瘢痕子宮妊娠管理

第七節(jié)瘢痕子宮妊娠管理我國的剖宮產(chǎn)率遠高于世界衛(wèi)生組織推薦的剖宮產(chǎn)率上限,同時育齡婦女腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)的廣泛開展，瘢痕子宮妊娠逐年增多，其導致的相關(guān)問題，如瘢痕部位妊娠行人工流產(chǎn)時嚴重出血、瘢痕部位胎盤植入、子宮破裂、再次妊娠分娩時機及方式的選擇等,日益成為產(chǎn)科醫(yī)生臨床處理十分棘手的問題?！抉：圩訉m妊娠的風險】近些年，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率不斷升高，導致剖宮產(chǎn)后再次妊娠伴發(fā)前置胎盤、胎盤植入發(fā)生不斷增加。兇險性前置胎盤、瘢痕處胎盤植入是造成嚴重且難治性產(chǎn)后出血的主要原因，對于有剖宮產(chǎn)史伴胎盤前置者，產(chǎn)前應該通過彩超以及核磁共振等檢查手段，進行產(chǎn)前診斷。子宮破裂是瘢痕子宮再次妊娠極嚴重的并發(fā)癥，如果瘢痕厚度較薄且脆弱，在妊娠晚期或?qū)m縮開始時則可能發(fā)生子宮破裂。子宮破裂直接關(guān)系到產(chǎn)婦和胎兒的安全然而，至今尚無精確的方法估計妊娠期間子宮瘢痕的牢固性。預防的關(guān)鍵，是嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低過高的剖宮產(chǎn)率。【子宮瘢痕愈合】瘢痕子宮再次妊娠前進行孕前咨詢時應行超聲檢查對瘢痕子宮瘢痕的愈合情況進行評估，孕中晚期再次評估子宮下段及瘢痕愈合情況，觀察子宮下段的完整性，診斷子宮下段瘢痕缺陷，是預測產(chǎn)前子宮破裂危險度的一種安全可靠的方法。子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標準為33mm，但瘢痕多厚才具有安全性目前并沒有統(tǒng)一的標準。有研究者認為，測量子宮下段子宮肌層的厚度(myometriallayer)更有意義，肌層厚度大于等于1.6mm時，陰道試產(chǎn)比較安全。。子宮切口的愈合分為纖維瘢痕修復、瘢痕成熟和瘢痕肌化3個階段，瘢痕的成熟在術(shù)后3~6個月完成。愈合的第3階段可能需要更長時間,所以臨床上要求瘢痕子宮婦女再次妊娠的時間應至少在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年。但子宮切口的愈合并非術(shù)后時間越長愈合越好，術(shù)后2~3年是子宮切口愈合的最佳時期。此后子宮瘢痕肌肉化的程度越來越差,并且逐漸退化，瘢痕組織失去彈性，子宮破裂可能性反而增大，所以臨床上對剖宮產(chǎn)后10年以上者也要保持警惕?！痉置鋾r機的選擇】瘢痕子宮孕婦通常能妊娠至足月，目前認為雖然早產(chǎn)能降低瘢痕子宮發(fā)生破裂的風險,但早產(chǎn)對母兒造成的危害大，選擇性剖宮產(chǎn)增加了新生兒呼吸系統(tǒng)病率。1、古典式剖宮產(chǎn)術(shù)式在當前已顯著減少，如果前次妊娠是古典式剖宮產(chǎn),在妊娠36~37周計劃剖宮產(chǎn)，可顯著降低子宮破裂和圍產(chǎn)兒疾病的風險。2、前次妊娠為子宮下段剖宮產(chǎn)，妊娠36周以后，充分評價孕婦前次剖宮產(chǎn)指征、子宮切口縫合方式、妊娠間隔期，及本次妊娠合并癥、并發(fā)癥、胎兒大小等情況對于條件允許者，瘢痕子宮妊娠可期待至足月分娩。有報道當進入活躍期(有規(guī)律的宮縮，宮頸開大4CM或以上)；單胎；頭位；估計胎兒體重在2500-4000G，無明顯的產(chǎn)科并發(fā)征，無羊水污染，無羊水過少，一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，或有前次沒有并發(fā)癥的剖宮產(chǎn)后順產(chǎn)史，符合上術(shù)條件者有98.3%的陰道分娩成功率，0.3%子宮破裂率?！痉置浞绞健狂：圩訉m再次妊娠的產(chǎn)婦應該選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)還是再次剖宮產(chǎn)，一直是備受爭論的問題。瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩，子宮破裂危險性、圍生兒死亡率及子宮切除率增加，同時瘢痕子宮剖宮產(chǎn)又是導致產(chǎn)后出血的重要因素。不論選擇何種分娩方式降低嚴重不良結(jié)局的的發(fā)生率及保證再次分娩的母嬰安全是最重要的前提。1、陰道分娩適應癥①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂,最好采用切口雙層縫合，且術(shù)后切口愈合好，無感染②上次剖宮產(chǎn)指征不存在及未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。③無嚴重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。④超聲提示子宮下段前壁完好無損，下段厚度達2?4mm以上，或子宮肌層厚度大于1.6mm。⑤此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間2年以上。⑥患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊征得產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)⑦臨產(chǎn)時宮頸條件成熟,先露位置低,自然宮縮順利出現(xiàn)者。⑧有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備,具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。⑨估計胎兒體質(zhì)量W3500g。陰道分娩禁忌癥①前次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口、“T”形子宮切口、子宮下段縱切口或切口不詳者。②前次剖宮產(chǎn)指征依然存在或本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征。③有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。④超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著。⑤前次雖為子宮下段剖宮產(chǎn)但切口有撕傷，愈合欠佳，術(shù)后有感染史或有子宮破裂史。⑥產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)。⑦不具備急診搶救患者的條件。產(chǎn)時處理對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦,如果前次剖宮產(chǎn)的指征已不存在，沒有其他高危因素，且為子宮下段橫切口,符合陰道試產(chǎn)的條件，應給予陰道試產(chǎn)的機會。試產(chǎn)前常規(guī)查血型，備血，作好皮試等，并保證手術(shù)人員隨時到位。在產(chǎn)程中應嚴密監(jiān)測母兒狀況，采取連續(xù)胎兒監(jiān)護，警惕子宮破裂的征象。如在分娩過程中出現(xiàn)胎兒監(jiān)護可疑圖形、胎兒心動過緩、產(chǎn)婦低血壓、陰道出血、腹痛加重、胎先露位置升高、先兆子宮破裂等情況，應及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。在第二產(chǎn)程適當放寬會陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)的指征，縮短第二產(chǎn)程時限，可有效地避免子宮破裂。關(guān)于產(chǎn)程中能否使用無痛分娩，有人認為無痛分娩可能會掩蓋子宮破裂的癥狀，應慎重使用。瘢痕子宮也可選擇水中分娩。簽署知情同意書，有異常情況隨時出水。對瘢痕子宮妊娠已足月宮頸不成熟者，可選擇應用宮頸插管球囊(intracervicalFoleyballoon，intracervicalcatheterripeningmethod)促進宮頸成熟，不刺激過強宮縮，不增加子宮破裂幾率。(8)注意應用縮宮素引產(chǎn)或加強宮縮會增加子宮破裂的危險。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指出，米索不能用于剖宮產(chǎn)后陰道分娩的引產(chǎn)，因為增加子宮破裂的危險。4、再次剖宮產(chǎn)再次剖宮產(chǎn)切口位置的選擇選擇原子宮瘢痕切口可能因為原瘢痕組織增生,質(zhì)脆硬，易向兩側(cè)撕裂切口，不易愈合。子宮切口位置過低時血供及組織愈合能力差,且靠近陰道,增加感染機會。子宮瘢痕下方肌層更顯菲薄，甚至有的還缺損，此處易發(fā)生裂傷，而且還直接影響子宮收縮，造成子宮下段收縮差,引起出血增加。故子宮切口選擇位置偏高，特別是高于原切口瘢痕處，既可以避開粘連,又能避免因處理粘連帶來的損傷出血，還可以避免下推膀胱,減少對膀胱的刺激。再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥①盆腹腔粘連：剖宮產(chǎn)后盆腔嚴重粘連者開腹困難或子宮下段暴露不清，導致手術(shù)時間延長。由于粘連嚴重者造成解剖位置不清，術(shù)中易發(fā)生器官損傷。由于膀胱與子宮下段緊密粘連、子宮膀胱間隙消失，膀胱位置高，開腹時將膀胱誤認為增厚的腹膜，因此臟器損傷中最常見的即使膀胱損傷。②產(chǎn)后出血：由于前次瘢痕組織影響整體的子宮收縮力，導致產(chǎn)后出血的發(fā)生率增高，甚至有切除子宮及死亡風險。因此，再次剖宮產(chǎn)要積極預防產(chǎn)后出血，術(shù)中可預防性地常規(guī)應用卡前列素或者宮腔紗條填塞止血等方法,嚴密觀察陰道流血量，以獲得更好的圍生結(jié)局。同時還可