卵泡監(jiān)測和促排卵

卵泡監(jiān)測和促排卵第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五

卵泡發(fā)育的基本過程

卵細胞的發(fā)生、分化、生長和凋亡卵泡的發(fā)育周期卵泡發(fā)育和促性腺激素的依賴關系卵泡發(fā)育的調控機制優(yōu)勢卵泡的選擇促性腺激素閾值和卵泡的募集第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五黃體期的過渡階段FSH的卵泡募集窗Day1第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五不孕的發(fā)生率隨年齡增長而明顯上升年齡

不孕（%）

20-247.0

25-298.930-3414.635-3928.740-4433.0>45~87第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五流產的發(fā)生率隨年齡增長而明顯上升

年齡組自然流產率

<3510%35-3918%40-4534%>4575%第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五排卵的監(jiān)測基礎體溫測定

1）排卵的回顧性參考；

2）是黃體功能不足的診斷參考；

3）是配合其它排卵功能檢查的重要參考。宮頸粘液

1）可溶性蛋白、酶、纖溶成分及免疫物質和細胞因子的測定；

2）排卵前后黏液性狀的自我預測。

第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五排卵的監(jiān)測子宮內膜活檢

1）是黃體功能不足的診斷重要依據；

2）分泌相延期2天以上有診斷意義。B超監(jiān)測

1）卵泡的生長發(fā)育，和排卵的發(fā)生；

2）子宮內膜的發(fā)育；

3）彩色多普勒對卵巢、卵泡和子宮血流動力學的監(jiān)測。第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五激素的測定

FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，

Ins，FBS等；檢查的時間；重復檢查的重要性；各項檢查值的意義分析；排卵的監(jiān)測第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五激素的測定時相

Day3

FSH，LH，E2，T，PRL，

DHEA-S（或17-OHP）

Day13-14

E2，LH

Day22

P

第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五激素的測定

各項檢查值的意義分析

FSH（周期第3天）

FSH<10u/L，說明卵巢的反應尚佳；

FSH>20u/L,提示卵巢功能衰退；

FSH介于10-20u/L，隨數值的增高而卵巢的反應越低。

FSH反復>18u/L,則促排卵成功的希望很小。排卵的監(jiān)測第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五激素的測定

各項檢查值的意義分析

LH預測排卵的發(fā)生；發(fā)現早熟的隱匿性的LH峰；診斷多囊卵巢綜合征；周期第三天

排卵的監(jiān)測第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五激素的測定

各項檢查值的意義分析

E2day3>80pg/ml

是監(jiān)測卵泡發(fā)育的重要指標

1）血清E2<1835pmol/ml(500pg/ml),則說明患者卵巢反應不足；2）血清E2>11010pmol/ml(3000pg/ml)時，提示OHSS；

排卵的監(jiān)測第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五激素的測定

各項檢查值的意義分析

P

周期第22-25天，即排卵后的7-8天：目前最準確可靠的判斷排卵和黃體功能的證據。>15ng/ml,預示有排卵且黃體功能正常；10-15ng/ml的水平不能確定意義，需要重復測定；3-10ng/ml高度提示黃體功能不健；<3ng/ml可以明確未排卵。排卵的監(jiān)測第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五激素的測定

各項檢查值的意義分析

T0.7-2.8nmol/L

過高的雄激素是慢性不排卵重要指標；選擇性卵巢靜脈取血鑒別卵巢來源性T；

DHEA-S<8.2umol/L特異性地鑒別腎上腺來源的雄激素；排卵的監(jiān)測第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五激素的測定

各項檢查值的意義分析

RPL5-25ng/ml>35ng/ml

高泌乳素血癥>50ng/ml20%

垂體微腺瘤>100ng/ml50%

子宮內膜異位癥>200ng/ml>95%

多囊卵巢綜合征排卵的監(jiān)測第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五垂體性閉經———高泌乳素血征高泌乳素血征垂體微腺瘤（直徑<10mm)垂體巨大腺瘤(直徑>=10mm)

閉經、月經紊亂、不孕

大分子高泌乳素血征高泌乳素血征垂體微腺瘤（直徑<10mm)垂體巨大腺瘤(直徑>=10mm第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五PRL

大分子PRL血征復查PRL

排除繼發(fā)原因病理性PRL

糾正原發(fā)病補充甲狀腺激素避免某些藥物垂體MRI

正常垂體

微腺瘤

巨大腺瘤

無癥狀

有癥狀

隨訪PRL每年一次

治療

診斷程序第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五排卵的監(jiān)測腹腔鏡和宮腔鏡

觀察卵巢形態(tài)和排卵的標記。排卵的監(jiān)測第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五

克羅米芬50-100mg/day

+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

1234

56789101112131415

FSH基礎值FSH反應值基礎值+反應值≯26U/L克羅米芬激惹試驗CCCT基礎值+反應值≯26U/L第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的藥物克羅米芬

50mg/片

釋卵芬Serophene，(瑞士雪蘭諾公司),

克羅米芬（國產）促性腺激素

FSH

卵泡刺激素75單位/支肌注;

麗申寶

(麗珠公司);rFSH

基因重組FSH皮下

Gonal-F

果納芬(瑞士雪蘭諾公司)，

Puregon普麗康(荷蘭歐加農公司).

第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的藥物HMG

人絕經后促性腺激素

75單位/支肌注。含

FSH75單位和LH75單位。尿促性腺激素（麗珠集團）

HCG

人絨毛膜促性腺激素

500單位/支，2000單位/支，5000單位/支。

500單位肌注（國產）

2000單位/支，5000單位/支肌注

Profasi(瑞士雪蘭諾公司)，

Penigon(荷蘭歐加農公司)

第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的藥物促性腺激素釋放激素

GnRH(LHRH)戈那瑞林25μg/支，100μg/支（麗珠集團）促性腺激素釋放激素激動劑GnRH-a短效阿拉瑞林150μg/支皮下達必佳0.1mg/支皮下

長效諾雷德3.6mg/支皮下

達必佳3.75mg/支肌注

達非林3.75mg/支肌注促性腺激素釋放激素拮抗劑

antagonists思則凱

0.25mg

第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五GnRH-aLHRH第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五GnRH-a使用的時間---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+212223242526272829301234567---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+1234567891011121314151617GnRH-aGnRH-a第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五拮抗劑和激動劑的不同原理第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五OChCG123456788910111213FSHGnRHant0.25mgprogesteroneLeadingfolliclesize14mm5Days程序化的靈活的拮抗劑方案第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的藥物其它或參與促排卵的藥物雌激素

倍美力0.625mg/片戊酸雌二醇1mg/片溴隱停

2.5mg/片甲狀腺素

40mg/片孕激素

黃體酮20mg，各種陰道劑型避孕藥

短效避孕片第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五垂體MRI正常垂體，有癥狀微腺瘤，有癥狀巨大腺瘤多巴胺受體激動劑其它垂體激素PRL正常6m后PRL6m后PRL孤立性PRL空蝶鞍無癥狀有癥狀多巴胺受體激動劑垂體手術定期測定PRL垂體手術PRL正常6m后PRL6m后PRL無癥狀有癥狀定期測定PRL垂體手術高催乳素血征治療程序第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+-FSH和LHE212345678天升調節(jié)降調節(jié)GnRH-a的持續(xù)刺激第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的指征一部分排卵障礙的患者：病因的診斷和找出排卵障礙的環(huán)節(jié)是進行促排卵前的必要步驟。并非所有的排卵障礙都能行促排卵治療，有的則需經過治療后才能促排卵。輔助生育技術的使用：根據不同的助孕方法、年齡、內分泌狀態(tài)選擇不同的促排卵方案。

強調促排卵方案的個體化第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五人工授精促排卵指征排卵障礙性不孕不明原因不孕自然周期失敗第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵方案人工授精的促排卵方案克羅米芬+E2+HCG

|克羅米芬|HCGIUIB超黃體酮

|

雌激素|

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324

第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵方案克羅米芬+HMG+HCG

|克羅米芬|HCGIUIB超黃體酮

HMG↓↓↓↓↓+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324FSH或HMG+HCGFSH或HMGHCGIUIB超黃體酮

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五HCG的扳機時間一般促排卵方案中HCG的使用主要依靠以下標準：B超監(jiān)測卵泡直徑：最大卵泡直徑>18mm，最佳直徑為20-24mm。雌激素水平：血清E2水平在734-1835pmol/ml，平均每個卵泡最佳濃度為1103-1639pmol/ml（300-450pg/ml）。宮頸粘液：Insler'評分≥8分，最佳為10分。尿LH：排卵前每天2次測尿LH，如測到內源性LH陽性時，卵泡直徑尚不足16mm，此為隱匿性早熟的LH峰，此周期放棄；若尿LH陽性時，卵泡直徑、E2值、宮頸粘液均已達標，則立即給HCG5000單位肌注。第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五尿LH試紙測定第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵方案試管嬰兒周期促排卵的常用方案----GnRH-a+FSH和/或HMG+HCG長方案

|GnRH-a|HCG取卵胚胎移植

|

促性腺激素|

+--+--++--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-21221234567891011121314151617181920

|GnRH-a

|HCG取卵胚胎移植

|

促性腺激素

|

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+1234567891011121314151617272829303132第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+-內原性FSH和LH外源性FSH和LH2112345678910周期天數GnRH-a第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵方案短方案（flareup）

|GnRH-a|HCG取卵胚胎移植

|

促性腺激素|

+--+--++--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-21221234567891011121314151617181920超短方案

|GnRH-a|HCG取卵胚胎移植

|

促性腺激素|

+--+--++--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-21221234567891011121314151617181920第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+-內原性FSH和LH外源性FSH和LH周期天數12345678910GnRH-a第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五ABCA生發(fā)泡期（GV）B生發(fā)泡破裂（GVBD）M-IC成熟分裂期M-II第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五受精后第16小時受精后第40小時受精后第3天受精后第4天受精后第5天第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的并發(fā)癥

多胎妊娠發(fā)生率服用克羅米芬6-8%

促性腺激素15-53%根據人類生殖和胚胎學組織（HFEA）報道

27.4%第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的并發(fā)癥

多胎妊娠圍產兒并發(fā)癥早產和低體重平均孕周雙胎37

三胎33.5

四胎31.5第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的并發(fā)癥

多胎妊娠罹病率與死亡率大腦性麻痹是單胎的雙胎3-7倍三胎>10倍圍產兒死亡率雙胎5倍三胎8倍新生兒死亡率多胎7倍第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的并發(fā)癥多胎妊娠

支出費用產科護理新生兒護理雙胎2.1倍13倍三胎4.5倍41倍四胎7倍77倍產科并發(fā)癥妊高征貧血羊水過多產后出血第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的并發(fā)癥第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的并發(fā)癥卵巢過度刺激綜合征（OHSS）OHSS的易患因素年輕且瘦小多囊卵巢綜合征患者（PCOS）卵泡個數>15個，血清E2水平>5500pmol/mlB超卵巢圖象呈“項鏈”征

HCG刺激劑量較大，時間較長，妊娠第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第五十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促排卵的并發(fā)癥

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）

輕度OHSSⅠ級腹脹與不適

Ⅱ級Ⅰ級+惡心、嘔吐和/或腹水，卵巢增大至5-12cm

中度OHSS

Ⅲ級輕度OHSS征象+B超顯示腹水

重度OHSSⅣ級中度OHSS征象+B超顯示腹水和/或胸水，呼吸困難

Ⅴ級所有以上征象+血容量改變，因血液濃縮引起的血液粘稠度增加，凝血功能異常，腎灌注不足，腎衰第六十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五卵巢過度刺激綜合征的胚胎移植標準血清E2≥11010pmol/ml（3000pg/ml）、卵泡數≥20是卵巢過度刺激閾值指標