xx醫(yī)院血液透析室自查報(bào)告

XX醫(yī)院血液透析室自查報(bào)告尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：我院血液透析室成立于2018年6月25日，自成立以來,血液透析室在院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和大力支持下，在科內(nèi)全體人員的積極努力下，緊跟醫(yī)院發(fā)展步伐，較好完成了工作任務(wù)，現(xiàn)將工作具體情況總結(jié)如下：一、階段性工作（一）根據(jù)醫(yī)院感染管理科工作要求，每月組織科室人員學(xué)習(xí)血液透析室的各項(xiàng)規(guī)章制度，并組織考試。（二）做好質(zhì)量安全管理，嚴(yán)格查對制度，包括患者的管理，血管穿刺，透析治療及治療參數(shù)的設(shè)定，特別要保證患者透析過程中的實(shí)施巡視與生命體征監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析不良反應(yīng)等等。（三）定期組織應(yīng)急預(yù)案演練，3月份科室內(nèi)部職業(yè)暴露處理演練，使本科室人員都能熟練掌握，正確處理職業(yè)暴露。（四）按照《血液凈化室醫(yī)院感染管理要求》，每位血液透析患者透析治療前，要進(jìn)行傳染病項(xiàng)目篩查，維持透析患者每半年復(fù)檢一次；乙肝、丙肝患者在隔離治療區(qū)進(jìn)行透析治療。（五）定期清洗水處理機(jī)和消毒反滲水管路，清洗記錄詳實(shí)；保持機(jī)器正常安全運(yùn)轉(zhuǎn)，保證患者較高質(zhì)量透析。（六）按照血液透析室醫(yī)院感染管理要求，1-5月份共監(jiān)測透析液10份，透析用水5份，內(nèi)毒素5份，化合物1份，空氣培養(yǎng)2次，物表2次，皮膚粘膜消毒液1次，衛(wèi)生手7次，沒有發(fā)現(xiàn)不合格項(xiàng)目。（七）工作量共計(jì)：血液透析5017人次，灌流22人次。二、查找不足，強(qiáng)化責(zé)任，做好新形勢下的感染控制通過本次排查發(fā)現(xiàn)的問題，我們對存在問題進(jìn)行了認(rèn)真梳理、分析，并制定整改措施，限期整改到位。問題一：工作區(qū)域衛(wèi)生不清潔，存在衛(wèi)生死角；整改措施:科室內(nèi)工作人員分區(qū)、加班進(jìn)行衛(wèi)生大掃除,打掃結(jié)束后，6月13日醫(yī)院組織相關(guān)人員進(jìn)行衛(wèi)生檢查，對檢查不合格的部位，醫(yī)院要進(jìn)行考核，并且形成常態(tài)，繼續(xù)保持。問題二：手衛(wèi)生設(shè)施不到位，工作人員手衛(wèi)生意識差，依從性低，沒有達(dá)到二甲評審要求；整改措施：對科室主任護(hù)士長進(jìn)行手衛(wèi)生安全教育培訓(xùn)，按要求配置手衛(wèi)生設(shè)施，對工作人員手衛(wèi)生依從性實(shí)行院級及科室內(nèi)部監(jiān)管相結(jié)合，對手衛(wèi)生依從性不達(dá)標(biāo)的科室從6月份起納入績效考核。問題三：可能存在醫(yī)療廢物管理不到位現(xiàn)象（醫(yī)療廢物袋上無標(biāo)識，封扎不符合要求）；整改措施：加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，定期不定期到科室進(jìn)行督導(dǎo)，6月份起發(fā)現(xiàn)管理不到位納入績效考核。問題四：工作人員外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，上崗證可能只達(dá)到50%o整改措施：根據(jù)年初計(jì)劃安排相關(guān)人員外出學(xué)習(xí)，取得特殊崗位上崗證。問題五：布局流程不合理，乙肝、丙肝透析患者與普通透析患者共用一個(gè)通道，共用一個(gè)護(hù)士站。整改措施：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視此項(xiàng)工作，近期安排后勤人員進(jìn)行工程方面改造。問題六：無專業(yè)技師。整改措施：設(shè)備科固定一名人員負(fù)責(zé)血透室血液透析機(jī)、水處理機(jī)方面的維修維護(hù)工作。綜上，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，切