醫(yī)學專題-ICU止痛和鎮(zhèn)靜

ICU的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛

（sedationandanalgesiainICU）第一頁，共八十七頁。編輯課件ICU的封閉管理—產(chǎn)生幽閉綜合癥環(huán)境陌生(mòshēng)、機器設備眾多、噪音—焦慮、緊張、恐懼有創(chuàng)檢查和治療—疼痛概述(ɡàishù)第二頁，共八十七頁。編輯課件疼痛(téngtòng)與焦慮所致的并發(fā)癥自主神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激而釋放一些體液因子交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活使心率、血壓和心肌耗氧量增加，心肌缺血或心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)應激時激素的釋放致血凝性增高及纖維蛋白溶解作用受抑制，以及誘發(fā)對胰島素的抗性、代謝率增高和蛋白質加快分解淋巴細胞和粒細胞數(shù)量減少而易發(fā)生免疫抑制第三頁，共八十七頁。編輯課件重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)是ICU監(jiān)護的重要組成部分解除焦慮、恐懼減輕生理應激反應解除疼痛使機械通氣容易進行完成床邊護理、診斷與治療恢復患者(huànzhě)的晝夜生理節(jié)律第四頁，共八十七頁。編輯課件對于(duìyú)疼痛評價“直觀模擬量表(visualanaloguescale,VAS)”。該量表從“無痛”直到“從未經(jīng)歷過的最劇烈的疼痛’分成等級，讓患者以手指指著相應的級別。VAS簡便易行并有較高的可靠性和確實性，但卻忽略了其他的量綱，例如疼痛的性質等。對于危重患者來說，有時無法主觀地表達其疼痛程度，從而不得不依賴護理該患者的護士所觀察到的一些行為跡象如面部表情、動作、姿勢或一些生理學指標如心動過速、血壓增高或呼吸加快(jiākuài)等來間接評價，但難以做到準確。Elderlypatientsmayhavediffi-cultywithVAS第五頁，共八十七頁。編輯課件NRSisalsovalid,correlateswithVAS,andhasbeenusedtoassesspainincardiacsurgicalpatients(21).BecausepatientscancompletetheNRSbywritingorspeaking,andbecauseitisapplicabletopatientsinmanyagegroups,NRSmaybepreferabletoVASincriticallyillpatients.Multidimensionaltools,第六頁，共八十七頁。編輯課件Thelevelofpainreportedbythepatientmustbeconsideredthecurrentstandardforassessmentofpainandresponsetoanalgesiawheneverpossible.UseoftheNRSisrecommendedtoassesspain.(Gradeofrecommendation

B)Patientswhocannotcommunicateshouldbeassessedthroughsubjectiveobservationofpain-relatedbehaviors(movement,facialexpression,andpos-turing)andphysiologicalindicators(heartrate,bloodpressure,andrespiratoryrate)andthechangeintheseparametersfollowinganalgesictherapy.(Gradeofrecommendation

B)第七頁，共八十七頁。編輯課件廣泛用于評價意識水平的“格拉斯哥昏迷量表Glasgowcomascale)”只對有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的患者有效而較適用于內(nèi)科一外科ICU的是鉆點拉姆賽量表(6-puintRamsayscale)。后者是根據(jù)鎮(zhèn)靜深度的增加(zēngjiā)觀察運動反應而制定的一種數(shù)字尺度，其缺點是不能用于攝人肌肉弛緩藥的患者還有“鎮(zhèn)靜一激動量表(sedation-agitationscale,SAS)",“運動活性評價量表(motoractivityassessmentscale,MAAS)"等也都具有類似的缺點。對于疼痛和焦慮(jiāolǜ)的評價第八頁，共八十七頁。編輯課件常用于外科手術室的雙譜指數(shù)(bispectralindex,BIS),是借腦電圖來提供大腦皮質及皮質下區(qū)之間相互作用的信息，從而將意識狀態(tài)從。0－100分加以計分，用以評價患者麻醉時的鎮(zhèn)靜程度。最近有些學者(xuézhě)將BIS擴展到用于ICU患者，但所獲結果并不一致對于疼痛(téngtòng)和焦慮的評價第九頁，共八十七頁。編輯課件Ramsay鎮(zhèn)靜(zhènjìng)分級1級病人(bìngrén)焦慮、煩躁不安2級病人合作、清醒入睡3級病人僅對指令有反應4級病人入睡、輕叩眉間反應敏捷5級病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍6級深睡或麻醉狀態(tài)(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)第十頁，共八十七頁。編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)分級評分Ramsay評分、OAA/S評分、VAS評分充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療(zhìliáo)性操作Ramsay評分5、6級第十一頁，共八十七頁。編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第十二頁，共八十七頁。編輯課件通過影響γ-氨基丁酸（GABA）與中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)GABAA受體的親和力，加強抑制性遞質GABA的中樞抑制作用，達到鎮(zhèn)靜催眠的作用鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第十三頁，共八十七頁。編輯課件小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療(zhìliáo)焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第十四頁，共八十七頁。編輯課件

鎮(zhèn)靜作用(zuòyòng)強對呼吸、循環(huán)影響小一定的鎮(zhèn)痛作用作用時間短無藥物蓄積作用理想(lǐxiǎng)鎮(zhèn)靜劑第十五頁，共八十七頁。編輯課件第十六頁，共八十七頁。編輯課件嗎啡(mafēi)

哌替啶芬太尼阿芬太尼

氟哌利多安定咪唑安定

異丙嗪使用最廣泛的藥物：苯二氮卓類藥物異丙酚ICU中常用(chánɡyònɡ)的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥第十七頁，共八十七頁。編輯課件

術后鎮(zhèn)靜

術后24h鎮(zhèn)靜渡過手術后急性恢復期機械通氣支持纖維支氣管鏡檢查PCS-抗焦慮腦外傷病人——預防(yùfáng)顱內(nèi)壓升高鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物應用的適應癥第十八頁，共八十七頁。編輯課件地西泮曾廣泛用于危重患者。它溶于脂類而發(fā)生再分布，對于呼吸或循環(huán)系統(tǒng)抑制作用小，但危重患者對其抑制呼吸和降低血壓的作用可能很敏感。長期攝人能因活性產(chǎn)物而使鎮(zhèn)靜作用延長，故不宜于TCU中的鎮(zhèn)靜使用。地西浮有助于長期住院及不能很快脫離呼吸機的患者的恢復。由于(yóuyú)地西洋只溶于有機溶劑，故靜注時可引起疼痛及靜脈炎。地西浮由肝微粒體系統(tǒng)的酶代謝為兩種活性產(chǎn)物去甲地西洋和奧沙西泮。在肝或腎功能不全患者及老年人，地西浮的排除半衰期顯著延長，故對這類人使用時需很慎重。地西泮第十九頁，共八十七頁。編輯課件勞拉西泮勞拉西浮比地西伴的藥效高5一10倍，優(yōu)選用于長期治療成人危重患者的焦慮。其作用與地西洋相仿，但攝人后不發(fā)生注射部位的疼痛(téngtòng)或靜脈炎。勞拉西洋的脂溶性較差，故需較長時間才有峰效應它比咪達哇侖的作用持久且較少引起低血壓，兩者介導相同的順行性遺忘，但勞拉西伴的價格較低，長期攝人時誘發(fā)較能預示的覺醒。由于勞拉西浮是在丙二醇中稀釋的，故在溶液中不穩(wěn)定，并在靜脈導管中可發(fā)生沉淀。攝人大劑量勞拉西洋或持續(xù)滴注時曾發(fā)生丙二醇的毒性作用，如急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)。勞拉西浮也可口服，但丙二醇能使一些患者發(fā)生腹瀉。勞拉西浮在肝中被葡糖醛酸化為無活性產(chǎn)物。第二十頁，共八十七頁。編輯課件咪唑(mīzuò)安定咪達哇侖作用時Ail短、溶于水、在生理性pH時嗜脂并迅速跨越血腦屏障。由于其在體內(nèi)發(fā)生快速再分布，故作用時間遠短于地西伴。為此它與丙泊酚被推薦用于短期(<24h)治療危重患者的焦慮。咪達哇侖的藥效較地西浮高2一3倍。其不良反應為呼吸抑制和低血壓，特別是存在血容量不足和攝人大劑量時。持久滴注有時導致較長時間的作用，特別是在危重患者(由于活性代謝產(chǎn)物蓄積所致)。在肝廓清功能不足的患者，咪達噢侖的排除半衰期可延長到2一4h甚至(shènzhì)12h。在持續(xù)滴注時藥物間相互作用可能突出，例如由于紅霉素、丙泊酚及地西伴都抑制細胞色素P450系統(tǒng)和咪達嘩侖的延遲代謝而造成預料不到的鎮(zhèn)靜作用。第二十一頁，共八十七頁。編輯課件丙泊酚為一種烷基酚，不溶于水，其劑型為豆油、日一油和蛋磷脂中的I%懸液，在體內(nèi)能提供4602.4kJ"L-‘的熱量。它有良好的鎮(zhèn)靜和催眠(cuīmián)作用，但不止痛，其作用機制可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的GABA受體。滴注時可達到預期的鎮(zhèn)靜水平，中斷用藥后可迅速恢復，在ICU中它與咪達噢侖被推4短時間(24h)使用。它可誘致低血壓和心肌抑制。曾報道長期攝人時患者發(fā)生高甘油三醋血癥和胰腺炎。為了防止感染，盛丙泊酚的瓶子和滴注管道都應侮12h更換一次，從瓶中抽出的液體也不應保存6h以上。它也可引起注射時疼痛及代謝性酸中毒、橫紋肌溶解及循環(huán)性虛脫。它在肝中代謝，但由于其廓清超過肝血流速度，故已證明還有肝外代謝通路，為此丙泊酚在肝功能衰竭患者的作用時間仍較短暫。丙泊酚第二十二頁，共八十七頁。編輯課件氟派啶醇氟派啶醇為丁酰苯型抗精神病藥，已用于治療危重患者(huànzhě)的諾妄。給ICU患者(huànzhě)靜注的生物利用度較好且可預示其作用程度，但FDA未批準其腸道外給藥?？刂棋Ｍ膭┝總€體間差異很大。對于急性激動的患者(huànzhě)開始給予2mg，繼而每隔15一20mi。將劑量倍增一次。氟娠嚨醇有一些重要的不良反應:降低癲痛發(fā)作闡、突發(fā)錐體外系反應、使QT間期延長等。心律不齊及攝人可延長QT間期的藥物如胺碘酮或普魯卡因膠的患者(huànzhě)應慎用。曾報道35mg的低劑量可引起娜間期明顯延長，靜注20mg后幾分鐘內(nèi)即可發(fā)生。第二十三頁，共八十七頁。編輯課件右美托咪陡為一種a2激動劑型新鎮(zhèn)靜藥，正推薦用于ICU。它比可樂定結合a2受體的親和力高8倍，且作用時間較短。其優(yōu)點是有顯著鎮(zhèn)靜作用而只極輕度減少(jiǎnshǎo)每分鐘的換氣量。插管和除管時減少(jiǎnshǎo)血液動力學反應，減輕對外科手術的應激反應，加強止痛藥的作用。1999年，MA批準它作為鎮(zhèn)靜劑短期(<24h)給危重患者滴注右美托咪陡的不良反應包括使血壓先升高繼而降低和心動過緩。為此對于危重患者不能推注及持續(xù)滴注給藥。肝功能不全時其清除可能延遲。血容量不足、心動過緩或心輸出量低的患者可能易于發(fā)生不良反應，故患者的選擇極為重要。右美托咪啶第二十四頁，共八十七頁。編輯課件苯二氮卓類：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘(yíwàng)、抗驚厥1、地西潘（diapezam)：起效時間3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪達唑侖（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，靜脈注射不痛。易引起低血壓3、勞拉西泮（lorazepam)：脂溶性鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第二十五頁，共八十七頁。編輯課件異丙酚(propofol)常作為icu連續(xù)靜脈用藥(yònɡyào)有遺忘效應外周靜脈注射痛對腦外傷患者有腦保護作用抗惡心嘔吐作用可控性好，睡-醒轉瞬間鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第二十六頁，共八十七頁。編輯課件氟哌啶醇：強神經(jīng)安定藥，主要(zhǔyào)用于精神極度興奮、狂亂、錯亂及譫妄。排除疼痛焦慮無呼吸抑制可產(chǎn)生椎體外系綜合癥可延長QT間期鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第二十七頁，共八十七頁。編輯課件依托(yītuō)咪酯（etomidate)美索比托(methohexital)右旋美托咪啶（dexmedetomidine)鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物第二十八頁，共八十七頁。編輯課件鎮(zhèn)痛藥分類(fēnlèi)：中樞性鎮(zhèn)痛藥：解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥第二十九頁，共八十七頁。編輯課件嗎啡被推薦為ICU中使用的一線藥，它溶于水，與脂溶性阿片類藥如芬太尼相比，其峰效應出現(xiàn)晚(30二，而芬太尼為4ruin).攝人后通過阻滯交感神經(jīng)及對竇房結的直接作用而導致靜脈擴張及心率變慢。其主要不良反應為易于造成(zàochénɡ)呼吸抑制，其他還有鎮(zhèn)靜、惡心、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣，而不依賴于受體的不良反應則為釋放組胺而導致的低血壓、心動過速，敏感患者可能發(fā)生支氣管痙攣。嗎啡的排除半衰期為2一4h.其活性代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡糖醛酸可發(fā)生蓄積而導致腎衰患者發(fā)生鎮(zhèn)靜過度。嗎啡(mafēi)阿片(āpiàn)生物堿類鎮(zhèn)痛藥第三十頁，共八十七頁。編輯課件【藥動學】吸收：口服吸收，有首過效應，皮下注射可吸收。結合：三分之一分布：廣泛，少量透過血腦屏障進入中樞而發(fā)揮作用。代謝：大部分在肝，與葡萄糖醛酸結合，10%成為去甲嗎啡排泄(páixiè)：腎，少量乳汁排泄(páixiè)。注意：可透過胎盤屏障，胎兒血腦屏障功能較差，又能經(jīng)乳汁分泌，故應用時應注意?！舅幚碜饔谩?.中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用抑制呼吸鎮(zhèn)咳催吐、縮瞳2.消化系統(tǒng)3.心血管系統(tǒng)

①促使組胺釋放，②抑制中樞使交感神經(jīng)張力下降③抑制呼吸，使體內(nèi)CO2升高，使腦血管擴張，顱內(nèi)壓升高?！静涣挤磻浚?.治療量下引起：惡心、嘔吐、便秘、排困難、體位性低血壓、呼吸抑制等。2.耐受性和依賴性戒斷癥狀：興奮、失眠、腺體分泌增加、震顫，嘔吐、腹瀉焦慮、瞳孔散大嗎啡(mafēi)第三十一頁，共八十七頁。編輯課件對于有血液動力學不穩(wěn)定性或對嗎啡過敏的危重患者，人工合成的阿片類藥芬太尼是優(yōu)選止痛藥，它比嗎啡的藥效高80一loo倍。它與嗎啡有類似的基于阿片受體的不良反應，但不釋放組胺。它只引起較輕的血液動力學改變，但不影響心肌收縮力的狀態(tài)?？焖贁z人大劑量時可引起心動過緩與胸壁僵硬。由于芬太尼溶于脂類，故小劑量時因從腦再分布至其他組織而使作用短暫。較大的蓄積劑量則依賴于排除而非再分布，在此情況下其作用時間延長而與嗎啡相似(兩者排除平衰期相似)。在肝或腎功能不全的患者，芬太尼的藥代動力學無顯著改變。芬太尼的代謝產(chǎn)物雖可發(fā)生蓄積，但大多(dàduō)無活性、無毒。只有當肝功能嚴重不全患者攝人大劑量時，芬太尼的藥代動力學才可能發(fā)生改變。芬太尼第三十二頁，共八十七頁。編輯課件哌替啶【作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：與嗎啡相似，較弱。持續(xù)時間短。鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜抑制呼吸催吐：興奮CTZ無鎮(zhèn)咳作用可成癮眩暈：可增加前庭(qiántíng)器官的敏感性第三十三頁，共八十七頁。編輯課件2.平滑肌：類似嗎啡，但較弱。腸道：提高張力，不致便秘。也無止瀉作用。膽道：平滑肌痙攣，提高膽內(nèi)壓，比嗎啡弱。支氣管平滑肌：影響小，大劑量可致收縮(shōusuō)。子宮：不對抗催產(chǎn)素對子宮的作用。不縮短產(chǎn)程。3.心血管體位性低血壓：同嗎啡腦血管擴張：抑制呼吸使CO2積蓄。哌替啶第三十四頁，共八十七頁。編輯課件【不良反應】治療量與嗎啡相似：惡心、嘔吐、體位性低血壓、眩暈等久用易成癮抑制呼吸震顫、肌肉(jīròu)痙攣、驚厥：與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有關。

第三十五頁，共八十七頁。編輯課件氫嗎啡酮為一種半合成阿片類藥，藥效為嗎啡的5一to倍。其起效時間與作用持續(xù)時間均與嗎啡相似。它對血液動力學只有輕度作用，不引起組胺釋放，而且誘發(fā)痙癢、鎮(zhèn)靜、惡心和嘔吐的不良反應也小于嗎啡，因而對于不能耐受嗎啡的患者是一個良女子的替換(tìhuàn)藥。氫嗎啡酮與嗎啡相同，也是借與葡糖醛酸著綴合而被代謝的，但也被還原型輔酶I(NADPH)還原酶還原成兩種活性代謝物，后者比母體化合物的止痛作用強，但產(chǎn)量很少，只有在腎衰患者或在較長時間內(nèi)攝人大劑量時才蓄積到有毒性的數(shù)量氫嗎啡(mafēi)酮第三十六頁，共八十七頁。編輯課件美沙酮第三十七頁，共八十七頁。編輯課件氯胺酮第三十八頁，共八十七頁。編輯課件阿片類：中樞(zhōngshū)陣痛，呼吸抑制、欣快嗎啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用時間長。低血壓哌替啶（pethdine)：其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶可在體內(nèi)累積中度引起瞳孔擴大、震顫、驚厥。藥物依賴芬太尼（fentanyl)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物第三十九頁，共八十七頁。編輯課件芬太尼（fentanil)：鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布廣泛。持續(xù)靜脈應用時半衰期可從30min逐漸延長至9-16hrs，長時間應用時注意半衰期的變化。對血壓影響較小。迷走興奮，可引起心率(xīnlǜ)減慢舒芬太尼（sufentanil)阿芬太尼(alfentanil)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物第四十頁，共八十七頁。編輯課件耐藥性、依賴性和撤藥反應(fǎnyìng)耐藥性：隨時間的延長藥效降低，或需加大劑量(jìliàng)才能保持藥效不減第四十一頁，共八十七頁。編輯課件撤藥反應：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：易激惹、精神狂亂、注意力不集中、打哈欠、肌張力增加等交感神經(jīng)興奮：心動過速、血壓(xuèyā)增高、出汗、發(fā)熱、氣急胃腸道反應第四十二頁，共八十七頁。編輯課件ICU疼痛(téngtòng)來源1.preexistingdiseases,invasiveprocedures,ortrauma.2.Monitoringandtherapeuticdevices3.Routinenursingcareandprolongedimmobility后果(hòuguǒ)：inadequatesleep,exhaustionanddisorientation.evokesastressresponsecharacterizedbytachycardia,increasedmyocardialoxygenconsumption,hypercoagulability,immunosuppression,andpersistentcatabolism.pulmonarydysfunction第四十三頁，共八十七頁。編輯課件Recommendation:Allcriticallyillpatientshavetherighttoadequateanalgesiaandmanagementoftheirpain.(Gradeofrecommendation

C)第四十四頁，共八十七頁。編輯課件PainAssessmentThemostreliableandvalidindicatorofpainisthepatient’sself-report。第四十五頁，共八十七頁。編輯課件AnalgesiaTherapy1.Nonpharmacologic：properpositioningofpatients,stabilizationoffractures,andeliminationofirritatingphysicalstimulation；Applicationofheatorcoldtherapy第四十六頁，共八十七頁。編輯課件2.Pharmacologictherapies：includeopioids,nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs),andacetaminophen.第四十七頁，共八十七頁。編輯課件第四十八頁，共八十七頁。編輯課件第四十九頁，共八十七頁。編輯課件理想(lǐxiǎng)：Desirableattributesofanopioidincluderapidonset,easeoftitration,lackofaccumulationoftheparentdrugoritsmetabolites,andlowcost.Fentanylhasthemostrapidonsetandshortestduration,butrepeateddosingmaycauseaccumulationandprolongedeffects.Morphinehasalongerdurationofaction。hypotensionmayresultfromvasodilationandanactivemetabolitemaycauseprolongedsedationinthepresenceofrenalinsufficiency.第五十頁，共八十七頁。編輯課件hydromorphonelacksaclinicallysignificantactivemetaboliteorhistaminerelease.Meperidinehasanactivemetabolitethatcausesneuroexcitation(apprehension,tremors,delirium,andseizures)andmayinteractwithantidepressants(contraindicatedwithmonoamineoxidaseinhibitorsandbestavoidedwithselectiveserotoninreuptakeinhibitors),soitisnotrecommendedforrepetitiveuse。第五十一頁，共八十七頁。編輯課件RemifentanilhasnotbeenwidelystudiedinICUpatientsandrequirestheuseofacontinuousinfusionbecauseofitsveryshortdurationofaction。Beusefulforrequiringinterruptionsforneurologicexamination第五十二頁，共八十七頁。編輯課件Adverseeffectspatients.Ofgreatestconcernarerespiratory,hemodynamic,centralnervoussystem,andgastrointestinaleffects.hypotension:thecombinationofsympatholysis,vagallymediatedbradycardia,andhistaminerelease(whenusingcodeine,morphine,ormeperidine)centralnervoussystem:hallucinationsmayincreaseagitationinsomepatients.gastrointestinaleffects:Routineprophylacticuseofastimulantlaxativemayminimizeconstipation.Small-bowelintubationmaybeneededforenteralnutritionbecauseofgastrichypomotility(45).第五十三頁，共八十七頁。編輯課件OpioidAdministrationTechniques.BolusdosesIntravenousadministrationintramuscularadministration.atransdermalpatch(onthepermeability,temperature,perfusion,andthicknessoftheskin).Intramuscularadministrationisnotrecommendedinhemodynamicallyunstablepatientsbecauseofalteredperfusionandvariableabsorption.Dailyawakening第五十四頁，共八十七頁。編輯課件TheuseofareversalagentNaloxone,isnotrecommendedbecauseitcaninducewithdrawalandmaycausenausea,cardiacstress,andarrhythmias.第五十五頁，共八十七頁。編輯課件Recommendations:1.Atherapeuticplanandgoalofanalges(c)2.intravenousdosesofanopioidanalgesicarerequired,fentanyl,hydromorphone,andmorphinearetherecommendedagents.(c)3.Scheduledopioiddosesoracontinuousinfusionispreferredoveran“asneeded”regimentoensureconsistentanalgesia.APCAdevicemaybeutilizedtodeliveropioidsifthepatientisabletounderstandandoperatethedevice.(b)第五十六頁，共八十七頁。編輯課件4.Fentanylispreferredforarapidonsetofanalgesiainacutelydistressedpatients.(C)5.Fentanylorhydromorphonearepreferredforpatientswithhemodynamicinstabilityorrenalinsufficiency.(C)6.Morphineandhydromorphonearepreferredforintermittenttherapybecauseoftheirlongerdurationofeffect.(C)第五十七頁，共八十七頁。編輯課件NSAIDsadverseeffects,includinggastrointestinalbleeding,bleedingsecondarytoplateletinhibition,andthedevelopmentofrenalinsufficiency.NSAIDsshouldnotbeadministeredtopatientswithasthmaandaspirinsensitivity.ibuprofenKetorolacandnaproxen第五十八頁，共八十七頁。編輯課件COX-2inhibitorsAcetaminophenshouldbemaintainedatlessthan2gperdayforpatientswithasignificanthistoryofalcoholintakeorpoornutritionalstatusandlessthan4gperdayforothers第五十九頁，共八十七頁。編輯課件第六十頁，共八十七頁。編輯課件Recommendations:NSAIDsoracetaminophenmaybeusedasadjunctstoopioidsinselectedpatients.(B)Ketorolactherapyshouldbelimitedtoamaximumoffivedays,withclosemonitoringforthedevelopmentofrenalinsufficiencyorastrointestinalbleeding.OtherNSAIDsmaybeusedviatheenteralrouteinappropriatepatients.(B)第六十一頁，共八十七頁。編輯課件SEDATIONanxietyandagitation原因(yuányīn)：aninabilitytocommunicateamidcontinuousnoise(alarms,personnel,andequipment),ontinuousambientlighting,andexcessivestimulation(inadequateanalgesia,frequentvitalsigns,repositioning,lackofmobility,androomtemperature).SleepdeprivationandthecircumstancesEffortstoreduceanxiety,includingfrequentreorientation,maintenanceofpatientcomfort,provisionofadequateanalgesia,andoptimizationoftheenvironment。第六十二頁，共八十七頁。編輯課件SEDATIONAgitationcanbecausedbymultiplefactors,suchasextremeanxiety,delirium,adversedrugeffects,andpain處理(chǔlǐ)方法：thefirstpriorityistoidentifyandtreatanyunderlyingphysiologicaldisturbances,suchashypoxemia,hypoglycemiahypotension,pain,andwithdrawalfromalcoholandotherdrugs.第六十三頁，共八十七頁。編輯課件deleteriouseffectVentilatordysynchrony,anincreaseinoxygenconsumption,andinadvertentremovalofdevicesandcatheters。第六十四頁，共八十七頁。編輯課件SedativesreducethestressresponseandimprovethetoleranceofroutineICUproceduresmaintainpatientsafetyandcomfortofrestraintandarenottobe“usedasameansofcoercion,discipline,convenience,orretaliationbystaff”。followtheintentoftheCentersforMedicareandMedicaidServicesregulationregardingrestraints.Opioidsmayproducesedatingeffects,theydonotdiminishawarenessorprovideamnesiaforstressfulevents.第六十五頁，共八十七頁。編輯課件recalltheirICUstayreportunpleasantorfrighteningmemories,whichmaycontributetoposttraumaticstressdisorder(PTSD)symptoms。AcutePTSD-relatedsymptoms。Sedationofagitatedcriticallyillpatientsshouldbestartedonlyafterprovidingadequateanalgesiaandtreatingreversiblephysiologicalcauses.(C)第六十六頁，共八十七頁。編輯課件(SAS)wasthefirstscalereliableandvalidScale(MAAS)fromtheSASRamsayscaleTheVancouverInteractionandCalmnessScale(VICS)theObserver’sAssessmentofAlertness/SedationScaleintheoperatingroomTheCOMFORTscaleinchildrenSubjectiveAssessmentofSedationandAgitation.第六十七頁，共八十七頁。編輯課件第六十八頁，共八十七頁。編輯課件第六十九頁，共八十七頁。編輯課件ObjectiveAssessmentofSedation.Includeheartratevariabilityandlower-esophagealcontractilitythebispectralindex(BIS)usesadigitalscalefrom100(completelyawake)to0(isoelectricEEG)BISLimitationsintheICUenvironmentMusclebasedelectricalactivitymayartificiallyelevateBISscoresifthepatienthasnotreceivedneuromuscularblockade第七十頁，共八十七頁。編輯課件Recommendations:Asedationgoalorendpointshouldbeestablishedandregularlyredefinedforeachpatient.Regularassessmentandresponsetotherapyshouldbesystematicallydocumented.(C)Theuseofavalidatedsedationassessmentscale(SAS,MAAS,orVICS)isrecommended.(B)Objectivemeasuresofsedation,suchasBIS,havenotbeencompletelyevaluatedandarenotyetprovenusefulintheICU.(C)第七十一頁，共八十七頁。編輯課件SedationTherapy第七十二頁，共八十七頁。編輯課件Benzodiazepines(anterogradeamnesia)butdonotinduceretrogradeamnesia.haveanopioid-sparingeffectbymoderatingtheanticipatorypainresponseBenzodiazepinesvaryintheirpotency,onsetanddurationofaction,uptake,distribution,metabolism,andpresenceorabsenceofactivemetabolitesPatient-specificfactors,suchasage,concurrentpathology,prioralcoholabuse,andconcurrentdrugtherapy,affecttheintensityanddurationofactivityofbenzodiazepines第七十三頁，共八十七頁。編輯課件Compromisedhepaticorrenalfunctionmayslowtheclearanceofbenzodiazepinesortheiractivemetabolites.tolerancetobenzodiazepinesmayoccurwithinhourstoseveraldaysoftherapyparadoxicalagitationhasalsobeenobservedduringlightsedation(drug-inducedamnesiaordisorientation.)rapidonsetandawakeningaftersingledosesItslong-actingmetabolites,aprolongeddurationofsedativeeffectmayoccurwithrepeateddoses第七十四頁，共八十七頁。編輯課件LorazepamLorazepamhasasloweronsetbutfewerpotentialdruginteractionsbecauseofitsmetabolismviaglucuronidation.lessusefulforthetreatmentofacuteagitation.Lorazepaminfusionsshouldbepreparedusingthe2mg/mLinjectionanddilutedtoaconcentrationof1mg/mLorlessandmixedinaglassbottle.Despitetheseprecautions,precipitationmaydevelop.usingaPCAdevice.Thelorazepamsolvents(PEG)and(PG)havebeenmplicatedasthecauseofreversibleacutetubularnecrosis,lacticacidosis,andhyperosmolarstatesafterprolongedhigh-doseinfusions.exceeded18mg/hrandcontinuedforlongerthanfourweeksandhigherdoses(25mg/hr)continuingforhourstodays第七十五頁，共八十七頁。編輯課件beadministeredviatheenteralrouteintabletorliquidform.Largedosesofliquidlorazepam(i.e.,60mgof2mg/mLeverysixhours)mayleadtodiarrheabecauseofthehighPEGandPGcontent.Lorazepam第七十六頁，共八十七頁。編輯課件MidazolamarapidonsetandshortdurationAccumulationandprolongedsedativeeffectsusingmidazolamwhoareobeseorhavealowalbuminlevelorrenalfailure.Prolongedsedativeeffectsmayalsobecausedbytheaccumulationofanactivemetabolite,alpha-hydroxymidazolam,oritsconjugatedsalt,pofol,diltiazem,macrolideantibiotics,andotherinhibitorsofcytochromeP450isoenzyme3A4,whichcouldinflue