圍手術(shù)期急性心肌缺血和心肌梗死

圍手術(shù)期急性心肌缺血和心肌梗死第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五病因和發(fā)病機(jī)制病理生理監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)防治預(yù)后圍手術(shù)期急性心肌缺血與急性心肌梗死第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)圍手術(shù)期心肌缺血的原因第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五一、病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降；冠狀動(dòng)脈血氧含量下降。

心肌氧需增加心率；心肌收縮力；室壁張力。

第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五一、病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降冠狀動(dòng)脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

冠狀動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈舒張壓降低心率增快第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五一、病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降冠狀動(dòng)脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

冠狀動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈舒張壓降低心率增快

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈痙攣

第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五一、病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降冠狀動(dòng)脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

前負(fù)荷后負(fù)荷第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五心肌氧供決定于（1）冠狀動(dòng)脈血流（2）氧含量心肌氧需決定于（1）室壁張力（2）心率（3）收縮力二、病理生理第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭，按Killip分級法可分為：第Ⅰ級：左心衰竭代償階段第Ⅱ級：左心衰竭第Ⅲ級：急性肺水腫第Ⅳ級：心源性休克肺水腫和心源性休克可同時(shí)出現(xiàn)，是泵衰竭最嚴(yán)重的階段。

二、病理生理第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)圍手術(shù)期心肌缺血的診斷第三節(jié)圍手術(shù)期急性心梗的診斷第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五心電圖心肌損傷酶譜經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)血流動(dòng)力學(xué)檢測放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影

監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)

第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測

T波的變化ST段的心肌缺血ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死ECG診斷依據(jù)一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

最有效、最簡單的方法。標(biāo)Ⅱ與V5導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)心肌缺血的敏感度可達(dá)80%～96%。第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死ECG診斷依據(jù)

一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

如果該血管完全性阻塞，則T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，則T波低平或倒置。第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化

心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死診斷依據(jù)

一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

冠脈完全阻塞時(shí)，同一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)

心肌梗死診斷依據(jù)一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

ST段水平或下垂壓低至少0.1mV；T波倒置；QT間期延長；QRS波增寬；新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗?dǎo)異常。第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死診斷依據(jù)

一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

面向透壁心肌壞死的導(dǎo)聯(lián)寬深Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)為：1.無病理性Q波；2.普遍性ST段壓低≥0.1mV；3.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；4.對稱性T波倒置。一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)ECG：50%CAD患者正常，另外25%CAD患者不能鑒別；監(jiān)測儀上ECG監(jiān)測應(yīng)調(diào)至診斷模式，以檢測ST段變化；ECG導(dǎo)聯(lián)的數(shù)量與位置影響檢出結(jié)果；應(yīng)具備打印設(shè)備。監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG一、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五CPK肌鈣蛋白LDHAST二、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜

CPK-MB濃度或CPK-MB/CPK指數(shù)升高具有較高的敏感性和特異性。第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五CPK肌鈣蛋白

LDHAST二、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜

具有更高的敏感性和特異性。肌鈣蛋白對排除術(shù)后即刻AMI，或CPK-MB正常但臨床高度懷疑有AMI存在的病人具有特殊的診斷意義。第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五CPK肌鈣蛋白LDHAST二、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜

特異性同工酶LDH1/LDH2比值超過1，提示AMI。第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五二、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜

AMI時(shí)血清酶學(xué)變化特點(diǎn)

項(xiàng)目心臟肌鈣蛋白

CPKCPK-MBASTLDH1

cTnIcTnT

開始升高(h)2～122～1264～66～1212～24峰值時(shí)間(h)10～2410～242410～2424～4848～72持續(xù)時(shí)間(d)5～105～143～42～33～56～14第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五1.心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動(dòng)圖。2.冠狀血流下降25%就可引起RWMA，而無ECG變化；3.冠狀血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性變化。三、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲

心動(dòng)圖(TEE)

第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

心肌缺血在TEE上表現(xiàn)：新的RWMAs收縮期室壁增厚減少心室擴(kuò)張三、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲

心動(dòng)圖(TEE)第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五TEE的缺點(diǎn)或問題：費(fèi)用昂貴；不能獲取插入TEE前的變化；術(shù)中實(shí)時(shí)分析TEE圖像可降低準(zhǔn)確率；TEE可能會分散麻醉醫(yī)生注意力；麻醉醫(yī)生是否有資格出示超聲報(bào)告。監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)

三、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲

心動(dòng)圖(TEE)第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五心臟指數(shù)

肺毛細(xì)血管楔壓心率收縮壓乘積

四、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--血流

動(dòng)力學(xué)檢測

心臟指數(shù)(CI，L/min?m2)：正常值2.7～4.3，一般均>2.2；若CI≤2.2，反映CO降低。第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五心臟指數(shù)肺毛細(xì)血管楔壓

心率收縮壓乘積

四、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--血流

動(dòng)力學(xué)檢測PCWP是心肌缺血早期、敏感的指標(biāo)，但是其敏感性與特異性不如ECG和TEE。正常值為0.7～1.6kPa，一般均≤2.4。第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五心臟指數(shù)肺毛細(xì)血管楔壓心率收縮壓乘積

四、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--血流

動(dòng)力學(xué)檢測這項(xiàng)指標(biāo)可間接地反映心肌耗氧量，正常時(shí)不起過12000。第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五1.靜脈注射99mTc焦磷酸鹽或11Iin-抗肌凝蛋白單克隆抗體，進(jìn)行熱點(diǎn)掃描或照相；2.靜脈注射這種放射性核素進(jìn)行冷點(diǎn)掃描或照相，均可顯示心肌梗死的部位和范圍。

五、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--放射性

核素檢查

第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五1.冠狀動(dòng)脈造影仍是發(fā)現(xiàn)CAD和CAD定量的標(biāo)準(zhǔn)方法。2.該檢查可獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、心臟與冠狀血管的解剖以及室壁異常運(yùn)動(dòng)等信息。3.臨床表現(xiàn)明顯阻塞癥狀時(shí)，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄一般已達(dá)70%以上。

六、監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)--冠狀

動(dòng)脈造影第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五冠脈造影第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

必須至少具備下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩條，才能診斷為AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG動(dòng)態(tài)改變；（3）血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

監(jiān)測與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五第四節(jié)圍手術(shù)期急性心肌缺血和急性心肌梗死的防治第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)前用藥手術(shù)中麻醉處理原則麻醉藥物與麻醉方法的選擇術(shù)后處理治療防治

第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五術(shù)前確定有心肌缺血者：是否需進(jìn)一步治療：利弊的權(quán)衡

1.β阻滯劑；

2.冠狀血管成形術(shù)；

3.CABG。確定術(shù)中診療方案：盡早防治計(jì)劃術(shù)后處理方案：ICU、疼痛等

一、防治－－術(shù)前評估

第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

通過危險(xiǎn)因子評價(jià)或預(yù)測心肌缺血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

一、防治－－術(shù)前評估心臟病史外周血管疾病高危手術(shù)、高血壓腦血管病史、高齡糖尿病史、左室肥厚慢性腎功能障礙應(yīng)用洋地黃危險(xiǎn)因子第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五有心肌梗死史者手術(shù)后易再發(fā)生心肌梗死。原則上擇期手術(shù)應(yīng)盡量延遲至心肌梗死6個(gè)月以后施行。一、防治－－術(shù)前評估第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

心肌梗死病人具有下列危險(xiǎn)因素中三個(gè)或三個(gè)以上者，圍手術(shù)期易發(fā)生心血管意外：

危險(xiǎn)因素一、防治－－術(shù)前評估心絞痛

＞70歲心電圖上有Q波有需治療的室早糖尿病危險(xiǎn)因素第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五安定類藥鎮(zhèn)痛藥顛茄類藥物β受體阻滯藥硝酸酯類藥一、防治－－術(shù)前評估第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五加強(qiáng)監(jiān)測誘導(dǎo)力求平順保證滿意的通氣維護(hù)心血管功能相對穩(wěn)定維持接近正常的血容量二、防治－－術(shù)中麻醉處理原則

第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥物

麻醉方法三、防治－－麻醉藥物與麻醉

方法的選擇

苯二氮卓類擴(kuò)張外周血管導(dǎo)致低血壓。阿曲庫銨引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓與心動(dòng)過速。維庫溴銨、哌庫溴銨等影響較小，可以優(yōu)先選用。第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥物麻醉方法

三、防治－－麻醉藥物與麻醉

方法的選擇麻醉實(shí)施的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)比麻醉選擇更為重要。麻醉方法對冠心病病人手術(shù)的預(yù)后并無明顯影響，關(guān)鍵在于麻醉管理。第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥物麻醉方法

全麻

區(qū)域麻醉三、防治－－麻醉藥物與麻醉

方法的選擇

選用弱效靜脈麻醉藥（如咪唑安定）使病人意識消失；強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）產(chǎn)生鎮(zhèn)痛；肌松藥使肌肉松弛；必要時(shí)輔以強(qiáng)效吸入麻醉藥（如異氟烷）。第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五麻醉藥物

麻醉方法

全麻區(qū)域麻醉

三、防治－－麻醉藥物與麻醉

方法的選擇硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適用于四肢手術(shù)；腹腔或胸腔大手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉與全身淺麻醉能最大地發(fā)揮兩種麻醉的優(yōu)點(diǎn)。第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

對冠心病病人，特別是伴有高血壓或既往有心肌梗死者，以及手術(shù)中曾發(fā)生血壓急劇波動(dòng)者：術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖；每日做一次全導(dǎo)聯(lián)心電圖；與術(shù)前心電圖比較。

四、防治－－術(shù)后處理第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五血管手術(shù)后早期最易出現(xiàn)心肌缺血，甚至心肌梗死，最常見于術(shù)后3日內(nèi)。手術(shù)當(dāng)日及此后兩日，每日一次十二導(dǎo)聯(lián)ECG是發(fā)現(xiàn)心肌缺血與心肌梗死的最好方法。約25%的血管手術(shù)患者基礎(chǔ)ECG為異常。

四、防治－－術(shù)后處理第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

術(shù)后突然出現(xiàn)四、防治－－術(shù)后處理低血壓、呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過速、心律失常充血性心力衰竭心電圖心肌酶考慮檢查急性心梗第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五①防止