呼吸系統(tǒng)疾病四節(jié)肺部感染性疾病

呼吸系統(tǒng)疾病四節(jié)肺部感染性疾病第一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、概述第二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（一）定義

肺炎(pneumonia)

是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。第三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）病因與分類1.按解剖分類

大葉性肺炎

小葉性肺炎

間質(zhì)性肺炎2.按病因分類3.按患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎

醫(yī)院獲得性肺炎第四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五大葉性肺炎致病菌:肺炎鏈球菌最為常見(jiàn)主要表現(xiàn):肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉

X線顯示:節(jié)段性片狀密度增高第五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五右上葉肺炎水平裂第六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

病變起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及終末細(xì)支氣管和肺泡，又稱支氣管性肺炎炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾病支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等

X線示

沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影小葉性肺炎第七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五左上肺播散性斑點(diǎn)狀陰影第八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

以肺間質(zhì)為主的炎癥病變主要累及支氣管壁和支氣管周?chē)?，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫

X線顯示:一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影間質(zhì)性肺炎第九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五間質(zhì)性肺炎的條索狀陰影第十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五按病因分類

細(xì)菌性肺炎：最常見(jiàn)，占肺炎的80%

非典型病原體所致肺炎原體、軍團(tuán)菌和衣原體等病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原體所致肺炎理化因素所致的肺炎第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五社區(qū)獲得性肺炎

（communityacquiredpneumonia,CAP

）

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。主要致病菌肺炎球菌最常見(jiàn)(40%)

革蘭染色陰性桿菌(20%)最常見(jiàn)：肺炎克雷伯桿菌第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumoniaNP）指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染最多見(jiàn):呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機(jī)制主要致病菌：革蘭陰性桿菌50%、肺炎鏈球菌30%、金黃色葡萄球菌10%醫(yī)院獲得性肺炎

(hospitalacquiredpneumonia,HAP)第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五HAP：患者入院≥48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，且入院時(shí)未處于潛伏期。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）：患者在氣管插管48~72小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的定義ATS/IDSA：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）發(fā)病機(jī)制機(jī)體防御機(jī)制使下呼吸道保持無(wú)菌狀態(tài)氣體的濾過(guò)和濕化會(huì)厭反射和咳嗽反射纖毛黏液運(yùn)載系統(tǒng)體液及細(xì)胞免疫感染與否取決于病原體和宿主第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五機(jī)體防御機(jī)制受損受寒、疲勞、醉酒疾?。篊OPD、糖尿病、尿毒癥、AIDS、營(yíng)養(yǎng)不良等應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、人工氣道、鼻胃插管等第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五病原體入侵入侵途徑吸入：口咽部定植菌、胃內(nèi)容物污染的氣霧血行播散其它：鄰近播散第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（四）臨床表現(xiàn)1.癥狀突然畏寒、發(fā)熱咳嗽、咳痰可伴胸痛呼吸困難（病變范圍大）第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.體征早期體征不明顯典型體征：肺實(shí)變體征觸診—語(yǔ)顫增強(qiáng)叩診—濁音或?qū)嵰袈?tīng)診—肺泡呼吸音減弱；可聞支氣管呼吸音及濕性啰音第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（五）診斷診斷程序是否存在肺炎（臨床診斷）病情嚴(yán)重程度的最初評(píng)估確鑿的病原微生物學(xué)診斷第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五1.臨床診斷新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部侵潤(rùn)性病變發(fā)熱≥38℃新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L*，伴或不伴核左移以上1+第2~5項(xiàng)中任意一項(xiàng)；除外結(jié)核、肺癌、肺水腫、肺栓塞等疾病*醫(yī)院內(nèi)肺炎的診斷不包含該條第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.評(píng)估嚴(yán)重程度目的：選擇門(mén)診/住院/ICU治療

門(mén)診：約80%CAP可門(mén)診獲得成功治療

住院：年齡（≥65歲）合并基礎(chǔ)疾?。郝璺巍M、AIDS、惡性腫瘤或血液病等存在異常體征：意識(shí)障礙、體溫≥40℃或＜35℃實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：WBC>20×109/L或<4×109/L、SCr>106μmol/L或BUN>7.1mmol/L、X線胸片等。ICU：重癥肺炎第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五成人重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)—IDSA/ATS，2007主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2.感染性休克需要血管收縮劑治療

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸頻率≤30次/分鐘2.氧合指數(shù)≤2503.多肺葉浸潤(rùn)4.意識(shí)障礙/定向障礙5.氮質(zhì)血癥6.白細(xì)胞減少7.血小板減少8.低體溫9.低血壓符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者，可診斷為重癥肺炎，收入ICU第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.病原學(xué)診斷（1）痰涂片鏡檢及痰培養(yǎng)最簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，須規(guī)范操作涂片油鏡：典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值（2）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引，也可通過(guò)防污染樣本毛刷獲取標(biāo)本采集下呼吸道分泌物（3）血或胸腔積液培養(yǎng)到病原體（4）血清學(xué)檢測(cè)，如抗原、抗體的檢測(cè)第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗感染+對(duì)癥+支持（六）治療要點(diǎn)肺炎治療最主要環(huán)節(jié)

第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五1.抗生素治療CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素；二代頭孢HAP的抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療輕中度：首選二、三代頭孢；氟喹諾酮類等重癥：三代頭孢、廣譜β內(nèi)酰胺類；碳青酶烯類等第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗病原微生物治療

病原抗生素肺炎球菌青霉素/大環(huán)內(nèi)酯類支原體大環(huán)內(nèi)酯類軍團(tuán)桿菌大環(huán)內(nèi)酯類或聯(lián)合利福平（RFP）厭氧菌青霉素、甲硝唑腸桿菌科（大腸、克雷伯、變形桿菌等）

二、三代頭孢+氨基糖苷類銅綠假單胞菌氨基糖苷類及氟喹諾酮類(可樂(lè)必妥)真菌氟康唑(大扶康)第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療后評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)間：治療后48~72小時(shí)有效指標(biāo)體溫下降，呼吸道癥狀改善白細(xì)胞恢復(fù)X線胸片病灶吸收（一般較遲）評(píng)價(jià)后處理有效：維持原治療；若明顯改善，可改口服療程：5~7天或熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3天停藥無(wú)效：重審診斷，確定治療第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.對(duì)癥、支持治療降溫、化痰、止咳補(bǔ)液、維持體液平衡吸氧、抗休克第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（七）護(hù)理1.常用護(hù)理診斷/問(wèn)題體溫過(guò)高與致病菌引起的肺部感染有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與氣道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽無(wú)力等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.主要護(hù)理措施（1）病情觀察或監(jiān)測(cè)咳嗽、咳痰、胸痛生命體征、意識(shí)、尿量血?dú)夥治龅龋?）休息與活動(dòng)急性期臥床高熱消退后盡早下地活動(dòng)（3）飲食提供足夠熱量多飲水(1~2L/d)第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（4）癥狀護(hù)理咳嗽、咳痰護(hù)理高熱時(shí)，物理降溫做好口腔、皮膚護(hù)理胸痛者患側(cè)臥位（5）抗生素治療的護(hù)理用藥的濃度、間隔、配伍禁忌，觀察療效和副作用（6）協(xié)助完成有關(guān)檢查指導(dǎo)標(biāo)本的留取第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五指導(dǎo)標(biāo)本的留取痰標(biāo)本:留取下呼吸道標(biāo)本，防污染1)

晨起清水漱口3次2)

用力咳出深部痰液3)

無(wú)菌容器加蓋4)

2小時(shí)內(nèi)送檢5)

無(wú)痰患者，生理鹽水霧化吸入導(dǎo)痰6)

盡可能在抗生素使用（或更換）前進(jìn)行第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五血培養(yǎng):菌血癥1)

時(shí)機(jī):抗菌治療前，寒戰(zhàn)高熱時(shí)2)次數(shù):2~3次常規(guī)3次3)

量：10ml/次第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、肺炎球菌肺炎

（PneumococcalPneumonia）第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（一）概述占CAP半數(shù)以上，居首位主要為散發(fā)，可借助飛沫傳播感染后可獲得特異性免疫患者多為原健康的青壯年、老年和嬰幼兒，男性多見(jiàn)病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累及胸膜引起滲出性胸膜炎第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五上呼吸道正常菌群多為內(nèi)源性感染機(jī)體防御功能下降（受涼淋雨、疲勞、酒、病毒感染）或有免疫缺陷時(shí)，可進(jìn)入下呼吸道而致病肺炎球菌不產(chǎn)生毒素莢膜中多糖體對(duì)組織具有侵襲作用一般不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞（二）致病菌—肺炎鏈球菌第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）臨床表現(xiàn)１.起病起病急,病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒史２.癥狀高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛體溫可在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)39～40℃，呈稽留熱患側(cè)胸痛并放射至肩部或腹部，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇痰少，可帶血絲，24～48小時(shí)后可呈鐵銹色痰肺泡內(nèi)漿液滲出和紅細(xì)胞、白細(xì)胞滲出第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.體征急性病容，口角單純皰疹，肺實(shí)變征累及胸膜時(shí)，有胸膜摩擦音重癥：休克、ARDS、神經(jīng)精神癥狀4.并發(fā)癥少見(jiàn)感染嚴(yán)重時(shí)，可發(fā)生感染性休克胸膜炎、膿胸、肺膿腫第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)胸片或肺CT第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五左肺肺炎球菌肺炎第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（五）診斷要點(diǎn)

典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰、鼻唇皰疹等肺實(shí)變體征胸部X線檢查病原菌檢測(cè)初步判斷確診主要依據(jù)第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（六）治療要點(diǎn)首選藥：青霉素、頭孢菌素等療程：5～7天或熱退后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日并發(fā)癥治療

3天后體溫不降或降后復(fù)升，考慮肺外感染或其他疾病存在的可能懷疑膿胸者應(yīng)積極排膿引流發(fā)生感染性休克應(yīng)積極搶救第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、葡萄球菌肺炎（StaphylococcalPneumonia）第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（一）概述葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的肺部急性炎癥病情較重細(xì)菌耐藥率高預(yù)后多較兇險(xiǎn)第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）致病菌

葡萄球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，感染性疾病常見(jiàn)致病菌，幾乎所有組織、器官都可受累。金黃色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌，致病力極強(qiáng)，是化膿性感染的主要原因。第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，還有腋窩、陰道、皮膚破損處以及會(huì)陰等部位皮膚黏膜的定植是金葡菌感染的重要危險(xiǎn)因素致病物質(zhì)：毒素與酶致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定耐藥株逐漸增多耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）臨床表現(xiàn)

1.起病急驟2.癥狀寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)39～40℃，呈稽留熱伴咳嗽及咳痰痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀全身中毒癥狀衰弱、乏力、大汗，全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克

第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.體征早期：呼吸道體征輕微，與中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行。典型大片的肺實(shí)變體征少見(jiàn)病變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征。第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：

WBC↑，N↑，有核左移細(xì)胞內(nèi)有中毒顆粒血、痰培養(yǎng)：可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌胸部X線肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤(rùn)，常有空洞和液平面，也常伴胸腔積液。

X線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征。第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（五）診斷要點(diǎn)全身毒血癥狀，咳膿痰白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移胸部X線征象（隨訪追蹤動(dòng)態(tài)變化）細(xì)菌學(xué)檢查是確診依據(jù)第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（六）治療要點(diǎn)治療關(guān)鍵：選擇敏感的抗生素金葡菌對(duì)青霉素G的耐藥率高達(dá)90%治療應(yīng)首選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星，可增強(qiáng)療效耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用萬(wàn)古霉素

第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌萬(wàn)古霉素新青II頭孢一代氨基糖苷類病情相對(duì)較輕但容易耐藥第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（七）預(yù)后病情發(fā)展迅猛預(yù)后與治療及時(shí)與否、有無(wú)并發(fā)癥相關(guān)病死率10%~30%，年齡大于70歲的病人病死率高達(dá)75%第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五四、其他肺炎

第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

（一）革蘭陰性桿菌性肺炎1.概述多為院內(nèi)感染患者有基礎(chǔ)疾病/使用激素、抗生素治療或氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.致病菌多為院內(nèi)感染患者有基礎(chǔ)疾病/使用激素、抗生素治療或氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等常見(jiàn)致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰(黏稠膿性痰)發(fā)熱精神萎靡4.胸部X線肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，易形成多發(fā)膿腫第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五5.治療要點(diǎn)

選用敏感抗生素氨基糖苷類、二、三代頭孢菌素劑量大、療程長(zhǎng)第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）肺炎克雷伯桿菌肺炎

（KlebsiellaPneumonia）

1.致病菌肺炎克雷伯桿菌存在于正常人的上呼吸道及腸道機(jī)體免疫力↓，經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)而感染第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.易感者年齡＞40歲男性占90%長(zhǎng)期酗酒、久病體弱尤其慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能低下或全身衰竭的住院病人

第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.臨床表現(xiàn)起?。杭斌E寒戰(zhàn)、高熱、胸痛痰液為黏稠膿性量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀嚴(yán)重者：可早期出現(xiàn)休克預(yù)后差第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五4.胸部X線典型表現(xiàn)為肺葉實(shí)變，凝膠樣沉重的痰液引起的葉間隙下垂。尤其是右上葉實(shí)變伴葉