H穩(wěn)定型心絞痛課件

勞力型心絞痛畢節(jié)市第一人民醫(yī)院

金鵬目錄v

一、定義v

二、病因與發(fā)病機(jī)制v

三、病理v

四、臨床表現(xiàn)v

五、輔助檢查v

六、診斷和鑒別診斷v

七、預(yù)后及防治定義v

心絞痛是指心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧導(dǎo)致的臨床綜合征。是由于心肌供氧和需氧不平衡所致缺氧的結(jié)果。在心絞痛患者中，冠狀動(dòng)脈本身病變，特別是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最主要的病理原因，約占心絞痛患者的80-90%。影響冠狀動(dòng)脈血流的因素v

1.心

率v

2.舒張壓v

3.心室壁張力v

4.心肌收縮力病因肥厚型心肌病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重貧血病因COPD、一氧化碳中毒、嚴(yán)重HBP冠狀動(dòng)脈開口病變肺動(dòng)脈高壓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制v

冠狀動(dòng)脈存在固定狹窄或部分閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生需氧量的增加。v

當(dāng)冠脈狹窄或部分閉塞時(shí)，其擴(kuò)張力減弱，血流量減少，對(duì)心肌的供血量相對(duì)比較固定，如心肌的血液供應(yīng)減低到尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無(wú)癥狀。一旦心臟負(fù)荷增加，使心率增快、心肌張力和心肌收縮力增加等而致心肌氧耗量增加，而冠脈的供血卻不能相應(yīng)的增加以滿足心肌對(duì)血液的需求時(shí)，即可引起心絞痛。臨床表現(xiàn)胸痛部位：主要在胸骨體之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。心絞痛發(fā)作部位由于心肌缺血缺氧而造成的代謝不全的酸性產(chǎn)物如乳酸、丙酮酸、磷酸等或類似激肽的多肽類物質(zhì)的堆積，此類物質(zhì)刺激心臟局部的神經(jīng)末梢，信號(hào)經(jīng)1~5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段傳至大腦，產(chǎn)生痛覺。這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同的脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域，即胸骨后和兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)。胸痛v

性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、窒息感、束帶感、灼燒感等

，甚至瀕死感，屬鈍痛性質(zhì)。胸痛v

體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，飽餐、寒冷等亦可誘發(fā)。胸痛v

持續(xù)時(shí)間：一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為3~5分鐘，很少超過半小時(shí)。停止誘因后即可緩解；舌下含服硝酸甘油等藥物也能在幾分鐘內(nèi)緩解。胸痛v

伴隨癥狀：心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、皮膚出汗。查體:可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。非心絞痛胸痛1.持續(xù)幾秒鐘的刺痛，或持續(xù)數(shù)小時(shí)悶痛或隱痛；2.胸痛部位不是一片而是一點(diǎn)，可用一到兩個(gè)手指指出；3.胸痛在勞力后出現(xiàn)，而不是勞力時(shí)；4.胸痛于呼吸或其他胸廓運(yùn)動(dòng)，或壓迫相關(guān)；5.胸痛可被其他因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談；6.含服硝酸甘油10分鐘后胸痛才能緩解。輔助檢查v

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查v

（二）心電圖檢查v

（三）放射性核素檢查v

（四）多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（CTA）v

（五）超聲心電圖v

（六）冠脈造影實(shí)驗(yàn)室檢查v

1.血糖血脂檢查可了解冠心病的危險(xiǎn)因素v

2.胸痛明顯者需查血清心肌損傷標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以與ACS相鑒別v

3.查血常規(guī)注意有無(wú)貧血v

4.必要時(shí)檢查甲狀腺功能心電圖檢查v

1.靜息時(shí)心電圖：①約半數(shù)患者在正常范圍②非特異性ST段和T波異常③陳舊性心肌梗死④心律失常v

2.心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖：①出現(xiàn)≧2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)暫時(shí)性ST段水平型或下斜型壓低≧0.1mv②T波倒置、低平或假性正常化v

3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)v

4.心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)診斷和鑒別診斷v

診斷1.根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合年齡和存在冠心病的高危因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可診斷。2.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST-T改變，癥狀消失后心電圖ST-T改變也逐漸消失，支持心絞痛的診斷。3.未捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖者可行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。v

鑒別診斷需與急性冠脈綜合癥、其他引起心絞痛的疾病、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、心臟神經(jīng)癥、反流性食管炎、膈疝、消化性潰瘍、頸椎病等相鑒別。急性冠脈綜合癥v

發(fā)作的勞力性誘因不如穩(wěn)定型心絞痛典型，常在休息或較輕微活動(dòng)下即可誘發(fā)；v

疼痛部位雖相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能緩解v

心電圖常有典型的動(dòng)態(tài)演變過程v

實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T等）增高v

可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和紅細(xì)胞沉降率增快肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎v

肋間神經(jīng)炎：常累及1~2個(gè)肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處可有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛v

肋軟骨炎：肋軟骨炎有壓痛心臟神經(jīng)癥v

常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，常喜歡不時(shí)地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。v

胸痛部位多在左乳房下尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。v

癥狀多于疲勞之后出現(xiàn)，而非疲勞當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)反覺舒適。v

含硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后才“見效”。治療原則v

改善冠脈血供和減低心肌氧耗以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)治療冠脈粥樣硬化，預(yù)防心肌梗死和死亡，以延長(zhǎng)生存期。v

治療（一）發(fā)作時(shí)治療1.去除誘因：休息。2.藥物治療：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。（二）緩解期治療1.生活方式調(diào)整：合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡，控制體重。2.藥物治療：（1）改善缺血、減輕癥狀的藥物：β受體拮抗劑、硝酸酯類藥、鈣通道阻滯劑。（2）預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物：阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、ACEI。3.血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。①β受體拮抗劑：改善缺血、減輕癥狀阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力①阿司匹林：預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后抑制血小板環(huán)氧化酶和TXA2，抑制血管重建治療預(yù)后v

大多數(shù)患者能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)v

患者應(yīng)積極治療和預(yù)防，二級(jí)預(yù)防的主要措施可總結(jié)為ABCDE方案：v

A、長(zhǎng)期服用阿司匹林（Aspirin）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）抗心絞痛治療（antiangina）v

B、應(yīng)