原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五Normalbone Osteoporosis骨質(zhì)疏松的定義(WHO1993)骨質(zhì)疏松是以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，并導(dǎo)致骨脆性增加，易致骨折的一種疾病第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五ClinicalConsequencesKyphosisLossofheightBulgingabdomenAcuteandchronicpainBreathingdifficulties,refluxandotherGIsymptomsDepressionREDUCEDQUALITYOFLIFE第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

DXA測(cè)定骨密度的特點(diǎn)

低幅射安全性（4小時(shí)飛行輻射劑量）準(zhǔn)確度高可以診斷和預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。低骨量是最重要的預(yù)測(cè)第一次骨折危險(xiǎn)因素的最佳定量指標(biāo)。精密性好可隨訪治療的效果第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五骨質(zhì)疏松癥的診斷脆性骨折：

椎體楔形變或壓縮骨折往往在自身軀干的重力作用下即可發(fā)生,不一定有明確的外傷暴力椎體外骨折一般有暴力誘因,但輕微損傷可誘發(fā)(指患者在自身高度水平跌倒所產(chǎn)生的輕微暴力)

骨密度測(cè)量：T值≤-2.5SD

2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新趨勢(shì)NORA（美國骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估學(xué)會(huì))研究：15萬絕經(jīng)后婦女（白種人）有高達(dá)82%的婦女發(fā)生骨折，而且T值均未達(dá)到骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。TheStudyofOsteoporosisFracture（研究骨質(zhì)疏松性骨折試驗(yàn)）：有42%髖部骨密度正常的絕經(jīng)后婦女發(fā)生髖部骨折。提出：如果僅以骨密度作為骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，將會(huì)使許多具有高危因素的絕經(jīng)后婦女處于危險(xiǎn)境地。因此，將骨密度與臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)因素綜合考慮來預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)是評(píng)估骨折高?；颊叩男纶厔?shì)。第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五發(fā)現(xiàn)高危險(xiǎn)病例的方案

目前的方法

臨床危險(xiǎn)因素

骨密度測(cè)定

確定治療閾值第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五160806040200140120100>1.0

0.90

-0.99

0.80

-0.89

0.70

-0.79

0.60

-0.69<0.60Bonemass(g/cm)Age(years)80+75-7970-7465-6960-6455-5950-5445-49<45Huietal.,JClinInvest,1988Fractureriskper1000person-years第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五絕經(jīng)前婦女骨轉(zhuǎn)換率占BMC的0－10％圍絕經(jīng)期骨轉(zhuǎn)換率增加?jì)D女年齡增加骨轉(zhuǎn)換率可增高至52％Garneroetal第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五骨密度和有無椎體骨折史

對(duì)骨折發(fā)生率的影響第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

已有骨質(zhì)疏松癥（T〈=-2.5)；已發(fā)生過脆性骨折；已有骨量減少（－2.5<T<-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者骨質(zhì)疏松藥物治療適應(yīng)癥

（中國）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松診治指南（2006）第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥防治方案臨床危險(xiǎn)因素BMD脆性骨折史治療方案目的+－－基礎(chǔ)措施預(yù)防骨質(zhì)疏松癥－-2.5<T≤-1－基礎(chǔ)措施預(yù)防骨質(zhì)疏松癥+-2.5<T≤-1－基礎(chǔ)+藥物預(yù)防第一次骨折－T≤-2.5－基礎(chǔ)+藥物預(yù)防第一次骨折－－+基礎(chǔ)+藥物預(yù)防再次骨折第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防預(yù)防最終目的：避免發(fā)生第一次骨折初級(jí)預(yù)防：未發(fā)生骨折但有骨松危險(xiǎn)因素，或骨量減少（－2.5<T=<-1）者-避免發(fā)生第一次骨折二級(jí)預(yù)防和治療：已有骨松（T=<-2.5）或已發(fā)生骨折-避免初次骨折和再次骨折第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

預(yù)防第一次骨折婦女有過一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險(xiǎn)增加11倍。1婦女有過一次或多次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險(xiǎn)增加5.1倍。2Meltonetal.OsteoporosInt1999:10;214-21Lindsayetal.JAMA2001:285;320-3第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五骨質(zhì)疏松

治療有效性的觀察指標(biāo)疼痛和生活質(zhì)量骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)骨密度最終目的預(yù)防骨折發(fā)生第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五治療藥物的選擇循證醫(yī)學(xué)原則用能獲得的最好證據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)病人的愿望第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

必須隨機(jī)雙盲，對(duì)照組用安慰劑或陽性藥試驗(yàn)以骨折(包括髖部骨折)為終點(diǎn)研究病例數(shù)足夠多，骨折的發(fā)生率才可靠。隨訪時(shí)間至少3年骨折下降率不低于40％才有價(jià)值RCT規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

Randomisedplacebo-controlledclinicaltrials(隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn))第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五1999-2006年，21個(gè)國家級(jí)骨質(zhì)疏松診療指南中的福善美1.具有循證醫(yī)學(xué)要求的一切證據(jù)2.在治療骨質(zhì)疏松都放在一線地位3.有最長期的臨床觀察(10)年第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五福善美的作用機(jī)制福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細(xì)胞的活性，從而減少骨量被吸收。當(dāng)平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時(shí)福善美治療使骨量獲得持續(xù)的凈增加，使骨量趡于恢復(fù)正常.第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五N=3658年齡

=55-80歲病人已有椎體骨折或股骨頸BMD較基線的

T值<–2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差1DataavailableonrequestfromProfessionalServices,Merck.SpecifyDA-FOS(50).臨床(有癥狀的)椎體骨折12182430366001234月%ofPatientswithFracture安慰劑(n=1817)福善美5/10mg(n=1841)減少59%§§§§§§P<0.030福善美最快減少脊柱骨折

（12個(gè)月）Blacket.al.J.Endo&Meta.2000第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五%骨折病人的百分比髖部骨折12182430366000.41.21.62.0月安慰劑(n=1817)福善美

5/10mg(n=1841)減少63%

P=0.0141DataavailableonrequestfromProfessionalServices,Merck.SpecifyDA-FOS(50).福善美最快減少髖部骨折

(18個(gè)月)0.8N=3658年齡

=55-80歲病人已有椎體骨折或股骨頸BMD較基線的

T值<–2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差Blacket.al.J.Endo&Meta.2000第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五多個(gè)研究顯示

阿侖膦酸鈉對(duì)髖部骨折的療效一致對(duì)6個(gè)阿侖膦酸鈉隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析以檢測(cè)其對(duì)降低絕經(jīng)后婦女髖部骨折的總體療效及療效的一致性。顯示的是T評(píng)分低于-2.5或有椎骨骨折的婦女的數(shù)據(jù)。FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn);FOSIT=FOSAMAX?國際試驗(yàn);INPACT=絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥研究:阿侖膦酸鈉vs.鈣劑試驗(yàn);LTCFS=長期護(hù)理設(shè)施研究摘自PapapoulosSEetalOsteoporosIntonlinepublication,21September2004.全部試驗(yàn)總體危險(xiǎn)降低達(dá)55%

(p=0.0008)3年FIT4年FIT1年FOSIT2–3年III期2年INPACT2年LTCFS總體阿侖膦酸鈉研究的薈萃分析支持阿侖膦酸鈉0.10.30.51相對(duì)危險(xiǎn)支持對(duì)照25第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五骨折減少(%)腕骨骨折X線顯示的椎體骨折多發(fā)性椎體骨折

54%27%45%87%48%福善美：降低全身各部位的骨折

(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女:n=3658)

30%非椎體骨折髖骨骨折痛性椎體骨折36%骨質(zhì)疏松性非椎體骨折BlackDM,etal.JCEM.2000;85:4118-4124.第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五阿侖膦酸鈉10mg應(yīng)用10年可使腰椎BMD持續(xù)增加01234567891002468101214年數(shù)平均百分比改變(±SE)

ALN5mg(n=78)ALN10mg(n=86)ALN20mg/ALN5mg/安慰劑(n=83)AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.基線到第10年的平均百分比改變?cè)诿總€(gè)治療組后的括號(hào)中。(9.3%)p<0.001(13.7%)p<0.001(9.3%)p<0.001第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五阿侖膦酸鈉10mg應(yīng)用10年可使全髖BMD持續(xù)增加

ALN5mg(n=78)ALN10mg(n=86)ALN20mg/ALN5mg/安慰劑(n=83)AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.基線到第10年的平均百分比改變?cè)诿總€(gè)治療組后的括號(hào)中。0123456789109012345678年數(shù)平均百分比改變(±SE)

(2.9%)p<0.05(6.7%)p<0.001(3.4%)p<0.001第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五平均百分比改變尿NTxBSAP福善美：

連續(xù)10年控制骨轉(zhuǎn)換在絕經(jīng)前正常水平-70-60-50-40-30-20-100年數(shù)012345678910ALN10mgALN20mg/ALN5mg/安慰劑ALN5mg年數(shù)012345678910-90-80-70-60-50-40-30-20-100AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.NTx=尿1型膠原N端肽

BSAP=血漿骨骼特異性堿性磷酸酶骨轉(zhuǎn)換率降低至絕經(jīng)前的正常范圍內(nèi)。4,5第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五總結(jié)自基線值至10年治療后，BMD顯著增加腰椎:增加了13.7%

全髖:增加了6.7%持續(xù)降低骨轉(zhuǎn)換至絕經(jīng)前范圍第6-10年的非椎骨骨折發(fā)生率與第1-3年用阿侖膦酸鈉治療的患者的發(fā)生率相似在第5年后停止阿侖膦酸鈉治療：僅有部分療效的消失不會(huì)加速骨質(zhì)丟失每日口服10mg阿侖膦酸鈉持續(xù)治療10年可得到如下結(jié)果：AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五福善美具有良好的安全性

第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五男性骨質(zhì)疏松癥比您所預(yù)想的更為普遍，更為嚴(yán)重三分之一的髖部骨折發(fā)生在男性165歲以后男性的骨折發(fā)生率顯著增加2只有41%的男性在髖部骨折后可完全恢復(fù)活動(dòng)能力3髖部骨折隨訪發(fā)現(xiàn)男性的死亡率是女性的兩倍4,5(31%vs女性17%)4第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五適用于治療男性骨質(zhì)疏松癥福善美?具有確證的療效一項(xiàng)兩年的大型研究1福善美顯著增加骨密度1福善美降低椎體骨折的發(fā)生率*

(發(fā)生率與安慰劑組相比0.8%比7.1%)*骨折被作為不良事件記錄福善美防止身高變矮

(與安慰劑組相比身高降低0.6mm比2.4mm)福善美的療效不受性腺功能狀態(tài)影響，并有良好的耐受性1,**髖部骨密度增加3%(與基線比較p<0.001)減少89%(與安慰劑比較p=0.02)腰椎骨密度增加7%(與基線比較p<0.001)第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五福善美安慰劑基于年齡、游離睪酮和股骨頸BMD水平的腰椎BMD的變化Treatmentbysubgroupinteraction,p=NSOrwolletal,NEJM343:604-10,2000.第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五唯一被證實(shí)能夠減少髖部骨折的藥物無論婦女還是男性骨松病人，福善美均能有效減少髖部和椎體骨折的發(fā)生率上述療效在各年齡段(54~84歲)均十分明顯，不受年齡限制福善美防止骨折

體現(xiàn)骨質(zhì)疏松的治療目的第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五附錄：美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)福善美?相應(yīng)適應(yīng)證的時(shí)間以及應(yīng)用劑量

批準(zhǔn)時(shí)間劑量適應(yīng)證1995Q41995Q41997Q21999Q32000Q32003Q42004Q110mg40mg5mg5mg/10mg10mg70mg70mg治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥治療Paget’s骨病預(yù)防絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療GIOP治療男性骨質(zhì)疏松癥治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥治療男性骨質(zhì)疏松癥第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五國內(nèi)批準(zhǔn)適應(yīng)證治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，以預(yù)防髖部和椎體骨折（椎骨壓縮性骨折）。治療男性骨質(zhì)疏松癥以預(yù)防骨折第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五推薦用法推薦劑量70mg，每周一次。福善美?應(yīng)在每周固定的一天，晨起空腹時(shí)或應(yīng)用其他藥物治療之前至少半小時(shí)，用白水送服，以免降低其吸收率。為盡快將藥物送至胃部，降低對(duì)食道的刺激，應(yīng)在清晨用一滿杯白水（200mL）送服，并且在服藥后至少30分鐘之內(nèi)，病人應(yīng)避免躺臥和進(jìn)食，以免增加發(fā)生食道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)。所有骨質(zhì)疏松癥患者都應(yīng)攝入足量的鈣和維生素D。老年患者或伴有輕度至中度腎功能不全的患者，不需調(diào)整劑量；對(duì)于重度腎功能不全的患者，不推薦使用本品。第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五禁忌證導(dǎo)致食管排空延遲的食管病變或功能異常者，例如食管狹窄或排空遲緩者不能站立或坐直至少30分鐘者對(duì)本品任何成分過敏者低鈣血癥第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五降鈣素與破骨細(xì)胞降鈣素作用于破骨細(xì)胞上的特異性降鈣素受體降鈣素第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五通過減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少骨吸收降鈣素不導(dǎo)致 破 骨細(xì)胞凋亡， 使用更加安全降鈣素減少骨吸收的機(jī)理

2干細(xì)胞破骨細(xì)胞前體破骨細(xì)胞單核細(xì)胞吞噬細(xì)胞第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五鮭魚降鈣素降低骨折危險(xiǎn)性第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究

（PreventRecurrenceofOsteoporoticFracturesStudy）目的：驗(yàn)證鮭魚降鈣素鼻噴劑預(yù)防椎體再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的療效方法：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、為期5年的多中心試驗(yàn)(美國42個(gè)中心和英國5個(gè)中心)入選標(biāo)準(zhǔn)：

1,255位絕經(jīng)后婦女入選，均齡68，大多數(shù)曾有1-5處椎體骨折分組及用藥劑量：分為100、200、400IU鼻噴密蓋息?和安慰劑四組，所有病人補(bǔ)鈣1000mg+VitD400IU/日第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五鮭魚降鈣素顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)性PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276密蓋息?

200IU/日N=2070%安慰劑N=20329.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險(xiǎn)性降低200IU/日密蓋息?鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險(xiǎn)性36％36%*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.03至少一次新發(fā)椎體骨折第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五鮭魚降鈣素顯著降低高齡患者骨折的危險(xiǎn)性Silvermanetal；PosthocAnalysisofPROOFABSMR2001安慰劑組密蓋息?200IU鼻噴劑*P=0.012**P=0.0280102030405070歲N=23875歲N=105危險(xiǎn)性下降53％危險(xiǎn)性下降62％***20.719.440.433.7發(fā)生骨折的患者數(shù)（％）第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五抑制骨吸收減少骨溶解CNS受體密蓋息抑制炎癥組織生成前列腺素調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高內(nèi)啡肽長期迅速迅速密蓋息雙重鎮(zhèn)痛-快速、持久第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五降鈣素鼻噴劑迅速止痛的薈萃分析文獻(xiàn)患者數(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量試驗(yàn)時(shí)間止痛起效時(shí)間顯著性Runetal.198918AVF,OP200IU/鼻噴4周1周P<0.05Gennarietal.199121AVF,OP200IU/鼻噴30天5天P<0.001Lyntisetal.1997100AVF,OP200IU/鼻噴4周1-2周P<0.001SilvermanSL,etal.Theanalgesicroleofcalcitoninfollowingosteoporoticfracture.OsteoporosInt,2002,13:858-867.第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五適合降鈣素治療的患者類型骨質(zhì)疏松伴骨痛骨質(zhì)疏松伴骨折骨折急性期制動(dòng)、臥床、活動(dòng)不便老年骨質(zhì)疏松伴其他疾病需要同時(shí)服用多種藥物（NASIDs等）腎功能損傷肝功能損傷胃腸道疾病第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五S

選擇性E雌激素R

受體M

調(diào)節(jié)劑不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素與雌激素受體結(jié)合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中阻斷雌激素的作用SERM的概念第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五NOHOOHOS組織依賴性作用拮抗作用(子宮，乳房)激動(dòng)劑作用

(骨骼、脂類)堿性側(cè)鏈苯駢噻吩ER=雌激素受體ER增加骨密度（BMD），降低椎骨骨折的危險(xiǎn)性降低總膽固醇和LDL膽固醇的水平第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)25個(gè)國家，180個(gè)中心，3年，1年延長期7705名患骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女平均年齡66.5歲雷洛昔芬60mg,120mg,或安慰劑

所有患者每天補(bǔ)充鈣(500mg)和維生素D(400-600IU)主要終點(diǎn)：X線片檢出的椎骨骨折，BMD和安全性次要終點(diǎn)：所有骨質(zhì)疏松性骨折，心血管健康，乳腺癌，認(rèn)知功能EttingerBetal.JAMA282:637-45,1999CummingsSRetal.JAMA281:2189-97,1999MORE：雷洛昔芬多重預(yù)后評(píng)價(jià)第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五AdaptedfromDelmasPDetal.JClinEndocrMetab87;3609-3617,2002新發(fā)椎骨骨折的婦女%051015202530已有椎骨骨折沒有椎骨骨折RR0.51(95%CI=0.35,0.73)RR0.66(95%CI=0.55,0.81)雷洛昔芬60mg/d安慰劑49%34%雷洛昔芬對(duì)已有骨折和無骨折婦女的作用MORE試驗(yàn)–4年第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五MonthsHipFractures3210061218243036Raloxifene

PooledPlaceboPercentofPatientswith

IncidentNon-VertebralFracturesNon-VertebralFractures151050061218243036MonthsPlaceboRaloxifene

PooledJAMA.1999;282:637–645EfficacyattheHIP

EffectofRaloxifeneonNon-VertebralandHipFracture

M.O.R.E.PooledData(60mgand120mg)第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五2.01.51.00.50.00 1 2 3 4隨機(jī)化以后的年數(shù)雷洛昔芬對(duì)侵襲性乳腺癌發(fā)生率的影響

MORE試驗(yàn)–4年隨機(jī)分組的病人%72%總例數(shù)=61箭頭表示每年的乳房X線檢查(*可選)AdaptedfromCauleyJetal.BreastCancerResTreatment65:125-34,2001RR=0.28(95%CI=0.17-0.46)NNT=93RLX60mg/d安慰劑*第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五易維特?骨質(zhì)疏松適應(yīng)癥易維特?(鹽酸雷洛昔芬,60mg/天)第一個(gè)經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(1998年)已被中國SFDA準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(2003年)第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五誰不適合服用Raloxifene?尚未停經(jīng)的婦女嚴(yán)重?zé)岢奔t靜脈血栓癥高危險(xiǎn)群第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五易維特禁用于有活動(dòng)性VTE或VTE病史（包括肺栓塞﹑深靜脈血栓形成和視網(wǎng)膜靜脈血栓形成）的婦女在長期制動(dòng)之前至少72小時(shí)開始以及整個(gè)制動(dòng)期間應(yīng)當(dāng)停用易維特﹐如長期臥床﹑手術(shù)后康復(fù)期等。只有等病人完全可以行走后才能恢復(fù)用藥服用易維特的婦女在長時(shí)間的旅途中應(yīng)當(dāng)定期活動(dòng)EvistaUSPackageInsert,EliLilly&Co.,Indianapolis,IN,2001即使不考慮治療方法﹐以前發(fā)生過VTE和長期制動(dòng)也會(huì)增加VTE的危險(xiǎn)性﹐所以:易維特和靜脈血栓栓塞事件

易維特標(biāo)簽第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五WHIHRTStudy

UnanticipatedFindingsAroundthe

EffectsofHRTonCHDandStroke卒中41%*冠心病29%*Follow-UpYearNumberofPatientsWritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative.JAMA.2002;288:321-333.PlaceboHRT*Statisticallysignificantbasedon95%nominalCIonHazardRatios第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五PlaceboEstrogen+ProgestinWHIHRTStudy

Kaplan-MeierEstimatesofCumulativeHazardsforColorectalCancerandHipFracture00.010.020.03CumulativeHazard髖部骨折01234567WritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative.JAMA.2002;288:321-333.PlcE+P00.010.020.03CumulativeHazard結(jié)腸癌01234567PlcE+P37%*

34%*

*Statisticallysignificantbasedon95%nominalCIonHazardRatiosFollow-upYear第六十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五國內(nèi)外學(xué)術(shù)界的共識(shí)意見HRT有效地緩解絕經(jīng)癥狀HRT預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松應(yīng)用<4年相對(duì)安全，風(fēng)險(xiǎn)小應(yīng)用>4年風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)每年評(píng)估HRT不用于心血管病的一級(jí)預(yù)防 和二級(jí)預(yù)防第六十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五隨機(jī)、開放、多中心、活性藥物對(duì)照研究首要終點(diǎn)：6和12個(gè)月時(shí)的腰椎BMD次要終點(diǎn)：6和12個(gè)月時(shí)的股骨頸和轉(zhuǎn)子BMD平均年齡為64歲的299位絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女參加治療(使用已經(jīng)批準(zhǔn)的劑量)福善美10mg每天一次 n=118降鈣素200IU鼻噴每天一次 n=123福善美安慰劑每天一次 n=58Robertetal.,JClinEndocrinolMetab2000福善美與降鈣素對(duì)比研究FOCAS

（FOSAMAXvs.CAlcitoninStudy）第六十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五福善美－降鈣素的比較研究(FOCAS)

12個(gè)月時(shí)BMD***p<0.001;福善美vs.降鈣素Robertetal.,JClinEndocrinolMetab2000*********第六十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五福善美－降鈣素比較研究(FOCAS)

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物?P<0.001:福善美vs.降鈣素Month-70-30-40-60-20010-800612平均變化的百分比-50-10??Month-70-40-60-300-800612平均變化的百分比-50-20-10??BSAPNTx安慰劑降鈣素鼻噴200IUDaily福善美10mgDailyRobertetal.,JClinEndocrinolMetab2000第六十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五治療6和12個(gè)月時(shí)，福善美比降鈣素能更顯著的提高腰椎和髖部的BMD治療6和12個(gè)月時(shí)，福善美比降鈣素能更顯著地降低骨吸收標(biāo)志物與安慰劑相比，降鈣素對(duì)股骨轉(zhuǎn)子BMD無明顯作用福善美與降鈣素的耐受性良好福善美－降鈣素的比較研究(FOCAS)

小結(jié)第六十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五阿侖膦酸鈉和雷洛昔芬在治療骨質(zhì)疏松方面的最新資料阿侖膦酸鈉和雷洛昔芬療效對(duì)比試驗(yàn)(EFFECT)FOSAMAX(阿侖膦酸鈉)是Merck&Co.,公司的商標(biāo)，WhitehouseStation,NJ,USA.EVISTA(雷洛昔芬)是EliLillyandCompany公司的注冊(cè)商標(biāo),Indianapolis,IN.第六十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五EFFECT–International

試驗(yàn)設(shè)計(jì)隨機(jī)、雙盲、雙模擬、活性藥物對(duì)照的12個(gè)月研究在16個(gè)國家的50個(gè)研究點(diǎn)(非美國)在治療前和治療的第6和12個(gè)月對(duì)骨密度和骨轉(zhuǎn)換情況進(jìn)行評(píng)估487位患者被隨機(jī)分入兩組，一組給予每周一次70mg的阿侖膦酸鈉和每天一次的雷洛昔芬安慰劑(n=246)，另一組給予每天一次60mg的雷洛昔芬和每周一次的阿侖膦酸鈉安慰劑(n=241)摘自SambrookPetal.Posterpresentedatthe2003InternationalBoneandMineralSocietymeeting,Osaka,Japan,June2–7,2003.第六十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五EFFECT–International

腰椎BMD摘自SambrookPetal.Posterpresentedatthe2003InternationalBoneandMineralSocietymeeting,Osaka,Japan,June2–7,2003.與基線相比的百分比改變(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤)月份4.82.201234560612阿侖膦酸鈉(n=226)雷洛昔芬(n=219)p<0.001p<0.001第七十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五摘自SambrookPetal.Posterpresentedatthe2003InternationalBoneandMineralS