原發(fā)性支氣管肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌第一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五2學(xué)時(shí)【掌握】1.肺癌的臨床特征2.診斷方法------重點(diǎn)3.肺癌的病理和分類(解剖學(xué)部位、組織病理)?！臼煜ぁ?．肺癌的臨床分期。-----難點(diǎn)2．影像學(xué)及其他檢查（中央型、周圍型、肺泡細(xì)胞癌)3.鑒別診斷4.治療【了解】肺癌的概念、流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、預(yù)后。第二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五定義原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌(lungcancer)，是起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤第三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)為最常見的惡性腫瘤之一，半個(gè)世紀(jì)來發(fā)病率、死亡率都明顯增高2008年，肺癌居癌癥發(fā)病率、死因率第一位（WHO）盡管目前肺癌的早期診斷和綜合治療有了較大進(jìn)展，但其5年生存率仍低于15％大幅度提高生存率：早期診斷、規(guī)范治療。第四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五過去30年來，死亡率增加了464.8％英國著名腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言：如不控?zé)?、空氣污染?005年我國年發(fā)病率將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。城市高于農(nóng)村，大城市高于中、小城市死亡率70年代90年代7.17/10萬人15.9/10萬人第五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[病因與發(fā)病機(jī)制]1、吸煙:最常發(fā)生于吸煙者的惡性腫瘤的組織病理類型？是公認(rèn)的肺癌危險(xiǎn)因素。（苯并芘、尼古丁、亞硝胺、釙）吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高9-10倍，（被動(dòng)吸煙者危險(xiǎn)性增加2倍）吸煙量大、年限長(zhǎng)、吸煙年齡早，發(fā)病率越高戒煙2-15年后，發(fā)病率相當(dāng)于終生不吸煙者。第六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[病因與發(fā)病機(jī)制]2、職業(yè)致癌因子

石棉肺癌、胸膜（腹膜）間皮瘤↑危險(xiǎn)性3-30倍。石棉工人肺癌發(fā)生率高8倍（吸煙者）、92倍（非吸煙者），潛伏期≥20年云南錫礦（含氡）的井下工比地面職工高23-98倍第七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[病因與發(fā)病機(jī)制]3、空氣污染室內(nèi)小環(huán)境：烹調(diào)女性腺癌有關(guān)室外大環(huán)境：PM2.5含苯并芘＞20支/日紙煙。4、電離輻射

自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線第八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[病因與發(fā)病機(jī)制]5、飲食與營養(yǎng)攝入維生素A（抗氧化劑，抑制苯并芘等的致癌作用）及其衍生物-胡蘿卜素少，患肺癌的危險(xiǎn)性增高。綠色、黃色蔬菜和水果。6、其他

有結(jié)核者患肺癌的危險(xiǎn)性是正常人群10倍

遺傳因素原癌基因--myc、ras、c-jun等活化，抑癌基因--P53、Rb、CDKN2、FHIT失活.

第九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[病理和分類]重點(diǎn)一、按解剖學(xué)部位分類（重點(diǎn)）中央型肺癌生長(zhǎng)在段以上的支氣管，位于肺門附近，占3/4，以鱗癌、小細(xì)胞癌（SCLC)多見周圍型肺癌生長(zhǎng)在段支氣管以下，位于肺周邊，占1/4，以腺癌多見掌握周圍型肺癌中央型肺癌第十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五中央型肺癌：最適合宜的檢查方法？第十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五周圍型肺癌：最常見的組織類型？腺癌第十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[病理和分類]重點(diǎn)二、按組織學(xué)分類（一）非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancerNSCLC)1.鱗狀上皮細(xì)胞癌2.腺癌

3.大細(xì)胞癌4.其他腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等（二）小細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancerSCLC)掌握第十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五1.鱗狀上皮細(xì)胞癌:細(xì)胞角化、角化珠、細(xì)胞間橋.電鏡下：胞質(zhì)內(nèi)角蛋白中間絲，細(xì)胞間：橋粒及纖維束掌握角化珠癌巢第十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五鱗癌：中央型，管腔內(nèi)生長(zhǎng)，息肉狀，阻塞性肺炎、肺不張、癌性空洞第十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五掌握2.腺癌

腺管樣、乳頭樣，圓形、橢圓形，胞質(zhì)豐富、核大有核仁

第十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五.腺癌：周圍型、彌漫性、管外生長(zhǎng)、可在原位穩(wěn)定很長(zhǎng)時(shí)間、早期已轉(zhuǎn)移掌握第十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五.掌握3.大細(xì)胞癌多角形，不規(guī)則形，細(xì)胞大，核大，胞質(zhì)中等.手術(shù)切除機(jī)會(huì)大，肺門或肺邊。第十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五.（.掌握（二）小細(xì)胞肺癌細(xì)胞小，圓形、卵圓形，核深染，核仁不明顯，類似淋巴細(xì)胞.0第十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五SCLC:中央型，診斷時(shí)多肺外轉(zhuǎn)移起源于神經(jīng)外胚層的K細(xì)胞或嗜銀細(xì)胞，位于支氣管上皮細(xì)胞及腺體細(xì)胞之間，寶塔形，早期淋巴及血行轉(zhuǎn)移，分泌肽類物質(zhì)，引起類癌綜合癥第二十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[臨床分期]肺癌TNM分期T：原發(fā)腫瘤N：區(qū)域淋巴結(jié)M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移熟悉第二十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五T分期分期直徑胸膜支氣管肺不張/肺炎隆突肺內(nèi)結(jié)節(jié)其他TX痰支氣管癌細(xì)胞T0Tis原位癌T1a＜2cm內(nèi)支氣管/氣管壁未累及肺葉T1b＞2cm≤3cmT2a3-5cm臟層主支氣管肺葉≥2cmT2b5-7cmT3＞7cm壁層全肺＜2cm同一肺葉心包.隔肌.膈胸膜/NT4心臟、大血管、氣管、食管、椎體、喉返神經(jīng)、隆突、同側(cè)其他肺葉熟悉第二十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五N分期N定義N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍和（或）肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)（包括直接累及）N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱膈和（或）隆突下淋巴結(jié)N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)熟悉第二十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五M分期定義亞組M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a對(duì)側(cè)肺葉內(nèi)結(jié)節(jié).

伴有胸膜不連續(xù)結(jié)節(jié)或惡性胸腔積液/心包積液M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移熟悉第二十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五TNM分期得到一個(gè)總分期T/N亞組N0N1N2N3T1T1aⅠaⅡaⅢaⅢbT1bⅠaⅡaⅢaⅢbT2T2aⅠbⅡaⅢaⅢbT2bⅡaⅡbⅢaⅢbT3T3＞7ⅡbⅢaⅢaⅢbT4ⅢaⅢaⅢbⅢbM1T1-4ⅣⅣⅣⅣ熟悉第二十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[臨床表現(xiàn)]1.原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征咳嗽

最常見，早期癥狀，抗炎無效早期—刺激性—頑固性、陣發(fā)性腫瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持續(xù)高音調(diào)，帶金屬音

咯血

占50-60%，持續(xù)性或間斷性痰中帶血，大咯血少以中央型多見掌握第二十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[臨床表現(xiàn)]喘鳴

氣短

腫瘤支氣管狹窄喘鳴

部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失體重下降

消瘦或惡病質(zhì)發(fā)熱

可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺炎等掌握第二十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五第二十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五2.肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征胸痛

直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起鈍痛、隱痛或錐痛胸水10%，腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或淋巴回流。腺癌最容易發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移聲音嘶啞

喉返神經(jīng)受壓迫或侵犯時(shí)（左側(cè)）[臨床表現(xiàn)]掌握第二十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五.上腔靜脈阻塞綜合征頭面部、頸部和上肢水腫及胸前部淤血和靜脈曲張

第三十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[臨床表現(xiàn)]Horner綜合征

位于肺尖部的肺癌，稱為肺上溝癌。壓迫頸交感神經(jīng)后，可引起：病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗掌握第三十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[臨床表現(xiàn)]3、胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征腦——顱高壓頭痛、嘔吐、腦疝骨——疼痛及壓痛肝——肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食淋巴結(jié)——鎖骨上淋巴結(jié)腫大（最常見的部位）掌握第三十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[臨床表現(xiàn)]4、癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合癥肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指：生長(zhǎng)快、指端疼痛、甲床周圍圍繞紅暈肥大性骨關(guān)節(jié)?。洪L(zhǎng)骨端痛、骨膜增生、關(guān)節(jié)腫脹掌握第三十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[臨床表現(xiàn)]男性乳房發(fā)育：促性腺激素分泌，多見大細(xì)胞癌Cushing綜合癥：分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物掌握第三十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[臨床表現(xiàn)]抗利尿激素分泌：頑固性稀釋性低鈉血癥神經(jīng)肌肉綜合征：小腦皮質(zhì)變性、重癥肌無力高鈣血癥：骨轉(zhuǎn)移、分泌甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白，多見鱗癌類癌綜合征：皮膚潮紅、水腫、腹瀉、心動(dòng)過速、喘息其他：黑色棘皮癥掌握第三十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]

1、影像學(xué)檢查1中央型肺癌（1）肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，分葉（2）單側(cè)性肺門腫塊（3）肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象（4）間接征象；肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫熟悉常用胸片、胸CT。磁共振少用第三十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五.熟悉阻塞性肺不張阻塞性肺炎第三十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五熟悉第三十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五熟悉局限性肺氣腫第三十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]

2周圍型肺癌

早期：局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡中晚期：腫塊增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣清楚呈分葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細(xì)毛刺或長(zhǎng)短不等的毛刺熟悉第四十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五熟悉胸膜凹陷征第四十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五毛刺征分葉狀熟悉第四十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五肺上溝瘤熟悉第四十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五癌性空洞:厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平熟悉第四十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]

3細(xì)支氣管肺泡癌結(jié)節(jié)型：與周圍型肺癌相似彌漫型：兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀病灶，邊緣清楚，密度較高熟悉第四十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五肺泡癌（彌漫型）熟悉第四十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五肺泡癌（結(jié)節(jié)型）熟悉第四十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五肺癌胸膜轉(zhuǎn)移（胸腔積液-腺癌）熟悉第四十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五肺癌心包轉(zhuǎn)移（心包積液）熟悉第四十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五熟悉第五十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]

2、痰脫落細(xì)胞檢查簡(jiǎn)單有效的早期診斷方法非小細(xì)胞肺癌的陽性率可達(dá)70-80%深部咳出的新鮮痰連續(xù)送檢3-4次為宜熟悉第五十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五3、纖支鏡檢查

中央型最適合

熟悉活檢刷檢灌洗第五十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五熟悉第五十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]

4、其他針吸細(xì)胞學(xué)檢查

胸水癌細(xì)胞檢查：結(jié)核性與癌性胸腔積液的鑒別縱膈鏡、胸腔鏡等熟悉淺表淋巴結(jié)針吸經(jīng)皮針吸(CT/B超）經(jīng)支氣管鏡針吸第五十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]

腫瘤標(biāo)志物CEA:癌胚抗原（腺）NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（小細(xì)胞）Cyfra21-1：細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段（鱗）熟悉第五十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五肺癌的治療效果取決于其早期診斷，一般依靠詳細(xì)的病史詢問、體檢和有關(guān)輔助檢查，進(jìn)行綜合判斷，約80～90％可確診肺癌早期診斷包括兩方面重要因素

1、是患者有肺癌的防治知識(shí)，能及時(shí)檢查

2、是醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、誤診[診斷要點(diǎn)]

掌握第五十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[診斷要點(diǎn)]

特別>40歲，長(zhǎng)期重度吸煙（>400年支），有下列情況者，應(yīng)高度懷疑肺癌的存在，進(jìn)行有關(guān)排癌檢查：1、刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，無明顯誘因的，治療無效者2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者3、持續(xù)或反復(fù)痰中帶血＞2周無其他原因可解釋者4、反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段性肺炎掌握第五十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[診斷要點(diǎn)]

5、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，且抗感染治療效果不顯著者6、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）7、胸腔積液：持續(xù)痛疼，量大，血性8、X線片上有局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、尚有一些肺外表現(xiàn)，值得懷疑，需進(jìn)行必要的輔助檢查掌握第五十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[鑒別診斷]

1.肺TB:TB球與肺癌周圍型，肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中央型鑒別,粟粒性肺結(jié)核與細(xì)支氣管炎肺泡癌鑒別。

熟悉第五十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五2.肺膿腫：與癌性空洞鑒別。3.肺炎：主要與阻塞性肺炎相鑒別。4.結(jié)核性胸膜炎：與癌性胸水鑒別主要依靠胸水的組織病理學(xué)檢查。第六十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[治療要點(diǎn)]

1、非小細(xì)胞肺癌（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）局限性病變⑴手術(shù)：Ⅰ、Ⅱ期⑵根治性放療：III期、拒絕手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期⑶根治性綜合治療：對(duì)伴有Horner綜合征的肺上溝瘤可采用放療和手術(shù)聯(lián)合治療：IIIa期,N2期手術(shù)+術(shù)后放化療；新輔助化療+手術(shù)；新輔助放化療+手術(shù)熟悉第六十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[治療要點(diǎn)]

播散性病變⑴化療：ZPS評(píng)分≤2分，且主要器官能耐受。鉑+三代化療藥。⑵放療：阻塞性肺炎；上呼吸道或上腔靜脈阻塞綜合癥；顱腦、脊髓壓迫、臂叢受累。2-4W/1療程30-40Gy熟悉第六十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[治療要點(diǎn)]

⑶靶向治療：表皮生長(zhǎng)因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI)吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?；抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體（rhuMAb-VEGF)：貝伐單抗；微管相關(guān)類蛋白4/間變淋巴瘤激酶（EML4-ALK)融合基因抑制劑：克唑替尼。⑷轉(zhuǎn)移灶的治療：放療、激光、藥物。熟悉第六十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[治療要點(diǎn)]

2、小細(xì)胞肺癌⑴化療為主：EP方案⑵放療：顱腦轉(zhuǎn)移⑶綜合治療：局限期：EP方案、同步放療廣泛期：不提倡初始胸部放療。不推薦手術(shù)治療。熟悉第六十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[治療要點(diǎn)]3、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（BRM)干擾素，轉(zhuǎn)移因子、集落刺激因子、左旋咪唑4、中醫(yī)藥治療熟悉第六十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五[預(yù)后]取決于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一般認(rèn)為鱗癌預(yù)后較好，腺癌次之，小細(xì)胞未分化癌最差。

第六十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期五病例分析：男性，75歲。因咳嗽咳痰5月，痰中帶血伴胸痛2月余，于2002年7月6日入院。患者于5個(gè)月前不明原因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，但不發(fā)熱，未予重視。2月前受涼后咳嗽加劇，痰微黃，帶血絲，伴畏寒發(fā)熱，體溫未測(cè)，并出現(xiàn)左胸部持續(xù)性疼痛。去院就診，胸部X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺門塊