藥物臨床評估及合理運(yùn)用

藥物臨床評估及合理運(yùn)用

臨床藥理學(xué)是近幾十年來迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，它是以人為對象，研究藥物在人體內(nèi)的作用規(guī)律以及人體與藥物間相互作用的學(xué)科；它以藥理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，闡述包括藥動學(xué)、藥效學(xué)、藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用的規(guī)律，是基礎(chǔ)與臨床、藥學(xué)與臨床聯(lián)系的橋梁學(xué)科[1]。其主要任務(wù)為科學(xué)評價新藥的有效性與安全性，并指導(dǎo)臨床合理用藥?；A(chǔ)藥理學(xué)是研究藥物與機(jī)體相互作用的規(guī)律及原理，其研究對象可以是人，也可以是動物或病原體。兩者研究對象不同，決定了臨床藥理學(xué)區(qū)別于基礎(chǔ)藥理學(xué)最大的特征就是其臨床性。從調(diào)查反饋情況來看，學(xué)生們也普遍認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)化臨床藥理學(xué)的臨床特色，這樣既可為其后續(xù)臨床醫(yī)療實踐提供幫助，又能提高其學(xué)習(xí)興趣。因此，應(yīng)將“緊密聯(lián)系臨床”這一理念貫穿于臨床藥理學(xué)的整個教學(xué)體系中。本文就臨床藥理學(xué)的教學(xué)工作應(yīng)如何緊密聯(lián)系臨床，突出臨床藥理學(xué)的教學(xué)特色，提出了一些教學(xué)改革措施。

1提高教師的臨床專業(yè)素質(zhì)

臨床藥理學(xué)是一門邊緣性學(xué)科，要求教師必須要有非常扎實的藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識，還要熟悉臨床經(jīng)常使用的藥物，具備豐富的臨床藥學(xué)實踐經(jīng)驗。信息時代的今天，臨床知識更新周期越來越短，要保證臨床藥理學(xué)教學(xué)能順利進(jìn)行，提高教學(xué)質(zhì)量，真正提高學(xué)生的臨床用藥水平，關(guān)鍵是要提高教師的臨床專業(yè)素質(zhì)。教師除通過醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、專業(yè)雜志、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等途徑收集和掌握信息、更新自身知識外；還應(yīng)定期到臨床科室與各科臨床醫(yī)師交流，收集臨床病例及臨床用藥中遇到的問題，并與醫(yī)師和專家共同探討，參與治療方案的制定；或邀請臨床醫(yī)師和臨床藥師到教研室來，講述臨床常見疾病的用藥問題，以便及時掌握臨床用藥的最新動態(tài)。例如，在糖尿病的初次治療中，傳統(tǒng)教科書指出一般應(yīng)先使用口服降糖藥，在胰島功能不良的狀況下才使用胰島素；而臨床中對于年輕糖尿病患者，強(qiáng)調(diào)的則是胰島素的早期強(qiáng)化用藥，以盡快控制血糖水平。由此表明，教科書上的用藥知識存在一定的滯后性，教師只有通過參與臨床實踐，才能及時更新自己的藥物知識，并針對病情掌握最新的藥物用法、用量和用藥觀念，極大的提高合理用藥水平，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

2突出教學(xué)特色，精選教學(xué)內(nèi)容臨床藥學(xué)也是一門將藥學(xué)知識與臨床相結(jié)合的應(yīng)用型學(xué)科，但它是以患者為研究對象、以患者利益為中心研究藥物的應(yīng)用規(guī)律，旨在運(yùn)用客觀的科學(xué)指標(biāo)和方法提高臨床用藥水平[2]。

從其定義來看，臨床藥理學(xué)與臨床藥學(xué)既有聯(lián)系又有區(qū)別。臨床藥理學(xué)研究的主要目的是藥物評價，對象是健康人或/和患者，而臨床藥學(xué)則是通過藥物或設(shè)計新的制劑和劑型實現(xiàn)用藥個體化，以提高用藥有效性和安全性為主要目的，其對象僅是患者；臨床藥學(xué)的大量臨床實踐可為臨床藥理學(xué)的共性研究提供動力和實踐依據(jù)，而臨床藥理學(xué)研究所得到的共性、關(guān)鍵性成果對于提高臨床合理用藥水平又具有顯著的指導(dǎo)意義。針對臨床藥理學(xué)和臨床藥學(xué)兩門學(xué)科的差異和共性，對于臨床藥理學(xué)課程內(nèi)容的設(shè)置，就應(yīng)著重講授藥物的臨床評價以及臨床用藥的安全性和有效性。

臨床藥理學(xué)的首要任務(wù)是對藥物的臨床評價，因此在課程設(shè)置上，就應(yīng)詳細(xì)介紹藥物臨床評價的相關(guān)知識，并介紹我國近年來關(guān)于藥物臨床試驗的新規(guī)定。例如，在講解藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范時，可介紹各期臨床試驗的目的、設(shè)計和實施過程，并以具體實例向?qū)W生說明，有條件還可開展實驗課，讓學(xué)生在實踐中理解和掌握臨床實驗的相關(guān)知識；同時還可結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的原理，向?qū)W生介紹多中心臨床試驗的設(shè)計，實施并進(jìn)行專題討論，提高其專業(yè)興趣。由于教材編寫相比臨床實際用藥存在一定的滯后性，臨床廣泛應(yīng)用的許多藥物都未編進(jìn)教材；而學(xué)生很快就要接觸臨床，迫切需要了解當(dāng)前臨床用藥的新情況。因此，對于藥物的臨床合理應(yīng)用方面，筆者結(jié)合臨床所需，精選了如下課堂教學(xué)內(nèi)容：在總論中著重講解臨床藥動學(xué)與治療藥物監(jiān)測、臨床療效評價、藥物不良反應(yīng)及監(jiān)測、藥物相互作用以及特殊人群用藥等方面的知識。對各論則選擇臨床使用頻率較多且較復(fù)雜的藥物，如心血管疾病藥物、抗菌藥、降糖藥、呼吸系統(tǒng)用藥、糖皮質(zhì)激素以及消化性潰瘍用藥等，以疾病為中心進(jìn)行重點講授，側(cè)重于各類藥物的臨床合理應(yīng)用及臨床藥效學(xué)和安全性評價。并對藥物相互作用、藥源性疾病、藥物使用方法和劑量以及學(xué)科的新進(jìn)展等內(nèi)容進(jìn)行介紹，真正起到聯(lián)系臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)藥物學(xué)的橋梁作用，彌補(bǔ)兩者的教學(xué)空白區(qū)域；同時還介紹了有關(guān)藥物的臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提高學(xué)生臨床合理用藥的水平。

當(dāng)然，對于部分未能在課堂上講授的內(nèi)容，可在業(yè)余時間充分利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，與學(xué)生互動。針對學(xué)生感興趣的內(nèi)容，收集資料，與學(xué)生共享、交流，從而極大的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，擴(kuò)充其知識面。

3以多種教學(xué)法激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動性

在教學(xué)中，教師必須注重學(xué)生學(xué)習(xí)主動性的培養(yǎng)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，切實樹立“以學(xué)生為本”的觀念，增強(qiáng)學(xué)生的課堂參與主動性，積極發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，形成以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的教學(xué)模式。而選擇正確的教學(xué)方法對完成教學(xué)任務(wù)、實現(xiàn)教學(xué)目的起著十分重要的作用。我國現(xiàn)階段的教育模式中，藥學(xué)與醫(yī)學(xué)教育相對分離，醫(yī)學(xué)生不懂得怎樣合理用藥，藥學(xué)生不懂得為什么用藥。為了調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，克服傳統(tǒng)教學(xué)法注重理論灌輸、忽視實際能力培養(yǎng)的弊端，使醫(yī)學(xué)生學(xué)會將學(xué)到的理論知識用于解決實際問題，臨床藥理學(xué)的教學(xué)中應(yīng)以臨床疾病的合理用藥為中心，嘗試使用新的教學(xué)模式，以提高教學(xué)效果。

目前，在國內(nèi)、外醫(yī)學(xué)教學(xué)中，“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)法是培養(yǎng)創(chuàng)新型人才較好的教學(xué)模式之一。它強(qiáng)調(diào)以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體將學(xué)生設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的實際情景中，通過自學(xué)、小組討論等形式，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力的目的[3]。

PBL教學(xué)法就其實施過程而言，包括“問題設(shè)計—自學(xué)—小組討論—集體討論—總結(jié)”等階段。其中，問題設(shè)計和總結(jié)階段的主體都是教師，教師應(yīng)盡可能根據(jù)教學(xué)大綱重點要求，將臨床實用意義大的歷年教師教學(xué)、學(xué)生學(xué)習(xí)中的難點作為問題的切入點，提前將設(shè)計好的問題告知學(xué)生，并在學(xué)生討論總結(jié)完后做適宜的總結(jié)和補(bǔ)充。這樣的教學(xué)方法可極大的提高學(xué)生的主動學(xué)習(xí)積極性，而且可使學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容形成更深刻的記憶。落實到具體實施上，在課堂上還可結(jié)合開展案例教學(xué)和臨床用藥處方分析，這樣可使抽象的理論知識變得更直觀，豐富學(xué)生的感性認(rèn)識，讓學(xué)生經(jīng)歷從形象到表象、由表象到認(rèn)識，逐步由感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識的過程，提高學(xué)生分析、判斷、綜合運(yùn)用能力。例如，在講解抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用時，可以在課前給學(xué)生提出幾個針對臨床實際病例的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用方案，讓學(xué)生在課余時間通過查閱資料對抗菌藥物的相關(guān)知識進(jìn)行自學(xué)；然后在課堂上集中討論各方案的合理性，并逐一作出自己的判斷；最后教師可以對其分析判斷做出總結(jié)，并介紹臨床上針對此類感染病例常用的用藥方案。這樣可極大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，同時也可鍛煉其綜合分析判斷的能力，使其更能適應(yīng)臨床合理用藥的需要。

4學(xué)生學(xué)習(xí)效果的考察與追蹤

隨著以素質(zhì)教育為中心，以培養(yǎng)創(chuàng)新性人才為宗旨的高等教育改革的深入，考試制度的改革逐漸受到教育界人士的關(guān)注?？己丝蔀榻處熖峁┑谝皇纸虒W(xué)信息，教師可利用考核提供的信息，調(diào)整和完善教學(xué)工作方法；考核也可督促學(xué)生復(fù)習(xí)和鞏固所學(xué)的知識，其內(nèi)容和形式直接引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)方向和積極性。如何在考核中體現(xiàn)臨床藥理學(xué)“緊密聯(lián)系臨床”這一特色，是提高學(xué)生臨床用藥水平的關(guān)鍵手段之一。在考試題型方面，應(yīng)降低客觀題的比重，增加主觀題的分量。例如，適當(dāng)加入臨床案例分析題，考核學(xué)生合理選藥的能力；也可以讓學(xué)生進(jìn)行處方分析，指出合理或不合理用藥的依據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決問題的能力。而對傳統(tǒng)的名詞解釋、填空、選擇、簡答等題型則適當(dāng)?shù)膲嚎s分量。通過學(xué)生的反饋意見，初步確定主觀題和客觀題的分?jǐn)?shù)權(quán)重為40∶60。在考試內(nèi)容方面，絕大多數(shù)學(xué)生希望考試能夠有層次、有重點地進(jìn)行，反對“全、偏、繁”，因此筆者按照教研室集體擬定的教學(xué)大綱，根據(jù)各知識點“了解、熟悉、掌握”不同層次的要求，以臨床常見疾病合理用藥為中心，對學(xué)生進(jìn)行有重點、有層次的考察。

另外，在成績的構(gòu)成方面，學(xué)生對一次考試定勝負(fù)的傳統(tǒng)考核模式普遍持否定態(tài)度，而且出于素質(zhì)培養(yǎng)的需要，可以通過作業(yè)、實踐、小論文、隨堂討論測試和期末考試相結(jié)合的方式來綜合評價學(xué)生學(xué)習(xí)成績，降低期末考試在總成績中的比重，充分利用平時考核，提高教學(xué)效果。經(jīng)過調(diào)查和討論，初步確定采用“平時成績考核+隨堂討論測試+封閉式筆試”的模式，分?jǐn)?shù)權(quán)重擬定為20∶20∶60。由于臨床藥理學(xué)的開設(shè)一般是在本科生上臨床之前的1個學(xué)期，所以在學(xué)生學(xué)習(xí)完本課程上臨床后，還可以抽取部分學(xué)生追蹤調(diào)查其臨床實踐應(yīng)對能力，以及所學(xué)內(nèi)容的臨床適用性，及時反饋教學(xué)成果，為教學(xué)內(nèi)容及模式的調(diào)整提供參考，更好的促進(jìn)教學(xué)效