pbl課講義小張?jiān)趺戳苏n件

?上半場小張同學(xué)怎么了？?

護(hù)理系張麗麗同學(xué)最近一個(gè)月日漸消瘦，午后有時(shí)面頰泛紅，同學(xué)常常開玩笑，說她是越來越漂亮了。可她自己經(jīng)常感覺乏力，晚上睡覺總出汗，?？人?。因?yàn)榘嗬锖芏嗤瑢W(xué)?？人?，也沒人太在意。昨天小張看書后伏案小睡一會兒，醒來感覺有點(diǎn)冷，好像發(fā)燒了，自測體溫37·2℃，她想是否應(yīng)該服用一些藥物呢？她想起爸爸也經(jīng)?？人?，曾咳出紅色的痰，但沒有吃什么藥。同寢室的同學(xué)爭論她是否生病了，應(yīng)該去醫(yī)院看病嗎？?

如果她生病屬于以下哪一類型？遺傳性，心理性，創(chuàng)傷性，免疫性或傳染性？父親的表現(xiàn)說明什么？?

初步判定為感染性或傳染性?

她的同學(xué)和她父親的表現(xiàn)說明可能是她被傳染了。?.那些詞匯提示與呼吸道感染可能有關(guān)？如何用術(shù)語表達(dá)？?咳嗽?發(fā)燒?消瘦?咯血?明顯乏力、盜汗?

全身癥狀：午后低熱癥狀：?

，夜間盜汗，消瘦、乏力、食欲減退；?

呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難?

顴紅盜汗

顴紅是指臉部兩顴潮紅。盜汗是中醫(yī)的一個(gè)病證名，是以入睡后汗出異常，醒后汗泄即止為特征的一種病征。中醫(yī)認(rèn)為顴紅盜汗者為陰虛，陰虛必致火旺，火旺必傷津，津液不能自固而外泄，顴紅盜汗多見于結(jié)核性疾病且在活動期的病人。?

低熱

低熱：正常人的體溫，口腔溫度一般為35.8～37.4℃。在正常狀態(tài)，正常人的體溫不應(yīng)高于37.5℃。如果經(jīng)常高于37.50℃，就是低熱。正常人的體溫并不完全一致，一般早晨較低，下午較高冬季較低，夏季較高;婦女在月經(jīng)前和妊娠期體溫也稍高。但這些都不屬于低熱范圍，而是正常的生理變動。

乏力

乏力的原因有很多.體力勞動者飲食太淡易致疲勞，是因?yàn)辂}中的鈉能加強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性。

睡眠不足可使人感到乏力，但神經(jīng)衰弱者如長期服用安眠藥，也會感到軟弱無力，引起疲乏的藥物還有苯海拉明等抗組織胺藥物...

咳嗽

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，它是一種保護(hù)性神經(jīng)反射，通過咳嗽產(chǎn)生呼氣性沖擊動作，能將呼吸道內(nèi)的異物或分泌排出體外。?

消瘦

消瘦是指人體因疾病或某些因素而致體重下降，低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10％以上時(shí)為消瘦（有作者認(rèn)為凡體重比標(biāo)準(zhǔn)體重低10％以上者為偏瘦，低于20％以上者稱為消瘦）。?

顏面潮紅

醫(yī)學(xué)上，這種情況被稱為“臉部潮紅”。每年冬天，患者還不在少數(shù)。

臉紅有生理性的，也有病理性的。有些健康的人，末梢血液循環(huán)較好，稍一活動，面色就比較紅潤;有些人在害羞、憤怒、慚愧時(shí)會臉紅;有些人可因飲酒而引起臉紅;住在高山上的人，因?yàn)榭諝廨^稀薄，身體需要更多的紅血球以吸收足夠的氧氣，而紅血球攜帶的血紅素一旦增加，臉的顏色就會比較紅;有的人因更年期臉紅，有的人因全身性疾病都可以引起臉紅。如高血壓、肺結(jié)核、紅斑狼瘡等。對生理性臉紅不必顧慮。至于病理性臉紅，就要請醫(yī)生診治。o咯血

氣管，支氣管和肺組織出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血，咯血量的多少視病因或病變的性質(zhì)而異。大量咯血時(shí)血液自口、鼻涌出，?？勺枞粑溃斐芍舷⒒驀?yán)重失血危及生命，小量咯血有時(shí)僅痰中帶血而被忽視，咯血量多少并不一定與疾病的嚴(yán)重程度完全一致，小量咯血，尤其是持續(xù)痰中帶血，?？赡苁欠伟┑囊环N臨床表現(xiàn)。因此，不僅對大量咯血要采取有效措施，進(jìn)行止血及搶救，對小量咯血也就在查明原因，妥善處理。o消耗性體重下降

消耗性體重下降是指由于消耗性疾病引起的體重下降的表現(xiàn)，可見于肺結(jié)核、糖尿病、甲亢等。o虛汗

由于體虛或患有某種疾病而引起的不正常的出汗現(xiàn)象，如休克、昏厥、結(jié)核病等都有出虛汗的癥狀。

盜汗、虛汗多是由于體質(zhì)虛弱所致,往往由于身體無太大的不適而被許多家長忽視。其實(shí)兒童盜汗、虛汗是不容忽視的，因?yàn)槌３鎏摵箻O易導(dǎo)致脫水、體內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂、微量元素喪失等等。輕的常覺頭暈、身軟、面色蒼白、食欲不振、睡眠不寧、身體消瘦;重者肌肉抽搐、心慌氣短、記憶力下降、發(fā)育遲緩、智力低下?？梢姡『⒊龊惯^多絕不可掉以輕心，應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療。?

顴紅盜汗

顴紅是指臉部兩顴潮紅。盜汗是中醫(yī)的一個(gè)病證名，是以入睡后汗出異常，醒后汗泄即止為特征的一種病征。中醫(yī)認(rèn)為顴紅盜汗者為陰虛，陰虛必致火旺，火旺必傷津，津液不能自固而外泄，顴紅盜汗多見于結(jié)核性疾病且在活動期的病人。?

結(jié)核中毒

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種常見呼吸道慢性傳染病.臨床多見于青壯年，主要表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、食欲不振等結(jié)核中毒癥狀和呼吸道癥狀.早期發(fā)現(xiàn)，正規(guī)治療可痊愈.目前本病有增多趨勢.–痰中帶血

痰中帶血是指血從氣道中隨咳嗽而出，痰血相兼，痰中帶有血絲、血點(diǎn)，或咯血盈口。常常間夾泡沫。此血來自肺臟或氣道，色多鮮紅。?小張的感染屬于局部感染還是全身感染？感染過程是急性，慢性，還是潛伏性感染？?是全身感染，慢性感染。?

局部感染：是指病原菌侵入機(jī)體后，在一定部位定居下來，生長繁殖，產(chǎn)生毒性產(chǎn)物，不斷侵害機(jī)體的感染過程。?

全身感染：機(jī)體與病原菌相互作用中，由于機(jī)體的免疫功能薄弱，不能將病原菌限于局部，以致病原菌及其毒素向周圍擴(kuò)散，經(jīng)淋巴道或直接侵入血流，引起全身感染。?

急性感染

：各種病因引起的上呼吸道炎癥，簡稱感冒。?

慢性感染：一種病毒能在宿主或細(xì)胞培養(yǎng)上繼續(xù)復(fù)制而不殺死宿主或整個(gè)細(xì)胞培養(yǎng)。經(jīng)急性或隱性感染后，病毒持續(xù)存在于機(jī)體血液或組織中，經(jīng)?；蜷g斷地排出體外；發(fā)病進(jìn)展緩慢。?

潛伏感染：一種病毒的持續(xù)性感染狀態(tài)，原發(fā)感染后，病毒基因存在于一定的組織或細(xì)胞中，并不能產(chǎn)生感染性病毒，也不出現(xiàn)臨床癥狀。在某些條件下病毒被激活增生，感染急性發(fā)作而出現(xiàn)癥狀。急性發(fā)作期可以檢測出病毒。?

全身感染：?

敗血癥：細(xì)菌侵入血液病迅速生長繁殖，引起全身性感染癥狀。發(fā)病特點(diǎn)是開始劇烈寒戰(zhàn)，以后持續(xù)40~41℃高熱，常伴有出汗，頭痛，惡心。?

毒血癥：細(xì)菌毒素從局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)性高熱，伴有大量出汗，脈搏細(xì)弱或休克。由于血液中的菌毒素可直接破壞血液中的血細(xì)胞，所以往往出現(xiàn)貧血現(xiàn)象。血液培養(yǎng)找不到細(xì)菌。值得特別注意的是，嚴(yán)重?fù)p傷，血管栓塞，腸梗阻等病變，雖無細(xì)菌感染，但大面積組織破壞產(chǎn)生的毒素，也可引起毒血癥。?

膿毒癥：身體里化膿性病灶的細(xì)菌，通過血液循環(huán)游走于周圍血管中，播散到其他部位產(chǎn)生新的化膿病灶時(shí)，所引起的全身性感染癥狀。發(fā)病特點(diǎn)與敗血癥相仿，但在身體上可找到多出化膿性病灶，甚至有許多膿瘡。?下半場?

同寢室的同學(xué)陪她去醫(yī)院看病。小張同學(xué)告訴醫(yī)生經(jīng)常干咳，偶爾咳出少量粘液痰，痰中帶鮮紅色血絲，持續(xù)一月余。醫(yī)生查體：體溫37.4℃（36~37℃），脈搏82次/分（60~100次/分），呼吸20次/分（16~20次/分），血壓110/80mmHg（90~140/60~90mmHg），神志清楚，倦怠面容，消瘦，咽部無充血，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，叩診右鎖骨上下，肩胛間區(qū)略濁，聽診右上肺呼吸音增粗，可聞及少許濕羅音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，四肢活動自如，雙下肢無浮腫。完善檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012（3.5~5.0×1012），血紅蛋白98g/L（110~150g/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.08×10

（4~10×10

9/L）中性粒細(xì)胞（N）72.5％（50~75％），血沉80MM/h（0~20MM/h）肝功9能（ALT）34μ/L（10~40μ/L）（ALT）28μ/L（10~40μ/L）血吸蟲和包囊蟲實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)異常，尿便常規(guī)未見異常，胸部X射線檢查：右肺間后段見斑片狀陰影，密度不均，邊緣不清，其內(nèi)可見透光區(qū)，心電圖未見異常。?

.病例中提到的癥狀和體征在臨床疾病診斷過程中如何進(jìn)行分析和鑒別？?

1.干咳，偶爾咳出少量黏液痰，痰中帶鮮紅色血絲。?

干咳常見與急性或慢性咽喉炎，喉癌，支氣管腫瘤，胸等疾病，原發(fā)性肺動脈高壓以及二尖瓣狹窄等。一般吧血液從氣管或支氣管以及肺部咳出稱為咳血。?

咳血的特點(diǎn)是：常伴有咳嗽，血可混在泡沫或痰中，呈鮮紅色，堿性。病人通常會有呼吸系統(tǒng)病變或心臟病，少數(shù)情況下咳血也可由全身性疾病引起，肺癌出現(xiàn)咳血者的幾率為29.5~31.9％，支氣管擴(kuò)張為22.7~26.5％，肺結(jié)核為57.8~73.0％，肺化膿癥為4.2~9.0％，肺炎為3.0~4.2％（其中多為慢性肺炎）?？妊脑蛑幸苑谓Y(jié)核，肺癌，支氣管擴(kuò)張最為常見。?

2.有低熱。?

咽部無水腫，扁桃體無腫大則可以排除以咽部為主要病情的上呼吸道感染。?

頸軟說明腦膜未受到刺激，顱內(nèi)壓正常。?

氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱無畸形為正常體征。?

叩診右鎖骨上下，肩胛間區(qū)略濁。說明肺部有大面積含氣量減少的的病變，如肺炎，肺不張，肺結(jié)核，肺梗死，肺水腫及肺硬化等；和肺內(nèi)不含氣的占位性病變，如肺腫瘤，肺包蟲或囊蟲病，未液化的肺膿腫等；以及胸腔積液，胸膜增厚等病變。?

3.聽診右上肺呼吸音增粗，可聞及少許濕羅音。呼吸音增粗說明：?

①機(jī)體需氧量增加，引起其呼吸深長和加快，如運(yùn)動，發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；?

②缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動增強(qiáng)，如貧血等；?

③血液濃度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見于一側(cè)胸肺病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。?

④聞及少許濕羅音說明;濕羅音是由于氣體在通過呼吸道時(shí)，如果呼吸道內(nèi)有分泌物（如痰，滲出液，血液，粘液，膿液等），會形成水泡，水泡破裂后產(chǎn)生的。?

分為粗，中，細(xì)濕羅音和捻發(fā)音。分布可為局限性或兩肺野滿布濕羅音。多見于支氣管炎。肺炎，支氣管擴(kuò)張癥，肺淤血，肺水腫肺梗塞等。?

實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查結(jié)果哪些項(xiàng)目有臨床意義？還應(yīng)該進(jìn)行哪些檢查？?

血沉80MM/h（0~20MM/h）血沉明顯增加；?

生理狀況:婦女月經(jīng)期，妊娠期，老年人特別是60歲以上的高齡者，多因纖維蛋白原的增高而導(dǎo)致血沉加快。?

病理情況：?

①各種炎癥（急，慢性炎，如結(jié)核，結(jié)締組織病，風(fēng)濕熱等）。?

②組織損傷和壞死，也可短期增加。?

③惡性腫瘤中，尤其是惡性程度高，增長迅速的腫瘤更明顯。?

④多種高球蛋白血癥均可見血沉增快，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多發(fā)性骨髓病，巨球蛋白血癥。肝硬化，慢性腎炎等。?

⑤其他，在貧血，高膽固醇血癥時(shí)也可出現(xiàn)血沉增快。因而，血沉增快，病因復(fù)雜無特異性。?

胸部X線檢查：右肺間后段見斑片狀陰影，密度不均，邊緣不清，其內(nèi)3可見透光區(qū)。?

斑片狀陰影?

支原體肺炎：間質(zhì)肺水腫及肺泡滲出，X線形成局限性斑片陰影，多位于上、中肺野。有時(shí)亦可形成結(jié)節(jié)狀不規(guī)則陰影，多在1—2周內(nèi)吸收，需與浸潤性肺結(jié)核鑒別，動態(tài)觀察其影像在短