麻醉本科教程

麻醉?xiàng)罱ㄆ降谄哒侣樽淼谝还?jié)緒論

麻醉（anesthesia）：感覺喪失，即指應(yīng)用藥物或其它方法消除手術(shù)時(shí)的疼痛。

臨床麻醉的目的：消除疼痛；保障安全；創(chuàng)造條件。

現(xiàn)代麻醉學(xué)內(nèi)容：臨床麻醉；急救復(fù)蘇；重癥監(jiān)測治療；疼痛治療。臨床麻醉方法分類

全身麻醉吸入全身麻醉；靜脈全身麻醉

局部麻醉表面麻醉；局部浸潤麻醉；區(qū)域阻滯；神經(jīng)阻滯

椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱腰麻，又稱脊椎麻醉）；硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）；骶管阻滯；（腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯）

復(fù)合麻醉

基礎(chǔ)麻醉第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥一、麻醉前病情評估麻醉前訪視病人：麻醉前1~3天訪視病人。訪視目的：掌握有關(guān)病史、體檢和精神狀態(tài)的資料；指導(dǎo)病人熟悉有關(guān)麻醉問題，解決病人焦慮心理；與外科醫(yī)生和病人之間取得一致的處理意見。ASA病情分級

分級ASA標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ正常健康

Ⅱ有輕度系統(tǒng)疾病

Ⅲ有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，日?；顒?dòng)受限制，.但尚未喪失工作能力

Ⅳ有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，已喪失工作能力，.并且經(jīng)常面臨生命威脅

Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24h的.瀕死病人二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)貧血病人，使得血紅蛋白≥80g/L，白蛋白≥30g/L

凡有心衰史，心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大者，應(yīng)以洋地黃類藥物治療合并高血壓者，控制收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg

合并糖尿病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖≤8.3mmol/L,尿糖≤（＋＋），尿酮體陰性。急診伴酮癥酸中毒者，靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒后手術(shù)；如需立即手術(shù)者，可在手術(shù)過程中補(bǔ)充胰島素、輸液并糾正酸中毒。（二）心理方面的準(zhǔn)備（三）胃腸道的準(zhǔn)備成人：禁食8-12h,禁飲4h；小兒：禁食（奶）4-8h,禁水2-3h（四）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備三、麻醉前用藥目的：1、消除緊張、焦慮、恐懼情緒；2、提高痛閾；3、抑制呼吸道腺體分泌；4、消除不良反射。藥物選擇：根據(jù)麻醉方法和病情選擇用藥，包括藥品種類、用量、途徑、時(shí)間。常用藥物

安定鎮(zhèn)靜藥：咪達(dá)唑侖（midazolam）,

催眠藥：苯巴比妥，肌注：0.1-0.2g鎮(zhèn)痛藥：嗎啡抗膽堿藥：阿托品(atropine),肌注：0.01-0.02mg/Kg小結(jié)1、臨床麻醉的目的：消除手術(shù)時(shí)的疼痛；保障病人的安全；為手術(shù)創(chuàng)造條件?，F(xiàn)代麻醉學(xué)內(nèi)容：臨床麻醉；急救復(fù)蘇；重癥監(jiān)測治療；疼痛治療；2、臨床麻醉方法分類：全身麻醉；局部麻醉；椎管內(nèi)麻醉；復(fù)合麻醉；基礎(chǔ)麻醉；3、麻醉前病情評估，ASA病情分級，分為五級；4、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)：貧血病人的麻醉前準(zhǔn)備；合并高血壓病人的麻醉前準(zhǔn)備；糖尿病患者的麻醉前準(zhǔn)備5、根據(jù)麻醉方式和病情選擇麻醉前用藥。思考題1、ASA病情分級標(biāo)準(zhǔn)？2、貧血病人的麻醉前準(zhǔn)備要求？3、合并高血壓病人的麻醉前準(zhǔn)備要求？4、合并糖尿病病人的麻醉前準(zhǔn)備要求？5、麻醉前胃腸道的準(zhǔn)備要求？6、根據(jù)那些情況選擇麻醉前用藥？預(yù)習(xí)：椎管內(nèi)麻醉第四節(jié)局部麻醉概念:局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使之所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉，簡稱局麻。

一、局麻藥的藥理（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類化學(xué)結(jié)構(gòu)組成：芳香族環(huán)、胺基團(tuán)、中間鏈中間鏈：酯鏈或酰胺鏈局麻藥分類：酯類局麻藥：普魯卡因（procaine）、丁卡因（tetracaine）等酰胺類局麻藥：利多卡因(lidocaine)、布比卡因(bupivacaine)、左旋布比卡因、羅哌卡因(ropivacaine)等（二）理化性質(zhì)和麻醉性能普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質(zhì)離解常數(shù)（pKa）8.98.57.88.18.1

脂溶性低高中等高高血漿蛋白結(jié)合率%5.876649594麻醉性能效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)強(qiáng)彌散性能弱弱強(qiáng)中等中等毒性弱強(qiáng)中等中等中等起效時(shí)間表面麻醉—

慢

中等

——

局部浸潤快—快快快神經(jīng)阻滯慢慢快中等中等作用時(shí)間（h）0.75-12-31-25-64-6

一次限量（mg）100040表100表15015080神400神pKa越大，起效時(shí)長，彌散性能差。脂溶性越高，效能強(qiáng)。結(jié)合率越高，用時(shí)長。（三）吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除

1、吸收血管收縮藥的作用：減慢藥液吸收速度，延長藥液作用時(shí)間，減少毒性反應(yīng)。

2、分布布比卡因(bupivacaine)和羅哌卡因不容易透過胎盤屏障分布至胎兒。

3、生物轉(zhuǎn)化和清除酰胺類局麻藥：肝功能不全病人用量應(yīng)酌減（四）局麻藥的不良反應(yīng)局麻藥的毒性反應(yīng)：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響對心血管系統(tǒng)的影響，主要是抑制主要表現(xiàn)：輕度毒性反應(yīng)，有嗜睡、眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等癥狀；重則意識喪失，面肌震顫，抽搐，呼吸心跳停止。毒性反應(yīng)的預(yù)防：一次用量不超過限量；注藥要回抽；據(jù)情減量；加腎上腺素；麻醉前用藥。毒性反應(yīng)的治療：停藥，吸氧；對于輕度毒性反應(yīng)應(yīng)用地西泮；對于抽搐應(yīng)用硫噴妥鈉，對于抽搐反復(fù)發(fā)作應(yīng)用肌松劑，并行氣管插管及人工呼吸；對低血壓和心率減慢的處理，一旦呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。高敏反應(yīng)：用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀。局麻藥的過敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）：對酯類局麻藥過敏比較多局麻藥的過敏反應(yīng)：使用少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，甚至危及生命。（五長）常千用局旨麻藥普魯浩卡因盜（奴兆佛卡鎮(zhèn)因，pr針oc栽ai逗ne）:弱效榨、短刪時(shí)效丁卡擊因（吉地卡蠅因，te找tr潔ac壇ai森ne）：寬強(qiáng)效仆、長蹄時(shí)效利多晚卡因(li殼do霞ca淺in六e)：酰福胺類友局麻脫藥，鼻中效解、中榴時(shí)效布比默卡因(bu抓pi樹va痕ca腸in抬e)：強(qiáng)拴效、攀長時(shí)她效左旋啞布比闖卡因:與布誦比卡秘因相半似羅哌吹卡因(ro遇pi滲va患ca逗in匆e):與布丈比卡陽因相檢似二、價(jià)局麻去方法（一杏）表蛾面麻梅醉（二悼）局瀉部浸誦潤麻浮醉（三端）區(qū)總域阻斤滯（四胞）神驢經(jīng)阻逆滯1、臂儉神經(jīng)曲叢阻奔滯：肌間恐溝徑傅路；鎖骨砍上徑傍路；腋徑刻路臂神猴經(jīng)叢蛙阻滯射麻醉專圖例臂神臣經(jīng)叢底阻滯似麻醉沫圖例2、頸丹神經(jīng)巖叢阻臭滯深叢捏阻滯淺叢征阻滯3、肋剃間神猴經(jīng)阻嗚滯4、指堪（趾跳）神經(jīng)經(jīng)阻銷滯指根叫部阻脖滯掌骨故間阻向滯阻滯零麻醉贏圖例棘突瘦間隙急（正匠中面黎）穿歪刺圖小結(jié)1、局股麻藥檔的藥愁理、但化學(xué)伶結(jié)構(gòu)挎和分樸類，書局麻積藥的脈理化重性質(zhì)炒和麻憐醉性嚼能，粉局麻煉藥的父吸收擦、分合布、速生物梨轉(zhuǎn)化濾和清表除；2、局補(bǔ)麻藥上的毒協(xié)性反師應(yīng)及浸其防斑治；3、常丑用局榆麻方威法：昏表面鉤麻醉血；局征部浸夸潤麻覽醉；束區(qū)域苗阻滯笨；神球經(jīng)阻輪滯。1、酯栽類局棉麻藥途和酰聯(lián)胺類慚局麻釣藥有棉哪些互？2、丁禮卡因怎、利刺多卡頂因和土布比魯卡因貍一次卻限量昨是多傷少？3、局甩麻藥勉的毒匹性反葬應(yīng)的蔥預(yù)防禽和治你療方平法有爸哪些晨？預(yù)習(xí)睡：心通肺腦辭復(fù)蘇心肺慨腦復(fù)換蘇一、饅概述復(fù)蘇補(bǔ)：搶槽救各碧種重崇危病果人所岔采取散的措慎施稱加為復(fù)班蘇。心肺腳復(fù)蘇(c飄ar擋di具op呼ul餐mo蹄na擴(kuò)ry印r釘es愈us染ci殼ta杜ti蕉on會(huì),筐CP惑R)心肺抄腦復(fù)扶蘇(c泡ar和di青op展ul濫mo轎na按ry晶c液er擾eb煎ra爽l禾re叮su麥sc訂it火at蹈io蔥n,牌C趕PC粉R)，三逃個(gè)階唯段：初期洽復(fù)蘇(b禁as敬ic懼l告if扁e頓su洽pp章or斑t,興B策LS節(jié))：是趙呼吸厲、循蓮環(huán)驟設(shè)停時(shí)此的現(xiàn)婆場急謀救措柏施。配任務(wù)授和步湊驟是AB挪C。后期東復(fù)蘇(a形dv援a(chǎn)n識ce愧d振li序fe羞s潑up五po夫rt局,撇AL睜S)：是塞初期愛復(fù)蘇準(zhǔn)的繼辨續(xù)，說是借回助器功械、己設(shè)備氏、技收術(shù)、慮知識嫌以爭采取最太佳治雨療效輝果的省復(fù)蘇膨階段尊，內(nèi)攏容：BL挪S；建束立和督維持消有效災(zāi)的肺座泡通諷氣和像循環(huán)刑功能墻；監(jiān)慘測EC酷G，識狼別和墓治療冊心律姑失常臘；建見立和央維持灣靜脈申輸液漿，調(diào)床整體包液、賀電解彩質(zhì)和篩酸堿溜平衡族失調(diào)繳；采斜取一蝦切必形要措其施（浙藥物始、AE濫D）維察持循晃環(huán)功桶能穩(wěn)押定。復(fù)蘇警后治劉療(p溜os與t-re只su陣sc柱it禮io濫ntr蹈ea我tm蟻en池t,樂P消RT遍)防治搭多器欄官衰眉竭和瓜缺氧周性腦扔損傷亞。維迎持呼晝吸和轉(zhuǎn)循環(huán)比功能摩的穩(wěn)歌定。心肺皇腦復(fù)痰蘇4個(gè)重適要環(huán)陣節(jié)1、早享期識榮別和咽啟動(dòng)冠緊急鄭醫(yī)療遼服務(wù)眠系統(tǒng)贈(zèng)（EM光S）2、早定期進(jìn)移行CP爆R3、早雁期電趣除顫密，對潑室顫援（VT）和籃無脈傅室速（VF）引債起的庭心跳篇驟停泳，早詞用自肯動(dòng)除過顫器（AE挨D）4、早胸期由始專業(yè)聞人員豆進(jìn)行畝高級新生命翠支持二、貨初期郊復(fù)蘇(B就LS雀)任務(wù)苦和步穗驟：A（ai愛rw桃ay）B（br采ea誓th閉in彩g）C（ci具rc綿ul講at巷io仙n）（一且）人段工呼躲吸判斷贊呼吸腰是否裕停止便：首蛙先保歇持呼弦吸道衫通暢他，聽重或感遵覺口系鼻氣積流，摘看胸?fù)卫鹌贩?。蘇胸廓丘無起奶伏無霉氣流她，應(yīng)電立即沒進(jìn)行米人工醉呼吸的。實(shí)施耍：A，仰較頭舉融頦法人工惑呼吸宏方法影：徒紛手人給工呼核吸法詠，口誓對口濤（鼻滾）；器械兆人工知呼吸爪法B：2次，燦潮氣鵲量50呀0~摔60餃0m最l。有心出跳者棉，成尋人，R櫻10世~1鴿2次/m斬in。當(dāng)人咽工氣喜道建糾立后炒，2人進(jìn)畫行CP沫R時(shí)，R爪8~萬10次/m施in（二骨）心設(shè)臟按接壓心臟逮停搏占可表貝現(xiàn)為寺三種譯類型腹：心室刃停頓鞋：心識臟完擴(kuò)全處大于禁到止?fàn)畋睉B(tài)心室蘿纖顫茫：心彎室呈養(yǎng)不規(guī)揪則蠕壤動(dòng)而盒無排寫血功墾能電-機(jī)械壺分離:E積CG顯示碌有心糕電活形動(dòng)（乞心室馳復(fù)合析波）狗，但羞無機(jī)怎械收怎縮和泳排血傻功能景。診斷舟呼吸難循環(huán)火驟停胖：從搶神志渴、大生動(dòng)脈栗搏動(dòng)擦（頸公動(dòng)脈心、股辟動(dòng)脈舒）、打自主傷呼吸管三點(diǎn)權(quán)判斷嘉。心臟櫻按壓銹：胸外訪心臟袋按壓妖，心顧泵機(jī)借制，宰胸泵膽機(jī)制開胸洽心臟客按壓1、胸緒外心忙臟按境壓方妄法（喊演示茅、說商明動(dòng)伙作要噴領(lǐng)、順練習(xí)昨）按壓儉部位關(guān)：胸毫骨下1/胳2處按壓忘幅度野：≈4-紹5c橡m（成款人）按壓:松開狼＝1:恐1按壓群頻率蜂：≈10蔥0次/m夏in對于酸成人饅患者融，1或2名施銷救者赴按壓:人工貞呼吸剪＝30微:2對于悔兒童傾或嬰風(fēng)兒，1名施鑼救者把按壓:人工稅呼吸烘＝30陽:2對于價(jià)兒童彩或嬰升兒，2名施嘆救者彼按壓:人工盈呼吸階＝15難:2胸外善心臟拾按壓成最常閃見并訓(xùn)發(fā)癥霧：肋秀骨骨瘡折；輝肋骨盟骨折袋可損蛋傷內(nèi)計(jì)臟2、開伏胸心篇臟按田壓適應(yīng)吉癥：（1）胸劑廓嚴(yán)辜重畸喚形，壤胸外鎖傷引升起的菊張力割性氣貿(mào)胸，侄多發(fā)允性肋摩骨骨嘗折，區(qū)心包殿填塞掘，胸嗽主動(dòng)碰脈破抓裂需防體外語循環(huán)怖，發(fā)土生于績開胸稀手術(shù)遵。（2）胸觸外心塘臟按貴壓效慚果不侮佳，喉＞10憂mi揀n。在知手術(shù)鹽室內(nèi)屆，在艷胸外稈心臟凱按壓辟的同矮時(shí)，貍積極客準(zhǔn)備柴，準(zhǔn)役備就嫁緒而外胸外踢心臟殺按壓賽無效推，應(yīng)抓立即撞實(shí)施諸。新舊滅指南CP情R主要汪修訂而內(nèi)容能對照20藥05指南20憂10指南識別觀心臟憂驟停在開放泛氣道揉，評啄估呼射吸，雪檢查塑脈搏護(hù)應(yīng)在10縮慧s內(nèi)完戶成，劉若沒喚有進(jìn)行幣人工含呼吸糖及檢模查脈輩明顯添摸到躁脈搏酸，則妖開始您胸外雹按壓脈搏彈后，止實(shí)施灘胸外肌按壓操作庸程序開放先氣道肥，人意工呼盟吸，CA襪B。但嶺對于死新生放兒仍性用AB跳C，胸外需按壓圈（AB捷C）伶明乏顯心扮臟病田因致聽心臟指驟停筒，用CA怠B按壓宗頻率≈10防0次/m譯in堵≥蠅10碰0次/m平in按壓迫深度成人4-星5c哈m爬≥蠟5c室m兒童1/信3-牲1/潛2胸廓漁前后悅徑鋸≥1/利3胸廓兆前后顧徑，≈5c映m嬰兒1/唐3-漠1/裂2胸廓紅前后叔徑令≥1/翁3胸廓炕前后謎徑，≈4c正m三、乖后期廣復(fù)蘇(A薪LS恒)內(nèi)容奇：繼超續(xù)BL廳S；利切用設(shè)第備和配技術(shù)臥建立涌維持胳肺泡巷通氣琴和循神環(huán)功甘能；照監(jiān)測EC展G；識股別和只治療初心律奶失常烘；建醬立靜大脈輸稿液；萄調(diào)整者體液辮、電仰解質(zhì)無和酸割堿平正衡失野調(diào)；療采取攝措施綁（藥著物、置電電蒙除顫肥）維熊持循際環(huán)穩(wěn)崇定。（一否）呼驅(qū)吸道陸管理托下球頜方抗法，擁放置它口咽尊通氣鐮道、閃鼻咽倍通氣者道，繭氣管冊插管宣，氣毯管切奏開（二撈）呼梯吸器浸應(yīng)用簡易源呼吸旁器，田呼吸慚機(jī)（三廈）監(jiān)罩測EC利G、CV歉P、呼書吸、芹循環(huán)找、腎務(wù)功能（四?。┧幊肺镏胃獐熌I上嶼腺素倉，首菠選，1m燒g/次血管虜加壓下素，制為一花種抗夠利尿位激素阿托園品（五際）體多液治桿療（六次）心土室纖六顫和慮電除緞?lì)濍姵铑澥浅ㄖ委煙捠翌澓Y唯一收方法鐘。電除萄顫：滲以一拌定量隸的電竊流沖觸擊心違臟使謠室顫雖終止毫。自動(dòng)色體外脅除顫營器（AE米D）。雙向您波電加除顫刷用15渠0—嚇20程0J，單享向波頁電除柳顫用36譯0J。（七票）起霸搏起搏嗽器：墾以電穩(wěn)刺激訪波激揮發(fā)心廚肌收機(jī)縮。栗治療晝嚴(yán)重心動(dòng)征過緩悠、房望室傳緣瑞導(dǎo)阻尋滯。四、拒復(fù)蘇李后治舒療(P毒RT母)任務(wù)勸：防治嶼多器緊官功咳能衰層竭和孝缺氧狼性腦說損傷（一脖）維議持良弄好的法呼吸領(lǐng)功能有通紅氣或腿氧合甩功能規(guī)障礙精者，攀應(yīng)進(jìn)黃行機(jī)舟械通堤氣?？秆?dú)饴逊治鰩?。（二釋）確余保循被環(huán)功澤能穩(wěn)雜定血流珠動(dòng)力浴學(xué)監(jiān)稻測，徑如EC天G、有冬創(chuàng)動(dòng)態(tài)脈壓戰(zhàn)、CV狐P、尿拒量等鄉(xiāng)豐。（三轉(zhuǎn)）防恐治腎趕衰竭腎功蜘能監(jiān)廈測。（四旺）腦挎復(fù)蘇防止積缺氧胡性腦特?fù)p傷突。治療臨：脫偶水，良降溫個(gè)，腎元上腺音皮質(zhì)辛激素碧的應(yīng)唇用。建脫水隸治療奧以滲爸透性享利尿喂為主工。應(yīng)姜用快憶速利童尿藥仿（如塵速尿爭）。換應(yīng)用拒甘露金醇。1、初和期復(fù)傳蘇(B再LS技)任務(wù)唉和步讓驟？2、后卻期復(fù)株蘇主童要措巷施有占哪些欺？第五得節(jié)曠椎寧管內(nèi)匠麻醉概念將局奴麻藥更注入蔥蛛網(wǎng)眼膜下伸腔或/和硬倉脊膜存外腔瘦，產(chǎn)跪生下卸半身漸或部倘位麻言醉。甲根據(jù)戶局麻遞藥注顆入的川腔隙造不同久，分垃為：蛛網(wǎng)殺膜下邀腔阻稍滯（賣簡稱藏腰麻餅，又額稱脊傳椎麻坐醉）硬膜經(jīng)外腔浩阻滯切（包戰(zhàn)括骶低管阻徹滯）腰麻-硬膜蘆外腔討聯(lián)合電阻滯優(yōu)點(diǎn)綿：病鋪人神挨志清范醒，冬鎮(zhèn)痛科效果貴確切膊，肌脹松效績果好缺點(diǎn)衰：對使生理央功能尾有一咽定的么擾亂伏，不防能完塔全消貧除內(nèi)怨臟牽君拉反償應(yīng)學(xué)習(xí)絹本課澇目的紗：了解監(jiān)椎管白內(nèi)麻健醉的兼基本增知識重點(diǎn)銀：掌犬握椎獨(dú)管內(nèi)求麻醉弊的生離理變雹化一、細(xì)椎管觸內(nèi)麻逗醉的托解剖節(jié)基礎(chǔ)從以臟下6點(diǎn)復(fù)啟習(xí)（一制）脊片柱和雕椎管脊柱稼由脊買椎重位疊而袋成。脊椎嶺由位容于前叨方的倡椎體見和后廣方的返椎弓辱組成計(jì)，中淺間為哲椎孔翼，所仿有上著下椎油孔連棕接在旦一起期即成盜椎管票。（圖牌）脊柱督彎曲狐圖（二轎）韌企帶按穿堅(jiān)刺方赴法的乳不同涼，從雁外向梢內(nèi)，職其層盆次為功：疏直入塌法：艷皮膚鞠、皮叼下組置織、瘡棘上疊韌帶攤、棘盡間韌券帶、愿黃韌勸帶燥側(cè)入予法：刪皮膚葡、皮摸下組紅織、巡壽肌肉墨、黃循韌帶誕黃韌持帶致捕密堅(jiān)復(fù)韌，臟針尖馳穿過雜時(shí)有滿阻力雖，穿昌過后箱有落床空感啟。（化圖）棘突今間隙炮（正昂中面渾）穿剝刺圖（三近）脊懸髓、誼脊膜能與腔的隙椎管聰內(nèi)有蕩脊髓始。脊髓當(dāng)下端進(jìn)：成季人終先止于L1椎體登下緣浸或L2上緣敵。新生勒兒終塔止于L3下緣直，隨仆年齡添增長求而逐確漸上臭移。脊髓騎的被蟻膜由樹內(nèi)至輪外為槐軟膜趴、蛛叉網(wǎng)膜相、硬衡脊膜骨。蛛網(wǎng)譜膜下忍腔：箏軟膜貍與蛛免網(wǎng)膜冰之間療的腔肉隙，酸內(nèi)有躬腦脊撐液。硬膜鎮(zhèn)外腔強(qiáng)：硬蝕脊膜展與椎冤管內(nèi)賓壁（瀉即黃停韌帶奔和骨肚膜）盟之間并的腔賓隙，兆內(nèi)有忽脂肪口、疏躁松結(jié)煌締組慘織、嫂血管父和淋石巴管噴。硬膜自下腔高：硬歐脊膜瘦與蛛較網(wǎng)膜貫之間蓬的一巖潛在膨的腔端隙。饒（圖疤）椎管俘橫斷牽面圖（四卵）根疼硬膜絲式、根蔥蛛網(wǎng)浸膜和信根軟栽膜硬脊章膜、扣蛛網(wǎng)屋膜和輸軟膜園均沿負(fù)脊神憂經(jīng)根歌向兩抖側(cè)延什伸，節(jié)包裹暑脊神麻經(jīng)根借，故頭分別桌稱為粗根硬晚膜、恢根蛛恒網(wǎng)膜頂和根盜軟膜頸。戚根蛛慎網(wǎng)膜巡壽細(xì)胞耀增生競形成線絨毛尸結(jié)構(gòu)良，可付以突岸進(jìn)或維穿透某根硬店膜。（圖都）根硬漲膜、洲根蛛直網(wǎng)膜和根吳軟膜蠶示意贈(zèng)圖根硬圾膜、武根蛛帳網(wǎng)膜包和根氧軟膜喪示意仙圖（五繭）骶蹦管凈為刊骶骨販內(nèi)的踏椎管耀腔。廁（六咱）脊肥神經(jīng)共31對，C8對，T1吩2對，L5對，S5對，Co脖1對。二、測椎管跟內(nèi)麻許醉的對機(jī)制甚及生弟理（一堅(jiān)）腦膏脊液允比熄重：1.站00上3~裂1.壇00恒9（二亞）藥我物作眠用部牌位腰麻煤時(shí)，點(diǎn)局麻堵藥直偶接作想用于戒脊神尿經(jīng)根救和脊鵝髓表策面。硬膜憐外阻棵滯時(shí)田，局穩(wěn)麻藥茅作用悟的途捐徑可蜂能有：1）通湊過蛛網(wǎng)野膜絨齡毛進(jìn)克入根頃部蛛敏網(wǎng)膜姻下腔對，作妄用于回脊神疑經(jīng)根岸；2）局賠麻藥侍滲出快椎間貨孔，智在椎盼旁阻貍滯脊灰神經(jīng)煎；在茫椎間嚼孔處變透入率神經(jīng)酒鞘膜變作用冶于脊擊神經(jīng)席根；3）直準(zhǔn)接透悉過硬炎脊膜良和蛛廳網(wǎng)膜執(zhí)進(jìn)入篩蛛網(wǎng)孔膜下攏腔。（三怖）麻存醉平驕面與夜阻滯搭作用麻醉謠平面?zhèn)儯焊畜@覺神眼經(jīng)被努阻滯程后，用針澤刺法聲測定咐的皮呀膚痛鵲覺消駁失的范槍圍。（四躺）椎包管內(nèi)舞麻醉掙對生稿理的擠影響1、對娛呼吸瘦的影源響如胸稀脊神遇經(jīng)被詢阻滯蒼，肋另間肌膛大部沃分或狡全部仆麻痹泉，致尖胸式木呼吸著減弱捎或消允失。到如膈銜肌同燭時(shí)麻炕痹，剖腹式改呼吸碗減弱摘或消沫失，莫?jiǎng)t將沃導(dǎo)致遵通氣茅不足報(bào)甚至粱呼吸爽停止尖。2、對鈴循環(huán)江的影頸響（1）低轟血壓航椎管斑內(nèi)麻溜醉時(shí)綢，由汁于交包感神克經(jīng)被棍阻滯浩，使充小動(dòng)劇脈舒偏張而疼周圍直阻力媽降低犬，靜待脈擴(kuò)毀張使盈靜脈禁系統(tǒng)河內(nèi)血擴(kuò)容量待增加罰，回漲心血沈量減顯少，艱心輸細(xì)出量連下降仙，而順導(dǎo)致冬低血燦壓。其發(fā)埋生率酷和血激壓下役降幅歐度與葉麻醉妹平面攜及病效人全暖身情仰況密征切相樸關(guān)。（2）心尊率減嗽慢由于攜交感汁神經(jīng)鴿被阻叨滯，雀迷走貿(mào)神經(jīng)備興奮薪性增冤強(qiáng)，蜓可使油心率更減慢被。在侄高平詢面阻脈滯時(shí)播，心永臟加攤速神取經(jīng)也趣被阻綁滯，壞則可京引起帶心動(dòng)泊過緩懷。3、對彼其他肺系統(tǒng)盾的影宜響椎管謎內(nèi)麻糠醉時(shí)鳳，迷樓走神饒經(jīng)功悠能亢暢進(jìn)，原胃腸泳蠕動(dòng)皆增加鴿，容茄易誘怕發(fā)惡蘭心、堅(jiān)嘔吐盜。學(xué)習(xí)口本課杯目的就：了解圈蛛網(wǎng)年膜下輕腔阻已滯的操作演要點(diǎn)適應(yīng)廢癥禁忌跌癥并發(fā)尖癥三、梨蛛網(wǎng)礎(chǔ)膜下鞋腔阻測滯sp敢in琴al虜b者lo昌ck概念票：將用局麻謠藥注弱入蛛涼網(wǎng)膜葵下腔舊，阻元斷部虧分脊造神經(jīng)紐奉的傳齊導(dǎo)功晚能而錯(cuò)引起型相應(yīng)駁支配剖區(qū)域甚的麻異醉作欄用。（一序）分電類根據(jù)沒給藥凳方式腰、麻戀醉平既面和閣局麻冤藥液尚的比池重分布類。1、給裂藥方降式蒼可分釋為單進(jìn)次法跨和連緞續(xù)法2、麻綿醉平典面低平矛面腰萍麻：蠻阻艦滯平萬面T10中平中面腰冬麻寸：阻水滯平壺面<T4，>T10高平劃面腰勾麻警：阻項(xiàng)滯平健面T43、比獨(dú)重（二注）腰嘩麻穿組刺術(shù)1、體且位2、定雹位3、消姓毒、腎鋪巾4、局盯麻5、穿許刺6、注壯藥直入茅法與屬側(cè)入真法示弓意圖（三坡）常卻用局心麻藥1.普魯吵卡因2.丁卡腹因3.布比批卡因(四)麻醉雨平面憤的調(diào)貪節(jié)影響板麻醉莖平面介的因傳素很往多：局麻絲式藥的辮比重煮、劑等量、爹容積增、病泰人身謀高、賓脊柱編生理桐彎曲柿，穿脹刺間闖隙灑、病響人體延位、拼注藥再速度嚼等。（五旱）并柿發(fā)癥1.術(shù)中未并發(fā)擺癥（1）血撫壓下燦降、仔心率飾減慢（2）呼亦吸抑鼠制（3）惡宋心、傲嘔吐2.術(shù)后地并發(fā)洽癥（1）腰血麻后洞頭痛摸（2）尿債潴留羞（3）化甲膿性勢腦脊踐膜炎侍（4）腰疫麻后鐵神經(jīng)閑并發(fā)槐癥虜：腦神悶經(jīng)麻壓痹粘連憐性蛛回網(wǎng)膜喇炎馬尾遍叢綜弄合征（六證）適雄應(yīng)證很和禁北忌證適應(yīng)古證：2—稈3小時(shí)耍以內(nèi)械的下隸腹部刑及其捕以下周部位伏手術(shù)鳥。禁忌獄證：1）中樞去神經(jīng)疫系統(tǒng)輛疾患2）休湖克3）穿錫刺部捐位有肉皮膚耐感染4）膿柔毒癥5）脊宣柱外騎傷或捆結(jié)核6）急示性心罩力衰占竭或冠冠心虧病發(fā)膏作。7）其測他學(xué)習(xí)蛾本課飄目的了解滅硬膜塑外麻圈醉的操作揉要點(diǎn)適應(yīng)初癥禁忌兵癥并發(fā)散癥四、單硬膜淘外阻睜滯Ep床id饑ur臨al丙b答lo腦ck概念（一月）硬干膜外膽穿刺漿術(shù)硬膜熟外穿底刺示脹意圖（二）坊常用牧局麻嚴(yán)藥和軌注藥賺方法（三刪）麻糠醉平靈面的躲調(diào)節(jié)（四但）并研發(fā)癥1.術(shù)中晝并發(fā)興癥（1）全暮脊椎疾麻醉（2）局右麻藥敢毒性挺反應(yīng)（3）血東壓下鐮降（4）呼仆吸抑雅制（5）惡茅心嘔予吐2.術(shù)后川并發(fā)倘癥（1）神曲經(jīng)損抖傷（2）硬攜膜外旬血腫（3）脊川髓前誘動(dòng)脈痕綜合蝕征（4）硬肌膜外保膿腫（5）導(dǎo)昆管拔陽出困蒸難或前折斷(五)適應(yīng)尸證和光禁忌似證五、申骶管爛阻滯概念圖：（一芹）骶碑管穿肯刺術(shù)（二犬）常炎用麻蜘醉藥（三扇）并秩發(fā)癥六、跳蛛網(wǎng)腦膜下邁腔與縱硬膜予外腔怒聯(lián)合循阻滯特點(diǎn)刃：方法芝：麻醉困期間搞和麻假醉恢版復(fù)期役的棟監(jiān)測嘉和管路理一、膊麻醉棍期間涌的監(jiān)泊測和閃管理保持蝕呼吸湖功能肅正常抽：Pa涉O2勺\Pa往CO2克\血PH在正降常范驗(yàn)圍保持下循環(huán)羨功能糾的穩(wěn)鐵定：今血壓需、脈凍搏記錄居呼吸饅、手閃術(shù)步隨驟、刻出血噸量、日輸血畢量、確用藥密切芝觀察餃全身裂情況二、改麻醉賭恢復(fù)汪期的越監(jiān)測較和管鑄理（一碌）監(jiān)削測（二滾）全積麻后廁清醒剩延遲腥的處克理（三普）保剝持呼控吸道刻通暢（四目）維所持循堪環(huán)系衣統(tǒng)的泥穩(wěn)定（五翠）惡遇心、躁嘔吐叔的處得理第三慮節(jié)啦全身蹄麻醉概念:中樞扣神經(jīng)竄系統(tǒng)頌抑制狼，表鼻現(xiàn)：呈神志秤消失閑，痛自覺喪送失，橫遺忘費(fèi)，反姥射抑惠制，勵(lì)肌松殺。抑強(qiáng)制可俊逆。一、濁全身腫麻醉香藥（一農(nóng)）吸釋入麻況醉藥（二驗(yàn)）靜暴脈麻垂醉藥（三滋）肌我松藥（四聰）麻擦醉性隊(duì)鎮(zhèn)痛腿藥（一）顏吸入芝麻醉供藥多為近鹵素掏類最低儀肺泡遮有效臟濃度（mi裝ni戒mu派m劇al氣ve聯(lián)ol絡(luò)arco普nc柱en揚(yáng)tr箱at宣io津n,昂MA橫C）氧化降亞氮諷（笑朝氣，N2O），MA畫C1看05醫(yī)%，維趟持50宣~7陪0%恩氟囑烷，MA襖C1脖.7計(jì)%,維持0.驅(qū)5~棍2%異氟嫌烷，MA籌C1樸.1字5升%,維持0.禁5~狂2%七氟閉烷，MA碰C2芝%凈,維持1.圓5~猛2.永5%（二拾）靜掩脈麻湊醉藥優(yōu)點(diǎn)儲(chǔ)：誘陪導(dǎo)快酸，對瞞呼吸雖道無居刺激零，無帳環(huán)境愿污染稼。硫噴湊妥鈉夕：為窗超短銜效巴擋比妥蛋類靜斯脈全弄麻藥純，20籌S入睡坐，臨象床應(yīng)曾用：疫全麻纏誘導(dǎo)寺；短肅小手營術(shù)；散控制宏驚厥禾；小宣兒基貼礎(chǔ)麻紐奉醉氯胺緣瑞酮：30臣~5處0S意識縱消失彩，鎮(zhèn)盤痛，1~丑2m麻g/邁kg野,丈i憐v咪達(dá)王唑侖蛛：鎮(zhèn)作靜、軍催眠覽、抗服焦慮胳、抗杜驚厥挺、降喂低肌活張力再。誘脹導(dǎo)：0.亡15掉~0希.2兵mg映/k撞g丙泊導(dǎo)酚：灶鎮(zhèn)靜場、催研眠，鵲鎮(zhèn)痛薦。