湖州眾創(chuàng)空間認定備案申報書

申報位：填報期：

（蓋）

填報說明1.報材料一律使用紙張，同相關(guān)件合并成冊，根據(jù)要求簽字加蓋申報單位公章，并在申報材料加蓋騎縫章。不同類型的附件材料之間用標記隔開，并注明附件名稱。各明細表行數(shù)按實際情況自行增添。2.報材料一式3份，概不退回，請各申報單位自行備份。3.報文本電子版發(fā)送至通知內(nèi)的電子郵箱。4.申報材料必須真實有效，如發(fā)現(xiàn)有虛假偽造行為，市科技局將取消該機構(gòu)當(dāng)年申報資格。

眾創(chuàng)空名稱運營管主體（依托構(gòu)）名稱（蓋章

機構(gòu)性

□事業(yè)□國有業(yè)□民營業(yè)□其他其他市級申工商注地址注冊時企業(yè)法股東成眾創(chuàng)空負責(zé)人眾創(chuàng)空聯(lián)系人聯(lián)系人公電話辦公地

□認定□備案機構(gòu)人注冊資聯(lián)系方聯(lián)系方聯(lián)系人箱聯(lián)系人機

（萬元場地面場地性投資基規(guī)模在孵創(chuàng)團隊創(chuàng)業(yè)導(dǎo)人數(shù)

（平方）□自有□賃（萬元（個）（人）

公共服面積工位數(shù)已孵化業(yè)數(shù)量在孵企數(shù)量擁有創(chuàng)人數(shù)

（平方）（個）（家）（家）（人）服務(wù)行領(lǐng)域創(chuàng)辦人介

□電子息□新能□端裝備造□公共安□新能汽車□能?！醪摹跷镝t(yī)藥□其他（自行填寫

一集聚新創(chuàng)者情團和企入駐況序號

創(chuàng)始人名

身份證

類別(隊或企業(yè)

團隊人注時間團隊或業(yè)名稱（別為（別為團隊填）企業(yè)填寫

入駐時

創(chuàng)業(yè)方（產(chǎn)品）商化運企業(yè)況序號

企業(yè)名

法人代

法人代

進入市化運營時間

工商注時間

銷售收（萬元）

二提供術(shù)創(chuàng)服務(wù)況提服務(wù)況序號

提供服單位

服務(wù)時

服務(wù)內(nèi)成服務(wù)況序號

成果名

轉(zhuǎn)讓和（務(wù)方

時間

合作方

成交金（萬元）

三提供業(yè)融服務(wù)況序號

股權(quán)融企業(yè)名稱

加入時

風(fēng)（融資本量（萬元

投資（貸）人

基本情介紹四建立業(yè)導(dǎo)隊伍況序號

創(chuàng)業(yè)導(dǎo)姓名

職業(yè)背

聯(lián)系方

開展輔的主要方式

開展活次數(shù)

五開展業(yè)教培訓(xùn)活動況序號

培訓(xùn)活時間

培訓(xùn)活主題

具體地

參與人

組織負人六其他有特的成創(chuàng)業(yè)務(wù)情注：按色服務(wù)條目寫，字數(shù)不超1000字突特色和成效。

本單位愿申報湖州眾創(chuàng)空間，并諾對本申請所提供數(shù)據(jù)、材真實性和準確性責(zé)。運營單位承諾書負責(zé)人

年

月

日（蓋章）審核意

縣、區(qū)技行政主管門意見負責(zé)人

年

月

日見

（蓋章）附材清：1、立法人（依機構(gòu)）證明文件；2、化場地的產(chǎn)證明（或租賃合同）的復(fù)??；3、立或簽約合設(shè)立面