腹腔鏡手術(shù)的麻醉

腹腔鏡手術(shù)的麻醉邢臺(tái)市第一醫(yī)院前言腹腔鏡手術(shù)始于20世紀(jì)80年代，由于與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比具有切口小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而迅速得到推廣?，F(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于腹盆腔手術(shù)，如膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。但應(yīng)注意到腹腔鏡手術(shù)對(duì)呼吸和循環(huán)的影響顯著，麻醉處理有其特殊性，并發(fā)癥的防治亦需高度重視。一腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響二腹腔鏡手術(shù)的麻醉及處理三并發(fā)癥及防治腹腔鏡的手術(shù)的特點(diǎn)之一是需在腹腔鏡內(nèi)注入氣體造成人工氣腹。目前臨床使用最廣泛的是二氧化碳?xì)怏w。造成氣腹的速度、壓力、二氧化碳?xì)怏w的吸收以及術(shù)中體位改變均可引起生理功能變化。一對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

1氣腹壓力的影響

當(dāng)腹腔內(nèi)壓低于10mmHg時(shí)，氣腹可壓迫腹腔臟器使儲(chǔ)存血液經(jīng)靜脈回流，造成靜脈回心血量增加。隨著氣腹壓進(jìn)一步升高使下腔靜脈受壓，則靜脈回流受阻，導(dǎo)致心輸出量減少，每搏指數(shù)和心臟指數(shù)明顯降低。同時(shí)氣腹又能引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，增加兒茶酚胺的分泌，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯興奮作用，明顯增高外周血管阻力。氣腹對(duì)心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時(shí)，由于充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，引起心律失常，發(fā)生率為14%，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、結(jié)性心律、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏。體位改變的影響腹腔鏡膽囊切除時(shí)，患者常置于頭高足低位，可使回心血量減少，CVP下降，MAP、CI不變或輕度下降。而婦科腹腔鏡手術(shù)，常采用頭低足高位，可使回心血量增加表現(xiàn)出反向心血管效應(yīng)。體位的過(guò)度傾斜對(duì)老年伴有心臟疾患的病人是不利的。3二氧化碳溶解吸收的影響

腹腔內(nèi)壓力越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，CO2吸收入血?jiǎng)t越多。高CO2血癥可直接抑制心肌、擴(kuò)張末梢血管，同時(shí)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)。二對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響人工氣腹使腹內(nèi)壓升高可導(dǎo)致膈肌向頭端移位，限制肺的通氣，引起肺泡無(wú)效腔量增大，功能殘氣量下降，肺容量減少，肺順應(yīng)性下降，氣道壓上升，氣道阻力增大，導(dǎo)致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生。三其他生理改變?nèi)斯飧瓜驴蓪?dǎo)致胃內(nèi)壓升高引起胃液反流，可使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流下降?？蓪?dǎo)致內(nèi)分泌及代謝變化，如血漿腎素-血管緊張素增加，血管加壓素釋放增多等。麻醉選擇。1全身麻醉：相對(duì)安全；病人舒適；肌肉松馳良好，術(shù)者操作較容易，但麻醉后需一蘇醒過(guò)程。2椎管內(nèi)麻醉：相地簡(jiǎn)單。盡管阻滯了腹壁感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，但病人無(wú)法忍受腹內(nèi)壓增高以及頭低位對(duì)人體造成的不適。交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯后，內(nèi)臟迷走神經(jīng)系統(tǒng)相對(duì)亢進(jìn)，術(shù)中牽拉反應(yīng)相對(duì)加重，且使心動(dòng)過(guò)緩和惡心嘔吐發(fā)生率增高。肌肉松馳不全，影響術(shù)者操作。

3全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能有效地控制呼吸，消除氣腹的不適，獲得滿(mǎn)意的肌松弛，減少全麻藥與肌松藥的應(yīng)用，術(shù)畢蘇醒快，術(shù)后利用硬膜外導(dǎo)管給藥，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。對(duì)冠心病病人有利于防止或減少術(shù)后心肌缺血、心絞痛或心肌梗死的發(fā)生。麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題

1常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)和脈搏氧飽和度(SpO2)。

2術(shù)中注意監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、氣道壓、潮氣量，每分鐘通氣量，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

3注意體位的改變。在腹腔鏡膽囊切除時(shí)，一般采用頭高足低，如過(guò)度傾斜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，老年病人術(shù)中可發(fā)生低血壓4加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理。應(yīng)根據(jù)氣道壓力及PetCO2的結(jié)果來(lái)調(diào)整間歇正壓通氣（IPPV）的量和頻率。在人工氣腹后，一般使用過(guò)度通氣，適當(dāng)增加呼吸頻率和潮氣量，以排除體內(nèi)過(guò)高的CO2。但過(guò)分地過(guò)度通氣，可使血中CO2濃度過(guò)低，對(duì)冠心病人可致冠狀動(dòng)脈收縮和缺血，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心血管意外。5全麻中應(yīng)掌握好肌松藥的應(yīng)用，術(shù)中充分的肌肉松弛有利于人工氣腹，創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，防治躁動(dòng)導(dǎo)致的腹腔內(nèi)臟器的意外損傷。一心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心肺功能不全的老年病人，如果腹腔充氣量大，時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)分頭高足低位，術(shù)中可出現(xiàn)低血壓。充氣過(guò)快可引起心動(dòng)過(guò)緩。而高CO2血癥可引起心動(dòng)過(guò)速。情況嚴(yán)重時(shí)均可導(dǎo)致急性心功能不全，甚至心臟停搏。故應(yīng)在人工氣腹、體位改變時(shí)密切監(jiān)測(cè)循環(huán)情況，控制充氣速度與壓力，亦可根據(jù)情況暫時(shí)放氣減壓，待循環(huán)穩(wěn)定后再充氣。血壓升高時(shí)可加深麻醉，如血壓不易控制可應(yīng)用抗高血壓藥物。低血壓和心動(dòng)過(guò)緩可使用麻黃堿和阿托品。維持血中CO2濃度在正常范圍及使用β1-受體阻滯藥可控制心動(dòng)過(guò)速二高二氧化碳血癥與酸中毒腹內(nèi)壓高、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，二氧化碳吸收入血就越多，可導(dǎo)致高二氧化碳血癥與呼吸性酸中毒。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)呼吸管理，根據(jù)PetCO2的變化調(diào)節(jié)通氣量。對(duì)肺功能較差的老年病人應(yīng)注意控制氣道壓力，采用增加呼吸頻率或同時(shí)減少潮氣量去增加每分通氣量，以達(dá)到過(guò)度通氣的目的。三CO2-皮下氣腫

CO2-皮下氣腫是一種意外情況下造成的腹膜外充氣所致的并發(fā)癥，但在某種需要腹膜外充氣腹腔鏡手術(shù)操作中也是一種無(wú)法避免的并發(fā)癥，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。皮下氣腫如果范圍不是很大，程度不是很?chē)?yán)重，一般可以很快自行吸收消散。如果發(fā)展很快、范圍大，需及時(shí)通知術(shù)者停止手術(shù)或減小氣腹壓或調(diào)整充氣針的位置。

四氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫

在氣腹充氣時(shí)氣體會(huì)進(jìn)入胸腔，造成縱隔氣腫，單側(cè)和雙側(cè)氣胸，以及心包氣腫。當(dāng)腔內(nèi)壓力增加時(shí)，胚胎時(shí)期殘留的腹腔，胸腔和心包腔之間潛在的通道會(huì)被開(kāi)放。氣體也可以通過(guò)橫隔膜的缺損或胸膜撕裂進(jìn)入。對(duì)于可能發(fā)生的氣胸要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和早期發(fā)現(xiàn)早期診斷。如果威脅到呼吸循環(huán)的平穩(wěn)，應(yīng)該及時(shí)停止手術(shù)，作閉式引流。五支氣管內(nèi)插管

氣腹過(guò)程中的橫隔頭側(cè)移位同樣導(dǎo)致氣管隆突的頭側(cè)移位，潛在有支氣管插管的危險(xiǎn)性。尤其婦產(chǎn)科腹腔鏡頭低位的操作中更易發(fā)生。六二氧化碳栓塞

其原因主要是CO2通過(guò)開(kāi)放的小靜脈以及氣腹針誤入血管所引起。表現(xiàn)為術(shù)中突然出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，紫紺和蒼白，應(yīng)及時(shí)診斷處理。一旦發(fā)生CO2栓塞，應(yīng)立即停止手術(shù)，停止充氣和解除氣腹。其他并發(fā)癥包括腹內(nèi)壓增高和體位改變可增加返流與誤吸的危險(xiǎn)，惡心嘔吐等?？偨Y(jié)麻醉記醫(yī)生仆對(duì)于煌腹腔棒鏡手腹術(shù)操諷作過(guò)績(jī)程中櫻的腹慈內(nèi)壓磨增高綢對(duì)呼吸和刊循環(huán)湯的影矮響及昌并發(fā)離癥的戒認(rèn)識(shí)機(jī)是非競(jìng)常重臣要的礙。必捷須有張意識(shí)地蔑避免恐