冠狀動脈正常的急性心肌梗死

冠狀動脈正常的急性心肌梗死第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五一般資料患者女59歲因“間斷胸痛10年，再發(fā)2天加重半小時”入院；第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)病史患者2005年來無明顯誘因間斷胸痛，多于天氣變冷時易發(fā)，于2007年行CAG術(shù)，但患者術(shù)中碘劑過敏，冠脈造影術(shù)未做完，術(shù)后患者癥狀緩解。2015年11月7日患者再發(fā)胸痛，但僅稍覺隱痛，11月9日下午約17時患者做飯時上癥再發(fā)加重，疼痛部位為心前區(qū)及胸骨后，伴出汗，持續(xù)約10余分鐘，并伴咽喉部疼痛，無明顯惡心，無嘔吐，無明顯氣促，無黑曚、暈厥等癥，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱，今來我院就診，門診以“冠心病”收入我科?；疾?，精神、食欲、睡眠欠佳，大便、小便正常，體力下降，體重?zé)o變化。第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五既往史有高血壓病史10余年，最高血壓160/110mmHg,2015年3月因“甲狀腺結(jié)節(jié)”行甲狀腺部分切除術(shù)，無吸煙史，可疑“碘”藥物過敏史。第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五體格檢查T:

36.8

℃P:71次/分R:20次/分BP:145/90mmHg，神清，全身皮膚粘膜無黃染，唇無發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，HR71次/分、律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五入院心電圖-11.9第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五入院心電圖-11.9第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五入院診斷1.冠心病

急性冠脈綜合征

心功能II級2.高血壓病3級

極高危組第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五入院醫(yī)囑拜阿斯匹林0.3qdpo氯吡格雷300mgqdpo瑞舒伐他汀10mgqnpo培哚普利4mgqdpo倍他樂克緩釋片47.5mgqdpo低分子肝素4000UIHq12h第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血功能、甲狀腺功能大致正常B-型尿鈉肽

74.40

pg/ml

高敏肌鈣蛋白-I

176.60

pg/ml

↑

葡萄糖

5.02

mmol/L甘油三脂0.50mmol/L總膽固醇

5.28

mmol/L

↑

D-二聚體

0.48

mg/L

FEU

第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病時癥狀患者于11月11日下午17：40左右下床活動時出現(xiàn)胸悶、胸痛，以胸骨后為主，伴惡心、嘔吐，給予對癥處理后，患者大約20分鐘左右癥狀緩解第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病時心電圖-11.11第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五心肌標(biāo)志物變化11-0911-1011-1211-13肌紅蛋白ng/ml

82.438.4523.6↑46.2CK同功酶ng/ml

1.304.7251.1.↑22.6↑肌鈣蛋白pg/ml

176.60↑1186.20↑456050.60↑44125.1↑谷草U/L

26229↑肌酸激酶U/L

126907↑乳酸脫氫酶U/L

2441015↑第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五心電圖-11.13第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五心臟彩超左房擴(kuò)大，左室飽滿左室節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，升主埃及增寬，二尖瓣輕度反流，左室收縮功能減低（EF42%）第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五OCT可見纖維斑塊及脂質(zhì)斑塊，未見斑塊破裂及血栓影第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五出院診斷冠心病

急性心肌梗死

killp分級I級高血壓病3級

極高危組第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五出院帶藥拜阿斯匹林0.1qdpo氯吡格雷75mgqdpo瑞舒伐他汀10mgqnpo培哚普利4mgqdpo倍他樂克緩釋片47.5mgqdpo第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五討論診斷考慮..................第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五急性心肌梗死冠脈正常的原因1.急性心肌梗死診斷有誤；2.血紅蛋白異常，冠脈灌注壓低下引起氧供給不足，如嚴(yán)重貧血、肺栓塞、CO中毒、大動脈炎或主動脈夾層等；3.冠脈造影影像誤判；4.冠狀動脈痙攣；5.冠脈栓塞后血栓自溶等；第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)激性心肌病第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)激性心肌病由日本HikaruSato教授在1990年發(fā)現(xiàn)并命名為Tako-tsubo心肌病。其臨床特征包括精神應(yīng)激誘發(fā)的伴有胸痛的一過性可逆性左心室功能障礙和心尖局部室壁運(yùn)動異常，以及類似急性心肌梗死的心電圖改變和輕度心肌酶升高。近年來，該綜合征又出現(xiàn)多種命名，包括急性左心室球形改變、可逆性應(yīng)激心肌病、破碎心臟綜合征和應(yīng)激誘發(fā)心肌頓抑Takotsubo樣心肌病、Tako-tsubo樣左室功能失調(diào)、左室氣球樣變、安瓿樣心肌病、兒茶酚胺毒性心肌損害、Tako-tsubo樣短暫左室功能紊亂現(xiàn)象等。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)激性心肌病臨床表現(xiàn)疼痛呼吸困難暈厥、心律失常低血壓惡心、嘔吐.............第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)激性心肌病多見于絕經(jīng)后女性，占82%-100%，平均年齡62-75歲突發(fā)缺血樣胸痛，和ACS相似嚴(yán)重者并發(fā)心力衰竭、心源性休克心電圖、心肌酶改變心臟超聲心血管造影+左室造影第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五診斷標(biāo)準(zhǔn)短暫的室壁運(yùn)動障礙造影無阻塞或斑塊破裂新出現(xiàn)心電圖異常、肌鈣蛋白升高排除：腦外傷、顱內(nèi)出血、嗜鉻細(xì)胞瘤、心肌炎、肥厚型心肌病4條標(biāo)準(zhǔn)必須同時具備第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五治療考慮到兒茶酚胺在本病發(fā)生、發(fā)展過程中的大量釋放、以及大量兒茶酚胺可導(dǎo)致心肌損傷和頓抑現(xiàn)現(xiàn)象；建議長期使用ACEI/ARb、β受體阻滯劑，少數(shù)加用鈣離子通道阻滯劑；患者在隨訪過程中，患者心率仍在70次/分，將倍他樂克的量逐漸調(diào)至71.25mg

第三十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五預(yù)后心臟功能在5-40天逐漸恢復(fù)，心電圖正常需7-191天，少數(shù)患者8個月