危重癥患者用藥的檢測與護(hù)理

危重癥患者用藥的檢測與護(hù)理第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五藥物發(fā)揮治療作用四個(gè)階段：1、藥劑學(xué)及生物藥劑學(xué)過程2、藥代動力學(xué)過程3、藥效動力學(xué)過程4、治療學(xué)過程危重病人影響藥物發(fā)揮作用的因素更為突出，需要特別注意對整個(gè)用藥過程的監(jiān)測與護(hù)理，保證用藥的安全有效。第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五藥物代謝過程第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五影響藥物發(fā)揮治療作用的因素一、藥物劑型及給藥途徑的影響二、時(shí)間因素三、生理因素四、遺傳因素五、病理因素六、合并用藥第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五影響藥物發(fā)揮治療作用的因素InfluentialFactorsonPharmacotherapeuticalEffects一、藥物劑型及給藥途徑的影響1、藥物劑型：如片劑、針劑、糊劑2、不同的給藥途徑而產(chǎn)生不同的臨床作用如：

硫酸鎂的口服或注射3、給藥部位或給藥途徑不同，直接影響藥物吸收入血，從而影響藥物作用強(qiáng)度、起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等吸收速度由快到慢：靜脈>吸入>肌肉>皮下>

直腸粘膜>口服>皮膚第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五影響藥物發(fā)揮治療作用的因素二、時(shí)間因素1、給藥間隔影響藥效最小有效濃度（MEC)與最小中毒濃度(MTC)確定劑量間隔時(shí)間，根據(jù)藥代動力學(xué)2、飲食時(shí)間對藥效的影響飲食與服藥先后同時(shí)服用食物與藥物發(fā)生相互作用第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五三、生理因素特殊人群：1、小兒2、孕婦激素改變血容量增加肝臟酶系統(tǒng)變化哺乳時(shí)藥物排泄增加3、老人衰老影響藥物的分布機(jī)體對藥物敏感性改變影響藥物發(fā)揮治療作用的因素第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五四、遺傳因素基因或特殊蛋白的分布導(dǎo)致個(gè)體差異五、病理因素藥物代謝主要在肝臟，排泄主要在腎臟肝腎功能不全是用藥影響藥物發(fā)揮治療作用的因素第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五六、合并用藥1、體外藥物的相互作用藥物配伍禁忌2、體內(nèi)藥物之間的相互作用影響藥物發(fā)揮治療作用的因素第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction,ADR)是指在預(yù)防、診斷、治療疾病，或調(diào)節(jié)生理功能過程中，給予正常用法、用量的藥品時(shí)所出現(xiàn)的任何有害的、與治療目的無關(guān)的反應(yīng)第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五藥物不良反應(yīng)分類副作用毒性反應(yīng)后遺效應(yīng)特異反應(yīng)二重感染藥物依賴致畸作用致癌作用致突變作用變態(tài)反應(yīng)第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五藥物不良反應(yīng)監(jiān)測1989年11月衛(wèi)生部成立國家級藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心1999年11月25日頒布了<<藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法>>標(biāo)志我國開始實(shí)行藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度2001年新修訂<<藥品管理法>>明確規(guī)定藥品生產(chǎn)、經(jīng)營及使用單位都有進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的法律義務(wù).第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五藥物不良反應(yīng)監(jiān)測范圍在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中做到“可疑就報(bào)”老藥品重點(diǎn)報(bào)告嚴(yán)重的、罕見的、前所未有的不良反應(yīng)，新藥要求報(bào)告任何不良反應(yīng)第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五報(bào)告內(nèi)容病人的一般情況引起不良反應(yīng)的藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)臨床檢查、處理與結(jié)果因果關(guān)系分析判斷第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五治療藥物監(jiān)測與個(gè)體化給藥治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring,TDM)是以合理用藥為核心，采用現(xiàn)代藥物分析技術(shù)手段，運(yùn)用藥動學(xué)和藥效學(xué)的基本理論，對給藥方案進(jìn)行設(shè)計(jì)和評價(jià)，進(jìn)而達(dá)到臨床藥物治療個(gè)體化、科學(xué)化的目的治療藥物監(jiān)測原理：以藥物體液濃度（血藥濃度）為橋梁建立起藥物治療的量~效關(guān)系第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五TDM適用范圍1、治療指數(shù)低，安全范圍窄，不良反應(yīng)強(qiáng)的藥物2、個(gè)體間血藥濃度差異較大的藥物3、具有非線性藥代動力學(xué)特性的藥物4、患有肝、腎心、胃腸道疾病等5、需要長期使用的藥物6、合并用藥時(shí)7、懷疑患者藥物中毒第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五藥物治療濃度范圍的確定治療濃度范圍：最低有效濃度作為治療濃度的下限，最小中毒濃度（或最大有效濃度）作為治療濃度的上線，這個(gè)治療范圍又稱治療窗第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五治療藥物監(jiān)測程序五個(gè)步驟：申請取樣測定數(shù)據(jù)分析結(jié)果解釋第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五個(gè)體用藥方案設(shè)計(jì)臨床用藥基本要求是安全、有效依據(jù)藥代動力學(xué)參數(shù)估算和有效血藥濃度范圍，并根據(jù)患者個(gè)體的藥代動力學(xué)差異，年齡、性別、體重、病情、遺傳、過敏性和耐藥性適當(dāng)調(diào)整達(dá)到給藥方案個(gè)體化第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五個(gè)體化給藥步驟明確診斷正確選擇藥物給藥制定初步給藥方案（藥物、劑量、給藥間隔）觀察臨床療效調(diào)整給藥方案監(jiān)測血藥濃度（可反復(fù)進(jìn)行）第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五危重癥患者用藥特點(diǎn)1、以靜脈為主，多途徑給藥2、用藥常需個(gè)體化3、使用藥物品種多，發(fā)生藥物相互作用機(jī)會大4、病情嚴(yán)重，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的機(jī)會多5、用藥反應(yīng)監(jiān)測難第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五危重癥患者用藥監(jiān)測難1、患者昏迷或神志不清,不能主訴2、病理因素或合并用藥導(dǎo)致對反應(yīng)觀察不易抓住重點(diǎn)3、由于搶救或治療工作量大沒有足夠時(shí)間精力觀察第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五危重癥患者合理用藥原則1、正確判斷患者的危重程度，抓住主要矛盾和

需要解決的首要問題2、嚴(yán)密觀察用藥后的各種反應(yīng)3、按照個(gè)體化的原則制定適合的給藥方案4、綜合分析所用藥物，避免藥物間不良相互作用5、預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的藥物不良反應(yīng)6、在保證救治質(zhì)量前提下，注意用藥成本的控制，

盡量做到藥物治療的經(jīng)濟(jì)性第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五危重癥患者用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)給藥前監(jiān)護(hù)要點(diǎn)給藥時(shí)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)給藥后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五給藥前監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1、認(rèn)真閱讀病例和醫(yī)囑，明確用藥目的2、判斷醫(yī)囑給藥是否有矛盾或不良相互作用3、同時(shí)給的藥物是否有配伍禁忌4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度5、引起變態(tài)反應(yīng)的藥物，必須進(jìn)行皮內(nèi)敏感試驗(yàn)第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五給藥時(shí)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1、胸、腹腔內(nèi)或鞘內(nèi)注射給藥時(shí)評估患者精神及

體力狀況2、嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間3、靜脈給藥時(shí)有計(jì)劃使用穿刺部位4、注射過程中，密切觀察患者情況5、患者自行給藥時(shí)應(yīng)指導(dǎo)和監(jiān)督，確信正確已經(jīng)

用藥后方能離開6、調(diào)整用藥規(guī)格、劑型，確保給藥劑量準(zhǔn)確7、靜脈給藥，控制好給藥速度第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五給藥后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1、臨床療效的監(jiān)測：臨床指標(biāo)血藥濃度2、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：如大小便的改變第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五危重癥患者常用藥物及監(jiān)測要點(diǎn)一、抗感染藥物1、嚴(yán)格掌握抗菌藥的使用指征2、合理選用抗菌藥物3、嚴(yán)格聯(lián)合使用抗菌藥的指征4、抗菌藥使用療程5、嚴(yán)格預(yù)防性使用抗菌藥物的指征6、注意特殊情況下的劑量調(diào)整第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五抗感染藥護(hù)理注意事項(xiàng)按要求做藥物過敏試驗(yàn)靜脈用藥溶媒的選擇防止和及時(shí)發(fā)現(xiàn)二重感染注意其他不良反應(yīng)注意藥物引起的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果異常第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五止血治療用藥1、一般止血藥：適用于因凝血功能障礙引起的出血如：抗纖維蛋白溶解藥、魚精蛋白、止血敏2、垂體后葉素：直接收縮外周血管。皮膚、骨骼

肌、腸和脂肪組織的血管收縮強(qiáng)于冠脈和腎臟使中樞血管擴(kuò)張主要用于：肺咯血、消化道出血、產(chǎn)后出血3、普魯卡因：用于垂體后葉素禁忌者4、血管擴(kuò)張藥

酚妥拉明α-腎上腺素能受體阻滯劑，用于頑固性高血藥以及休克患者使用大量縮血管藥后，改善外周微循環(huán)。5、腎上腺皮質(zhì)激素6、巴曲酶7、縮宮素第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五洋地黃類藥物不良反應(yīng)：心臟性的、非心臟性的心臟的反應(yīng)：異位心律失常、室性快速性心律失常、陣發(fā)性室上性心動過速及傳導(dǎo)阻滯非心臟性反應(yīng)：胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)視覺變化第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五地高辛應(yīng)用監(jiān)護(hù)口服后1~2小時(shí)達(dá)最高血藥濃度維持5小時(shí)后下降，平均半衰期為36h監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1、注意觀察患者心律及視覺變化2、了解藥物的相互作用，如影響吸收、分布、

代謝、排泄的藥物3、中毒后的處理：立即停藥，糾正低鉀及酸堿平衡，對癥治療第三十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五呼吸興奮劑主要有：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖注意事項(xiàng)：使用前痰液引流、支氣管擴(kuò)張藥使用，呼吸道保持通暢，密切觀察不良反應(yīng)，若出現(xiàn)減慢滴速呼吸興奮劑分：中樞性興奮劑和周圍性興奮劑第三十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五抗凝藥物主要有：肝素、低分子肝素、華法林等監(jiān)護(hù)重點(diǎn)：用藥后的監(jiān)護(hù)，凝血酶原時(shí)間、凝血時(shí)間監(jiān)測，皮膚粘膜、消化道有無出血第三十四頁，共三十五頁，編輯