傷寒派腹診基本方法與經(jīng)方應(yīng)用-中醫(yī)課件

傷寒派腹診基本

方法與經(jīng)方應(yīng)用

第一部分腹診含義及源流簡介第二部分傷寒派腹診基本方法第三部分腹診（象）辨證舉例

第一部分腹診含義及源流簡介

腹診腹診，即腹部的觸（切）診，為中醫(yī)四診之一。

腹診通過觀察腹壁的緊張度、肌性防御反應(yīng)，以判斷虛實(shí)和決定病型。

------寺澤捷年《和漢診療學(xué)》

腹診者，乃醫(yī)者應(yīng)用按、摸

、捫、循、尋、揣、推、探

等手法，對胸腹部臨證出現(xiàn)

的各種腹癥、腹癥、腹證與腹候等，而得出腹診的辨證結(jié)果。

也可以說，腹診是又一種辨證方法，即腹診法，從而直接指導(dǎo)臨證施治之謂也。

腹診的臨證意義，是腹診之應(yīng)用與臨證，具體體現(xiàn)在診斷疾病，分析病證、病情、病位，推測預(yù)后等。

------李文瑞《傷寒派腹診》

1，難經(jīng)派腹診。

2，傷寒派腹診。3，折衷派腹診。

目前臨床以傷寒派腹診為主流。第二部分

傷寒派腹診基本方法《和漢診療學(xué)》（中文版譯名《漢方臨床診療學(xué)》，待出版）腹部劃分、局部名稱心下胸脅胸脅脅下脅下臍上臍旁臍旁小腹《漢方診療醫(yī)典》腹部劃分、局部名稱因?yàn)橹饕^察腹壁的緊張度和肌性防御反應(yīng)，所以需要讓患者平臥在檢查床上，雙腿伸直放松，將兩上肢置于軀干的兩側(cè)。一、腹診的一般注意事項(xiàng)檢查者立于患者的右側(cè)。檢查者在檢查前應(yīng)把手充分暖熱，以平靜的心情、謙和的態(tài)度來采集所見征候，這一點(diǎn)值得重視。

還有重要的一點(diǎn)是，為了不使患者注意力過度集中于自己的腹部，減少恐懼不安感，可以一面與患者談一些輕松的話題，給予安全感，一面輕柔地、仔細(xì)地進(jìn)行檢查。1，腹壁的色調(diào)、營養(yǎng)狀態(tài)

皮膚色調(diào)具有健康的紅潤，皮膚營養(yǎng)狀態(tài)好者，意味著氣血的量保持得良好。

若色調(diào)蒼白者表明寒的狀態(tài)或提示血虛。

若皮膚色素沉著、干燥或營養(yǎng)狀態(tài)低下者，提示瘀血、血虛等。二、外形的觀察

觸診之前進(jìn)行腹部的望診。2，肋弓角

以胸骨劍突處為頂點(diǎn)，左右肋弓形成的肋弓角若為銳角（120度以下）者，多是自幼先天脾胃虛弱，即有氣虛傾向。相反，肋弓角若為鈍角，多為生氣充實(shí)。

此為一般傾向，僅限于參考。3，腹壁的形狀腹部的形狀分為腹部較胸部

膨隆平坦凹陷

三大類型腹部膨隆的場合，表示:

半表半里氣血充實(shí)腹部氣滯腹部水滯在大柴胡湯和防風(fēng)通圣散（少陽病期、實(shí)證）的適應(yīng)證病例，常用腹部膨隆型。

在分消湯（少陽病期、虛證）的適應(yīng)證病例，有腹部氣滯、水滯，腹部膨隆者為其典型。

在防己黃芪湯（太陰病期、虛證）的適應(yīng)證病例，有肥胖傾向者，多屬于腹部膨隆型。此種場合，呈腹壁緊張程度偏低的低緊張性外觀。腹部陷凹者，提示:

半表半里內(nèi)里氣血虛衰在柴胡桂枝干姜湯（少陽病期、虛證）適應(yīng)證病例，多數(shù)腹部呈輕度陷凹。小建中湯、人參湯等太陰病期方劑適應(yīng)癥者多見腹部凹陷。外形觀察后，便是腹部觸診。對腹壁出汗情況、皮膚溫、整體緊張度、局部緊張度、腹部大動脈搏動情況（臍下悸動）、局部抵抗和壓痛、心窩部拍水音（胃部振水音）

等從整體至局部進(jìn)行觀察。三、腹診的方法1，腹壁汗出

將手掌輕抵腹壁察看有無汗出。稀薄零落的汗出，在表之氣、血衰弱狀態(tài)時(shí)容易出現(xiàn)。桂枝湯、柴胡桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯等方劑的適應(yīng)證的患者多見此種汗出。

發(fā)粘的汗液多為里熱所致。麻杏甘石湯、白虎湯、大承氣湯等適應(yīng)證的患者多見此種汗出。2，腹壁的皮膚溫

腹壁皮膚有無汗出，有時(shí)也會與穿衣多少有關(guān)，但若將手掌置于同一部位數(shù)秒間卻能夠得知皮膚溫度的異常。人參湯和吳茱萸湯等方劑用于太陰病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同時(shí)心窩部皮膚溫低下者并不少見。當(dāng)歸芍藥散和薏苡附子敗醬散等方劑適用于太陰病期瘀血型病例，在這些病例中，亦多見臍旁部和回盲部處皮溫低下者。使用金匱腎氣丸和濟(jì)生腎氣丸的病例中，有時(shí)出現(xiàn)臍下部皮膚溫低下同時(shí)伴有小腹不仁。3，腸蠕動亢進(jìn)的有無

在適宜于大建中湯的病例中，有時(shí)通過菲薄的腹壁可以看見消化道咕嚕咕嚕地蠕動。將手掌稍置于腹壁上時(shí)，可以感到消化道內(nèi)氣體的活動及伴隨的蠕動亢進(jìn)。出現(xiàn)此種癥候的場合，則提示于少陽病期使用半夏瀉心湯，太陰病期使用大建中湯等。4，胃腸氣體的多少

通過腹壁叩診，可以判斷腹腔內(nèi)氣體的多少。結(jié)腸的肝區(qū)部和脾區(qū)部氣體多的場合，多為柴胡疏肝湯、疏肝湯或柴胡劑、理氣劑（促進(jìn)氣機(jī)循行的方劑）的適應(yīng)證。確認(rèn)小腸氣體多的場合，宜于使用半夏瀉心湯、甘草瀉心湯等瀉心湯類方劑的病例也多見?？蓞⒖几共縓線平片所見。5，腹力（腹壁緊張度）通過手掌按壓腹部，可以評估腹壁的緊張度

明顯充實(shí)者為5/5

中等程度者為3/5

明顯軟弱者為1/5介于它們之間者為4/5、2/5腹?jié)M6，腹直肌的緊張度使用2、3、4三指，從腹直肌肋弓付著部到恥骨聯(lián)合部，依次按壓，診察整個(gè)腹直肌的緊張度。

診察腹直肌的緊張狀態(tài)方法：

腹直肌緊張度的異常有數(shù)種類型，在有些場合，腹直肌緊張度的某種類型明顯地提示某種特定的方劑。全腹直肌緊張，提示芍藥甘草湯、桂枝湯、桂枝加芍藥湯、小建中湯。下腹部腹直肌緊張，提示濟(jì)生腎氣丸、金匱腎氣丸、六味地黃丸。7，心下痞鞕（心窩部抵抗、壓痛）診察方法：使用2、3、4三指，從胸骨劍突的下部至臍部，連續(xù)按壓正中部位，觀察有無抵抗和硬結(jié)，詢問患者有無壓痛。心下部的抵抗、壓痛稱為心下痞鞕。心下硬（鞕）：

心窩部腹壁出現(xiàn)的不伴有壓痛的局部肌緊張亢進(jìn)，稱為心下硬。可在半夏瀉心湯、人參湯適應(yīng)證中經(jīng)常見到。心下硬而特別范圍廣泛者稱為心下痞堅(jiān)，提示使用茯苓杏仁甘草湯、木防己湯治療。有時(shí)胸骨劍突和臍之間的中間部為中心，出現(xiàn)如網(wǎng)球大小范圍的抵抗，系提示使用桂姜棗草黃辛附湯的癥候。8，胸脅苦滿（季肋下抵抗、壓痛）胸脅苦滿：左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張和壓痛稱為胸脅苦滿。

由自覺要素和他覺所見形成。

此癥候是決定少陽病胸脅苦滿型的重要癥候，在實(shí)證表現(xiàn)顯著，虛證表現(xiàn)輕微。大柴胡湯適應(yīng)證的病態(tài)最為顯著，小柴胡湯適應(yīng)證為中等程度，柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)證則為輕微程度。

9，臍上悸動（腹主動脈搏動亢進(jìn)）臍上悸動：

用手掌或手指，輕置于臍上正中線上或者正中線略偏左，可觸及到腹主動脈的搏動，稱為臍上悸動?！铩铩铩?/p>

有時(shí)在腹壁軟弱的患者通過望診即可看到腹主動脈的搏動。因?yàn)樗械娜硕加懈怪鲃用}，所以容易被理解成所有患者都應(yīng)該有臍上悸癥候，其實(shí)并非如此，用指頭輕輕置于腹壁即可觸及搏動的患者仍為少數(shù)。該癥候出現(xiàn)的機(jī)理尚不清楚。臍上悸動，被認(rèn)為是一種與氣逆兼水滯病態(tài)密切相關(guān)的癥候。臍上悸動高頻率出現(xiàn)的場合：見于治療氣逆方劑適應(yīng)證，如苓桂術(shù)甘湯苓桂甘棗湯良枳湯桂枝加龍骨牡蠣湯等臍上悸動一般頻率出現(xiàn)的場合：如柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、加味逍遙散等適應(yīng)證10，胃部振水音（心窩部拍水音）胃部振水音：胸骨劍突和臍的中間部，或者臍周腹壁，用手指端輕輕叩擊時(shí)聽到水晃動的聲音，稱為胃部振水音（心窩部拍水音）。有研究表明，這是在低緊張度的胃壁、胃腔內(nèi)，空氣、胃液或十二指腸液并存狀態(tài)下出現(xiàn)癥候。胃部振水音是一種表示

心下部有水滯的癥候。胃部振水音高頻率出現(xiàn)的場合：六君子湯苓桂術(shù)甘湯二陳湯茯苓飲等適應(yīng)證胃部振水音較常出現(xiàn)的場合：加味逍遙散人參湯半夏瀉心湯等適應(yīng)證11，小腹不仁

小腹不仁：

小腹是指腹部臍以下的領(lǐng)域，不仁是指內(nèi)里不充實(shí)，也就是說，該部位的腹壁緊張程度與其他部位相比，較為軟弱，常常伴有表面知覺低下的狀態(tài)。

此癥候意味著五臟中腎之機(jī)能的虛衰狀態(tài)。提示該病證適于金匱腎氣丸、六味地黃丸、濟(jì)生腎氣丸等方劑治療。小腹拘急：腹直肌在恥骨聯(lián)合附著部附近出現(xiàn)的異常緊張稱為小腹拘急。該癥候與小腹不仁相同，也表示腎虛。常伴有小腹不仁。該癥候也意味著腎的虛衰。臍上方也會出現(xiàn)類似條索狀物，意味著脾的虛衰。正中芯：小腹正中可觸及的豎狀（縱向）條索狀物抵抗。12，臍旁部抵抗、壓痛

這種壓痛有時(shí)會出現(xiàn)在正中線的臍下部（臍下部壓痛、抵抗）。這些均為提示瘀血病態(tài)存在的重要體征之一。多見于左側(cè)出現(xiàn)，但是如瘀血診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，右側(cè)出現(xiàn)該體征時(shí)與瘀血狀態(tài)關(guān)聯(lián)的特異性較高。在桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散等方劑適應(yīng)證患者中，幾乎全部可見到該體征。臍的斜外方約2橫指處與腹直肌交叉點(diǎn)上可觸及肌肉的硬結(jié)，若用指端向脊柱方向按壓此部位，患者會有放射性劇痛，稱為臍旁部抵抗、壓痛。13，回盲部抵抗、壓痛

此為提示瘀血病態(tài)存在的重要癥候之一。即使在活血化瘀方劑中，該癥候也強(qiáng)烈地提示大黃牡丹湯、腸癰湯、薏苡附子敗醬散的適應(yīng)證。用手指輕輕觸診回盲部時(shí)觸及到的腹壁肌硬結(jié)，以及按壓此處時(shí)出現(xiàn)放射性疼痛稱為回盲部抵抗、壓痛。14，乙狀結(jié)腸部抵抗·壓痛

此為提示瘀血病態(tài)存在的重要癥候之一。

即使在活血化瘀方劑中，該癥候也特異性地提示桃核承氣湯、芎歸膠艾湯適應(yīng)證。用手指輕輕觸診左下腹部的乙狀結(jié)腸部時(shí)可觸及腹壁肌硬結(jié)，以及按搓該部位的乙狀結(jié)腸部時(shí)出現(xiàn)的放射性疼痛稱為回盲部抵抗、壓痛。15，腹股溝部抵抗、壓痛此癥候被認(rèn)為是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯適應(yīng)證的體征之一。有人認(rèn)為腹股溝部的腹股溝韌帶出現(xiàn)壓痛時(shí)，提示四物湯及其加減方的適應(yīng)證。有時(shí)用手指按壓腹股溝處的髂前上棘部時(shí)會出現(xiàn)疼痛。臍旁、左右小腹、臍下部位抵抗、壓痛第三部分腹診（象）辨證病案舉例心窩部痞塞與胸內(nèi)苦悶感

75歲男性，主訴空腹時(shí)胸部憋悶，如有物從心窩部向胸內(nèi)突出頂起狀。該癥狀從6個(gè)月前出現(xiàn)，在內(nèi)科進(jìn)行胃部透視及內(nèi)窺鏡檢查，被告知為輕度胃炎，余無異常。服用胃粘膜保護(hù)劑治療，癥狀無改善。因近來體重減輕4kg，并伴有全身倦怠感，為進(jìn)一步治療而就診。

既往于20歲時(shí)患傷寒病，35歲時(shí)患肺結(jié)核，經(jīng)過1年余內(nèi)科治療而行左側(cè)肺葉切除術(shù)。

自覺癥狀除主訴外，還有食欲不振、全身倦怠感、氣短、健忘、做事無耐心缺乏毅力、易患感冒、睡眠淺等。身高162cm，體重45kg，體溫36.4℃，血壓120/80mmHg，外貌缺乏生氣，步履無力，皮膚干燥，脈弱，舌淡紅，苔白濕潤。

腹診，腹力1/5，軟弱，心下痞鞕，臍上悸動，小腹不仁。

胸部X線所見，左上肺葉切除，左側(cè)胸膜可見粘著肥厚，右肺尖可見陳舊性肺結(jié)核像。心電圖示竇性心律，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平。肺功能檢查，肺活量1.2L，%VC42%，1秒率72%。血液氣體分析，PO262torr，PCO248.5torr，PH7.365。血液生化檢查，ChE0.45△PH，呈低下傾向，BUN28mg/dl，Cr1.8mg/dl，CCr32ml/分。

腹診，腹力1/5，軟弱，心下痞鞕，臍上悸動，小腹不仁。討論：如果僅僅主訴而考慮上消化道疾病、心臟疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病，這些診斷并不能夠充分說明其動態(tài)的病理狀態(tài)。該患者的主訴明顯地提示其生（正）虛衰，他覺診察所見也證實(shí)這種判斷，所以認(rèn)為該患者為氣虛病態(tài)。如果依據(jù)五臟概念進(jìn)行分析，短氣是肺機(jī)能低下的表現(xiàn)，提示肺臟的失調(diào)。食欲不振、心下痞硬提示脾臟的失調(diào)，還有下腹部正中部位的明顯軟弱（小腹不仁），則提示腎臟的失調(diào)。據(jù)此可以理解，該患者為肺、脾、腎諸臟機(jī)能低下的狀態(tài)。如果進(jìn)一步以六經(jīng)病位進(jìn)行分析，本證的本質(zhì)為陰性，屬太陰病。

治療經(jīng)過：投予人參湯治療。服藥1周后，主訴癥狀減輕一半左右。繼服約4個(gè)月，全身倦怠感消失，體重增加了2kg，此后繼服該方約2年。最近的狀況是，體重50kg，ChE0.78△PH，BUN24mg/dl，Cr1.2mg/dl，CCr52ml/分，呈改善傾向。但肺機(jī)能檢查未見改善。

方解：人參湯由人參、白術(shù)、甘草、干姜組成，其功效為人參、白術(shù)、甘草提高脾臟功能，甘草、干姜溫煦脾肺，是一首具有改善上消化道與肺臟循環(huán)，激活組織代謝，促進(jìn)蛋白合成作用的方劑。這是人參湯應(yīng)用于氣虛而呈現(xiàn)心下痞硬腹征、主訴胸內(nèi)苦悶惡心的病例。

------寺澤捷年《和漢診療學(xué)》

月經(jīng)紊亂、下肢濕疹證

25歲女性，職員。2年前開始于膝蓋下方的前面出現(xiàn)皮疹，被皮膚科診斷為幣狀濕疹，使用外用藥物治療，病情時(shí)好時(shí)壞，特別是至冬天則加重。另為從數(shù)年前開始，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，有時(shí)2個(gè)月多未來，有時(shí)3周左右即至?；加兄浒Y，經(jīng)前下腹部疼痛，腰痛明顯，經(jīng)常使用鎮(zhèn)痛藥物。倦怠感也較明顯。身高161cm，體重54kg，體溫36.3℃，血壓102/60mmHg，面色蒼白，下眼瞼發(fā)黑，脈弦、弱，舌淡白紅，胖大，可見齒痕，苔白呈地圖狀。

腹診，腹力2/5，腹部略軟弱，胃部有振水音，臍周皮溫降低，可觸及馬蹄形肌肉硬結(jié)，伴壓痛。其他，下肢發(fā)涼，無浮腫。血液學(xué)檢查，紅細(xì)胞386萬/mm3，Hb10.6g/dl，Ht31%。血液生化檢查未見異常。投予當(dāng)歸芍藥散，2周后自覺下肢有暖感。6個(gè)月后月經(jīng)基本恢復(fù)為4周為一個(gè)周期，同時(shí)下肢的幣狀濕疹也得到改善。血液檢查為紅細(xì)胞402萬/mm3，Hb12.1g/dl。討論：該患者在氣虛、血虛等太陰病共通癥候之上，又加上臍旁壓痛、月經(jīng)紊亂等瘀血癥狀，所以稱之為太陰病瘀血型。所以使用了配以溫煦身體改善血行的當(dāng)歸川芎等藥物的方劑。

------寺澤捷年《和漢診療學(xué)》

腹診，腹力2/5，腹部略軟弱，胃部有振水音，臍周皮溫降低，可觸及馬蹄形肌肉硬結(jié)，伴壓痛?；伎诔缘纳倌?/p>

患者為八歲的男孩，口吃，由母親帶來看病。削瘦而面色蒼白，呈很重的類似神經(jīng)質(zhì)的表情。其母親說患兒挑食厲害，很為難。雖然還只是個(gè)孩子，可是從頸項(xiàng)到背部都很緊張強(qiáng)硬，腹診時(shí)觸及腹直肌也呈緊張狀態(tài)。大便一天一次，小便無異常。從頸項(xiàng)到背部的緊張狀態(tài)，看上去像葛根湯證，但我考慮該患者為虛證，不宜用含麻黃的方劑攻之，也從腹直肌痙攣這一點(diǎn)考慮，投予了小建中湯。服藥三十三天前后，面色轉(zhuǎn)有血色，看上去有胖起來的傾向。并且項(xiàng)背、腹部的肌肉緊張得以舒緩，口吃也減輕了。因?yàn)榭诔砸彩且环N急迫癥狀，所以推斷是小建中湯起效了。在小建中湯證，有時(shí)可見到腹直肌像兩條棒一樣繃突于臍兩側(cè)。也可見到像大建中湯證，全腹部軟弱無力，透過腹壁可觀察到腹部的蠕動運(yùn)動。

------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》訴精力減退的五十二歲男性患者為一血色不佳、高個(gè)子、有些偏瘦的男性。訴近來感覺極其疲憊，精力減退，幾乎無性欲。

腹診，全腹部緊張，缺乏彈力。其下腹，好像越往下部越被削薄的感覺，失去厚度感。因?yàn)橛羞@些癥狀，我投予了腎氣丸治療。但服藥近一個(gè)月，卻無任何效果。再次仔細(xì)腹診時(shí)，觸摸到臍旁皮下有一個(gè)約二厘米長的如鉛筆芯樣的硬物。這樣的腹證，有時(shí)可在桂枝加龍骨牡蠣湯證見到。于是，改投桂枝加龍骨牡蠣湯，從服藥第十天左右開始，精力迅速好轉(zhuǎn)，不再有疲勞感。治療二個(gè)月后，血色好轉(zhuǎn)，體重也增加了。

------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》主訴無月經(jīng)和外陰濕疹的婦人患者為三十歲的女性，約十個(gè)月前流產(chǎn)，其后月經(jīng)便停止了。不久又出現(xiàn)外陰濕疹。頭沉重，肩凝，四肢疲憊無力，腳心發(fā)熱。大便一天一次，但不通暢。

腹診觸得右側(cè)胸脅苦滿，季肋下有明顯抵抗和壓痛。左下腹髂骨窩處觸及淺表性豎直的索狀物，輕輕按壓即痛。這便是《傷寒論》所說的少腹急結(jié)，為瘀血的腹證。于是，投予大柴胡湯合桃核承氣湯。治療三個(gè)月左右，大部分胸脅苦滿癥狀消除，有了行經(jīng)期僅一天的月經(jīng)。接下來一個(gè)月的月經(jīng)也僅有一天，再一個(gè)月有三天左右。其后少腹急結(jié)減輕，濕疹也漸漸輕快了。這種狀態(tài)持續(xù)了一年多，一直服用前方，月經(jīng)變得規(guī)律起來，濕疹也治愈了。其后不久便懷孕，正常妊娠，順利地生產(chǎn)。

------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》心下痞硬（劍突與臍之間網(wǎng)球狀抵抗）王○○，女，72歲，入院時(shí)間，○○年12月23日，冬至。主訴：胸痛，胸悶，心悸，氣短，。其他證象：神識清，神情正常，形體削瘦，面容晦暗。畏寒，乏力，納可，眠可，二便正常。舌象：舌暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄白。脈象：左右弦硬，沉取無力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈銳角，腹力3/5略強(qiáng)，有抵抗感，彈力略差，未觸及胸脅苦滿，可觸及鳩尾與臍中間部位網(wǎng)球大小痞硬，輪廓清晰，無壓痛，無振水音，可觸及兩側(cè)腹直肌輕微拘攣，無臍旁及下腹按之疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。辨證與選方：參考腹證辨證，選用桂姜棗草黃辛附湯（桂枝去芍藥合麻黃附子細(xì)辛湯）合丹參飲加減。藥物：桂枝10g生姜10g炙甘草6g大棗10g麻黃10g細(xì)辛3g制附片10g紫丹參30g檀香6g砂仁6g三七3g紅花10g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。二診，12月27日?；颊卟∏闊o明顯變化。治療：調(diào)整藥物劑量。藥物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大棗12g麻黃10g細(xì)辛6g制附片15g紫丹參30g檀香6g砂仁6g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。三診，1月5日?；颊咝赝葱貝灉p輕，仍有時(shí)氣短，余同前。舌象：舌暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄白。脈象：左右弦硬，沉取無力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈銳角，腹力3/5，抵抗感減弱，彈力略差，未觸及胸脅苦滿，鳩尾與臍中間部位網(wǎng)球狀痞硬輪廓模糊，范圍變小，無壓痛，無振水音，可觸及兩側(cè)腹直肌輕微拘攣，無臍旁及下腹按之疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。治療：繼服原方。藥物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大棗12g麻黃10g細(xì)辛6g制附片15g紫丹參30g檀香6g砂仁6g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。四診，1月12日?；颊咝赝葱貝灮鞠?，訴胸腹間通氣較前順暢，氣力增加，畏寒減輕，身體感覺舒服。舌象：舌暗紅，瘀點(diǎn)消失，苔薄白。脈象：左右弦硬，沉取脈力有所增加。腹象：平，削瘦，肋弓角呈銳角，腹力3/5，抵抗感減弱，彈力略差，未觸及胸脅苦滿，鳩尾與臍中間部位網(wǎng)球狀痞硬基本消失，無振水音，兩側(cè)腹直肌輕微拘攣基本消失，無臍旁及下腹按之疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。治療：原方調(diào)整劑量，出院帶藥繼服。藥物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大棗12g麻黃10g細(xì)辛6g制附片15g紫丹參30g檀香3g砂仁6g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。附：西醫(yī)診斷：冠心病心律失常---偶發(fā)室性期前收縮偶發(fā)房性期前收縮心功能Ⅱ級3級高血壓（很高危）頸動脈動脈硬化雙下肢動脈硬化

西醫(yī)治療：長春西丁注射液，單硝酸異山梨酯緩釋片，阿司匹林腸溶片，阿托伐他汀鈣片，苯磺酸左旋安氨氯地平片等左下腹按之疼痛，臍下正中芯李○○，男，75歲，入院時(shí)間，○○年1月18日，大寒。主訴：胸悶，心悸，便溏，日2-3次。其他證象：神識清，神情可，形體偏胖，面色暗紅，口唇暗。約半年前始，便溏，日2-3次，治療無效。無乏力，無寒熱感，眠差，納可，小便正常。舌象：淡暗紅，苔薄白。脈象：左右弦滑，尺弱。腹象：膨滿，肋弓角呈鈍角，腹力3/5，彈力可，未觸及心下痞滿，未觸及兩側(cè)胸脅苦滿，未觸及左右腹直肌拘攣，無振水音，左下腹按之明顯疼痛，未觸及小腹不仁，可觸及臍下正中芯。腹診辨證：桂枝茯苓丸證。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁6g炒白術(shù)30g炙甘草6g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。二診，1月25日。服上藥無不適。胸悶、心悸減輕，便溏明顯減輕，接近正常，日1次。舌象：淡暗紅，暗減，苔薄白。脈象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之疼痛明顯減輕，可觸及臍下正中芯，余同前。治療：前方增加桃仁劑量，繼服。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白術(shù)30g炙甘草6g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。

三診，2月1日。無胸悶心悸，納差，食不知味，口干苦，大便日2次，成形。舌象：齒痕，淡暗紅，苔薄白。脈象：左右弦滑略數(shù)，尺弱。腹象：左下腹按之輕微疼痛，可觸及臍下正中芯，但較前減弱，余同前。治療：前方增加加焦三仙，繼服。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白術(shù)30g焦三仙30g炙甘草6g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。四診，2月8日。食不知味減輕，仍口干苦，近日大便基本正常，昨日出現(xiàn)便秘。舌象：齒痕，暗紅，淡減，苔薄白。脈象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之輕微疼痛，可觸及臍下正中芯，但較前減弱，余同前。治療：前方加黨參黃芪，出院繼服。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白術(shù)30g焦三仙30g黨參15g黃芪15g炙甘草6g十四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。轉(zhuǎn)歸:該患者后又因胸悶不適再入院月余，始終大便正常，或日排便2、3次，均為軟便。附：西醫(yī)診斷：冠心病不穩(wěn)定性心絞痛老年性心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄心律失常---頻發(fā)室性期前收縮偶發(fā)房性期前收縮心功能Ⅰ級

3級高血壓（很高危）高同型半胱氨酸血癥

2型糖尿病混合型高脂血癥肺炎西醫(yī)治療：阿司匹林腸溶片，氯吡格雷片，替米沙坦片，硝苯地平控釋片，酒石酸美托洛爾，阿托伐他汀鈣片，地爾硫卓片，阿昔莫司膠囊，阿卡波糖片，精蛋白生物和成人胰島素注射液，勞拉西泮片。

腹部膨滿，心下痞硬，胸脅苦滿，腹直肌拘攣，下腹按之疼痛王○○，男，87歲，入院時(shí)間，○○年2月7日，小寒。主訴：咳嗽，咯黃痰，喘息，發(fā)熱。其他證象：體溫37.7℃，神識清，回答問題準(zhǔn)確，神情萎頓，言語低微，形體瘦，面色偏萎黃色暗兼紅，口唇暗紅，左側(cè)脛骨按之疼痛，左足背略浮腫?，F(xiàn)無明顯其他不適主訴，眠可，納可，口干，大便平素偏干燥，近日正常，小便正常。舌象：舌體大，質(zhì)暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄黃濁，略干燥。脈象：左右弦細(xì)數(shù)腹象：全腹部膨隆，脹滿繃緊，肋弓角呈鈍角，腹力5/5，抵抗強(qiáng)，彈力差，可觸及心下痞硬，近臍部可觸及雞蛋大小卵圓形痞硬，無壓痛，可觸及兩側(cè)胸脅苦滿，可觸及腹直肌拘攣，無壓痛，無振水音，左右下腹按之明顯疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。腹診辨證：四逆散證，半夏瀉心湯證，桂枝茯苓丸。藥物：柴胡10g炙甘草10g枳實(shí)6g赤芍6g桂枝6g茯苓12g桃仁6g丹皮6g

黃芩6g黃連3g清半夏10g干姜6g黨參12g大棗10g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。二診，2月11日。服上藥無不適，訴熱解，口干減輕，無其他不適。舌象：舌體大，質(zhì)暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄黃濁，干燥消失。脈象：左右弦細(xì)，數(shù)減。腹象：全腹膨隆及脹滿繃緊程度明顯減輕，腹力4/5，抵抗減輕，彈力差，仍可觸及心下痞硬，近臍部雞蛋大小卵圓形痞硬明顯減輕，無壓痛，仍可觸及兩側(cè)胸脅苦滿及腹直肌拘攣，無壓痛，左右下腹仍按之明顯疼痛。治療：前方調(diào)整劑量，繼服。柴胡12g炙甘草10g枳實(shí)10g赤芍10g桂枝10g茯苓30g桃仁10g丹皮10g

黃芩10g黃連5g清半夏10g干姜10g黨參15g大棗10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。三診，2月18日。仍訴口干，大便偏干燥，無其他不適。舌象：舌體大減輕，質(zhì)暗紅，瘀點(diǎn)減輕，苔薄黃，濁減。脈象：左右弦細(xì)略數(shù)。腹象：全腹仍脹滿，有抵抗，但繃緊狀態(tài)明顯緩解，腹力4/5，彈力差，仍可觸及輕微心下痞硬，近臍部雞蛋大小卵圓形痞硬消失，仍可觸及兩側(cè)胸脅苦滿及腹直肌拘攣，無壓痛，右下腹按之疼痛消失，左下腹仍按之疼痛，但程度減輕。治療：前方調(diào)整劑量，加三七、紅花，出院繼服。柴胡12g炙甘草10g枳實(shí)12g赤芍12g桂枝12g茯苓30g桃仁10g丹皮10g

黃芩12g黃連6g清半夏12g干姜10g黨參30g大棗10g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。附：西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎并感染慢性阻塞性肺氣腫白細(xì)胞減少癥冠心病陳舊下壁正后壁心肌梗死老年性心臟瓣膜病心功能Ⅰ級

1級高血壓（很高危）腦梗塞腦動脈硬化癥前列腺增生癥西醫(yī)治療：哌拉西林舒巴坦鈉注射液，氨溴索注射液，乙酰半胱氨酸膠囊，多索茶堿注射液，阿司匹林腸溶片，單硝酸異山梨酯緩釋片，阿托伐他汀片，非那雄胺片。五十肩男性，患右肩疼痛，一年來膏丹丸散、按摩針灸、刺血拔罐無效，勞動力幾乎喪失，右手猛然用力時(shí)突然酸麻，痛得冷汗直冒。右肩不能抬手，不能負(fù)重，夜間痛得不能安睡。

診查發(fā)現(xiàn)右臂肌肉痿縮，對疼痛異常敏感。并伴有頭重、口苦、納呆、尿黃、便秘、脈澀、舌暗紅苔黃黏等痰瘀濕熱凝滯證候。翻閱歷次診療記錄，從診斷到方藥均合中醫(yī)理法，然而醫(yī)治無效，大家都認(rèn)為是疑難病癥。

怎樣抓主癥？患者平臥，通過腹診發(fā)現(xiàn)兩個(gè)很典型的腹證：一、心下壓痛；二、左小腹急結(jié)、壓痛，重壓之下疼痛向左腹股溝發(fā)散，這是小陷胸湯證合桃仁承氣湯證。這兩個(gè)湯方的功效，一為清痰熱，一為祛瘀血，也符合理法辨證。于是就投此二方的合劑。

三劑后，病人滿面笑容來