，靜注阿托品0.25-0.3mg預(yù)防作用。第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五（2）期前收縮：（房早、室早）①首先應(yīng)明確其性質(zhì)，并觀察其對血流動力學(xué)的影響。②麻醉下發(fā)生的室性早搏多屬良性，如非頻發(fā)無需特殊治療。③如因淺麻醉或co2蓄積所致的室性早搏，于加深麻醉或排出co2后多可緩解，必要時(shí)可靜注利多卡因1-1.5mg/kg.④應(yīng)避免過度通氣，因堿中毒時(shí)，鉀及鎂離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使心室肌的應(yīng)激性增加。⑤房性早搏多發(fā)生在原有心肺疾病的病人；偶發(fā)房性早搏對血流動力學(xué)的影響不明顯，因此無需特殊處理。第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五心房顫動（快速房顫）心室顫動最嚴(yán)重并發(fā)癥第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

消化系統(tǒng)

術(shù)后惡心嘔吐：發(fā)生率與病人體質(zhì)及術(shù)中用藥有關(guān)，氟哌啶、阿扎司瓊可緩解。誤吸：（1）腸梗阻及飽胃者宜采取清醒氣管內(nèi)插管。采用快速誘導(dǎo)插管時(shí)，可壓迫甲狀軟骨使食管閉合，防止胃內(nèi)容反流，并避免將氣體吹入胃內(nèi)。（3）靜注h2受體阻滯劑雷尼替丁50mg，甲氰脒胍100mg可使胃液容量減少到25ml以下，ph＞2.5，萬一發(fā)生誤吸則肺損害可相應(yīng)減輕。第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五神經(jīng)系統(tǒng)

全身麻醉下發(fā)生腦血管意外，當(dāng)時(shí)未必能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只當(dāng)麻醉后發(fā)生蘇醒延遲、意識障礙，或相關(guān)病理部位的功能受損所反映出特殊體征時(shí)才引起臨床注意和診斷第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五缺血性卒中出血性卒中（如腦實(shí)質(zhì)性出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五(1)缺血性卒中病因1.動脈粥樣硬化2.心源性栓子（房顫、血栓形成和栓子的脫落）3.血管炎血液粘稠度的改變和高凝狀態(tài)脂肪栓子、氣栓而引起栓塞和缺血性的病變。第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防高血壓、是發(fā)生卒中最危險(xiǎn)因素。收縮壓升高可能是卒中的直接原因，如160/95mmHg的高血壓病人第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五(2)出血性腦血管病主要原因：1.動脈瘤；2.腦血管畸形；3.高血壓性動脈粥樣硬化性出血；4.全身出血性素質(zhì)等。第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防控制高血壓和保持血流動力學(xué)的平穩(wěn)，是能降低高血壓性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的危險(xiǎn)。第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五惡性高熱惡性高熱（malignanthyperthermia,MH），臨床上多因吸入強(qiáng)效的全身麻醉藥和琥珀膽堿時(shí)誘發(fā)以肌肉強(qiáng)直、攣縮為特征的骨骼肌高代謝狀態(tài)，呼出CO2和體溫驟然增高、心動過速，并出現(xiàn)肌紅蛋白尿等綜合癥。麻醉期間多為驟然迅速發(fā)病，少數(shù)病人也可延緩數(shù)小時(shí)。死亡率高！第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病誘因藥物

氟烷和琥珀膽堿氣溫高或伴發(fā)感染引起體溫升高者，家族史、先天性骨骼肌畸形，脊柱側(cè)彎、肌肉抽搐、瞼下垂和斜視等第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五惡性高熱是一種肌病，其亞臨床表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)調(diào)節(jié)發(fā)生急性失控，Ca2+的釋放

，繼而細(xì)胞Ca2+泵又迅速的將Ca2+輸回肌漿網(wǎng)，引起肌肉松弛。無論是肌肉收縮或是松弛均需要消耗能量ATP.第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)1.早期表現(xiàn)①誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)用琥珀膽堿后出現(xiàn)肌強(qiáng)直，肌強(qiáng)直先從頜面部開始，以致氣管插管發(fā)生困難，繼而擴(kuò)展到全身骨骼肌、腹肌，以至關(guān)節(jié)不能活動。這種肌強(qiáng)直也可持續(xù)1~3分鐘而自行緩解；若繼續(xù)進(jìn)行麻醉則惡性高熱可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，也可延至數(shù)小時(shí)才發(fā)生。第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五②手術(shù)麻醉過程中，病人體溫驟升（＞40℃），觸其皮膚感到熱燙，可能是首先發(fā)現(xiàn)的體征。③呼吸深而快，由于呼出大量熱氣（CO2）使堿石灰迅速變熱，呼末CO2顯著升高，可能是急性發(fā)作最早的體征。若行控制性呼吸，阻力大，擠壓氣囊感到費(fèi)力。第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五④皮膚呈斑狀潮紅并迅速轉(zhuǎn)為紫紺，手術(shù)野血色呈暗紅。⑤早期血壓升高或波動明顯，脈搏有力⑥心動過速與心律失常。麻醉過程出現(xiàn)任何不能解釋的心率失常，都應(yīng)嚴(yán)密觀察以排除惡性高熱的可能。第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五晚期表現(xiàn)①因肌肉過度強(qiáng)直而呈角弓反張；②持續(xù)進(jìn)展性高熱，體溫可達(dá)46℃，集中于骨骼肌和肝臟的產(chǎn)熱更顯過多；③凝血的異常，手術(shù)野呈出血、滲血的傾向第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五④左心衰竭，急性肺水腫，神志昏迷；⑤少尿，或出現(xiàn)肌紅蛋白尿，腎功能衰竭。第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五生化改變①動脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，PaCO2升高可達(dá)100mmHg，pH下降（<7.00），并迅速轉(zhuǎn)成混合型酸中毒。②高血鉀、高磷血癥，血鈣先升高后下降，甚至低于正常水平。③肌酸激酶（CK）異常升高（＞2000iu/L），在發(fā)病后12～24小時(shí)血內(nèi)達(dá)到峰值，主要是CK-BB同功酶增高，而不是CK-MM的增加。同時(shí)，乳酸脫氫酶（LDH）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶也升高。④血小板減少，可出現(xiàn)DIC。第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五處理1.立即停用一切麻醉藥和終止手術(shù)，用純氧進(jìn)行過度通氣，排出CO2；2.積極降溫：體表冷卻降溫，用冷生理鹽水反復(fù)沖洗胸腹腔；體外循環(huán)降溫，體溫保持38℃~39℃即可3.糾正代謝性酸中毒，可先給以5%碳酸氫鈉溶液2~4ml/kg第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五4.在45~60分鐘內(nèi)靜脈輸入冷卻的乳酸鈉復(fù)方生理鹽1500~2500ml，甘露醇或呋塞米6.大劑量的地塞米松或氫化可的松7.應(yīng)用拮抗骨骼肌攣縮的藥物——丹曲洛林（硝苯呋海因,dantrolene）特效藥8.加強(qiáng)觀察和監(jiān)測

注意尿量和肌紅蛋白尿第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五蘇醒延遲全身麻醉包括吸入性、靜吸復(fù)合、全憑靜脈麻醉在停止給藥后，病人一般在60~90分鐘當(dāng)可獲得清醒，對指令動作、定向能力和術(shù)前的記憶得以恢復(fù)。若超過此時(shí)限神志仍不十分清晰，可認(rèn)為全麻后蘇醒延遲（現(xiàn)代麻醉學(xué)第3版）有些報(bào)道（30分、2小時(shí)）第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五常見原因1.藥物作用的延長劑量過大增加中樞對藥物的敏感高齡生物學(xué)差異代謝效應(yīng)藥物-蛋白結(jié)合的降低麻醉消除排出的延遲麻醉藥的再分布降低藥物在肝臟代謝、藥物相互作用和生物的轉(zhuǎn)第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2.代謝性疾病肝、腎、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾患低氧癥和高碳酸血癥酸中毒低糖血癥血高滲綜合癥電解質(zhì)失調(diào)（Na+,Ca2+,Mg2+）和水中毒低溫和高熱神經(jīng)毒性藥物第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷腦缺血顱內(nèi)出血腦栓塞（空氣、鈣、纖維或脂肪）低氧癥和腦水腫第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五處理原則：①支持療法，無論何種原因引起的蘇醒延遲，首先是保持充分的通氣（②實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮體；動脈血?dú)夥治鲆约澳虺Ｒ?guī)（尿糖、酮體）。第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五③保持充分通氣，不必盲目應(yīng)用呼吸興奮藥。一般可先拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如鈉絡(luò)酮）的效應(yīng)，隨后再拮抗肌松藥的殘留效應(yīng)。④對癥治療。血糖、腦血管意外、升溫、矯正酸堿失衡第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五術(shù)中知曉全麻必須做到：無意識無知曉無痛無動無反應(yīng)第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五術(shù)中知曉：相當(dāng)于回憶，術(shù)后能記起術(shù)中情況易發(fā)生知曉的麻醉方法有：基礎(chǔ)麻醉靜脈全麻N2O麻醉，吸入麻醉原因主要為鎮(zhèn)靜藥不足麻醉管理不到位常見手術(shù)：婦科腹腔鏡、耳鼻喉手術(shù)、顱腦手術(shù)無痛胃腸鏡等第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五討病例論第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五第四十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病例討論患者余昭彬，男性，63歲，住院號：440197因“胸痛3小時(shí)”于2015年12月09日11時(shí)26分入院。入院診斷：1.胸痛查因2.高血壓病3.慢性阻塞性肺疾病4.慢性肺源性心臟病慢性.入院后CT檢查：3型主動脈夾層。擬于12月10日在導(dǎo)管室行主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。麻醉過程中，氣