健康管理師資料：健康保險與健康管理(一)

健康保險與健康管理(一)2015年5月12日，財政部、稅務總局及保監(jiān)會等三部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》，要求除北京、上海、天津和重慶四個直轄市全市試點外，各省、自治區(qū)分別選擇一個人口規(guī)模較大且具有較高綜合管理能力的城市試點商業(yè)健康險稅優(yōu)政策?？上硎芸鄢揞~為2400元/年.

8月20日，保監(jiān)會正式對外發(fā)布《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務管理暫行辦法》規(guī)定，保險公司開發(fā)的個人稅優(yōu)健康保險產品，應標注“個人稅優(yōu)健康保險”字樣，報保監(jiān)會審批。同時，保監(jiān)會要求個人稅優(yōu)健康保險產品設計應遵循保障為主、合理定價及微利經營的原則?！氨ｋU公司不得因被保險人既往病史拒保，并保證續(xù)保。”同時，保監(jiān)會還規(guī)定，醫(yī)療保險簡單賠付率不得低于80%。

8月13日，《國務院關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（以下簡稱“新國十條”）正式發(fā)布，為保險業(yè)帶來了重大利好。8月27日，國務院召開常務會議，審議了《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（以下簡稱《若干意見》），全文將于近期正式發(fā)布。政策利好的連續(xù)出臺，為中國保險業(yè)、尤其是商業(yè)健康保險做出頂層設計，這是我國保險業(yè)發(fā)展史上具有里程碑意義的大事，商業(yè)健康保險的春天到了，即將步入全新的發(fā)展時代。

一、健康保險二、各國健康保險制度三、健康保險推動健康管理的意義四、健康保險開展健康管理的方法我們今天將討論…保險起源公元前916年，在地中海的羅德島上，為了保證海上貿易的正常進行，制定了羅地安海商法，規(guī)定某位貨主遭受損失，由包括船主、所有該船貨物的貨主在內的受益人共同分擔，這是海上保險的起源；17世紀中葉，愛德華.勞埃德在泰晤士河畔開設了“勞合咖啡館”，成為人們交換航運信息，購買保險及交談商業(yè)新聞的場所。隨后在咖啡館開辦保險業(yè)務。后來，咖啡館的79名商人每人出資100英磅，于1774年租賃皇家交易所的房屋，在勞埃德咖啡館原業(yè)務的基礎上成立了勞合社。

風險的存在是保險產生的前提保險——風險的轉嫁

保險是對風險所造成的意外損失

經濟補償制度和方法投保人根據(jù)合同約定向保險人支付保險費保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產損失，承擔賠償保險金責任

大數(shù)法則

LawofLargeNumbers類似的風險事件積累得越多，從中可預測風險發(fā)生率保險公司承保標的數(shù)足夠大，產生所需要的數(shù)量規(guī)律

一、健康保險健康保險商業(yè)健康保險社會醫(yī)療保險商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險聯(lián)系和區(qū)別

健康保險的起源第一個意外險1848年英國倫敦鐵路旅客保險公司

第一部社會保險法1883年德國《企業(yè)工人疾病保險法》第一個商業(yè)健康險1929年美國貝勒大學教師團體住院險什么是健康保險？健康保險是以被保險人的身體為保險標的，對被保險人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費用損失，或導致工作能力喪失所引起的收入損失，以及因年老、疾病或意外傷害事故導致需要長期護理的損失提供經濟補償?shù)谋ｋU。健康保險的概念

以人的身體健康為標的，是對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用或意外失能所致收入損失的保險，同時健康保險還包括因年老、疾病或傷殘需要長期護理而給予經濟補償?shù)谋ｋU。

兩個要素第一，補償被保險人治療疾病和傷害所發(fā)生的費用第二，補償因病或傷殘帶來的財務損失。其中醫(yī)療（費用）保險是必不可少的內容性質的不同分類·社會醫(yī)療保險是國家實施的基本醫(yī)療保障制度特點：國家立法形式強制推行·商業(yè)健康保險由商業(yè)保險公司提供的健康保險保障形式特點：追求商業(yè)利益是其經營的重要目標商業(yè)健康保險的分類2006年《健康保險管理辦法》疾病保險醫(yī)療保險失能收入損失保險護理保險醫(yī)療責任險（2015）疾病保險概念：是指以發(fā)生約定疾病為給及保險金條件的保險決定因素：被保險人是否罹患某種疾病作為承擔保險責任的決定因素。理賠依據(jù)：醫(yī)療服務者提供的疾病診斷長期或終身保險疾病保險以被保險人是否罹患某種疾病作為決定因素理賠依據(jù)：醫(yī)療服務提供者的疾病診斷保費：依據(jù)疾病在不同性別和不同年齡組發(fā)生概率制定期限：1年期以上的長期保險或終身保險醫(yī)療保險（醫(yī)療費用保險）概念：

對被保險人在接受醫(yī)療服務時發(fā)生的費用進行補充的保險。以被保險人支出的醫(yī)療費為標的，不關心什么原因導致的經濟損失。包括門診花費，也包括住院支出1年期或1年以內的短險醫(yī)療保險被保險人在接受醫(yī)療服務是發(fā)生的費用進行補償?shù)谋ｋU理賠依據(jù)：以被保險人支付的醫(yī)療費用標的補償性原則保費：既包含門診花費，也包括住院支出期限：1年期或1年以內的短險失能收入損失保險概念：是指以因疾病或意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件的保險。為被保險人工作能力喪失后一定時期內的收入中斷或減少提供保險保障。失能收入損失保險理賠依據(jù)：被保險人工作能力喪失后一定時期內的收入中斷或減少是指因疾病或意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件的保險護理保險概念：指以因發(fā)生約定的日常生活能力障礙導致需要護理行為為給付保險金的條件。為被保險人的護理需要提供保險保障護理保險是指以因發(fā)生約定的日常生活能力障礙導致需要護理行為為給付保險金條件的保險主要為被保險人的護理提供保險保障個人稅收優(yōu)惠健康保險產品簡介所謂個人健康保險稅收優(yōu)惠，是指納稅人在購買商業(yè)健康險后，可以在當年(月)計稅時予以稅前抵扣的部分，扣除限額為2400元/年(200元/月）。

舉例:若被保險人年齡為42周歲，購買了我司的個人稅優(yōu)保險，年度保費為3300元，則其中保費的2400可以分12個月在稅前予以扣除，即個稅起增點由3500提高到3700。

個人稅收優(yōu)惠產品示例產品簡介個人稅收優(yōu)惠型健康保險（萬能型）A款示范條款有醫(yī)保+住院及住院前后門診+特定門診+慢性病個人稅收優(yōu)惠型健康保險（萬能型）B款示范條款有醫(yī)保+住院及住院前后門診+特定門診個人稅收優(yōu)惠型健康保險（萬能型）C款示范條款無醫(yī)保+住院及住院前后門診+特定門診+慢性病產品分類個人稅收優(yōu)惠產品示例產品簡介A款為例保障形式

個人稅收優(yōu)惠型健康保險產品采取萬能險方式，包含醫(yī)療保險和個人賬戶積累兩項責任。被保險人范圍及年齡

凡16周歲以上的，投保時正參加公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險，未滿法定退休年齡者

健康人群:身體健康且適用商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的納稅人。

既往癥人群:投保時根據(jù)其健康狀況確定為既往癥且投保時連續(xù)納稅滿一年的適用商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的納稅。

個人稅收優(yōu)惠產品示例產品簡介差額返還機制

本產品以會計年度為基礎，在下一會計年度計算簡單賠付率與80%的差額部分保險公司需在下一會計年度的3月31日前，將差額部分返還到被保險人的個人賬戶。個人賬戶累積

僅可用于被保險人退休后購買商業(yè)健康保險和個人自負醫(yī)療費用支出。

稅優(yōu)產品比較

人保健康泰康養(yǎng)老陽光人壽醫(yī)保范圍外費用無清單正面清單：即清單內可保，清單外不可保A款：負面清單（清單內不保，清單外都保）D款：正面清單（清單內可保，清單外不可保）起付線無起付線B款：3萬起付線無起付線保額住院年保額20萬住院年保額20萬住院年保額25萬保證利率2.5%3%2.5%附加服務健康檔案、健康咨詢、健康評估、惡性腫瘤門診掛號預約服務、惡性腫瘤第二診療意見服務無無理賠優(yōu)待以及惡性腫瘤早期篩查（需自行預約）、家庭醫(yī)生電話咨詢投保流程及后續(xù)操作健康險分類分類主要產品疾病保險重大疾病保險醫(yī)療保險住院費用保險門急診醫(yī)療保險意外醫(yī)療保險定額給付型（如住院津貼保險）失能保險

失能收入損失保險護理保險護理費用保險（1）按保障范圍分類健康險分類（2）按承保對象分類個人健康保險、團體健康保險（3）按續(xù)效條件分類可任意解除健康保險、有條件可解除健康保險、保證續(xù)保健康保險、不可解除健康保險；（4）按保險期限分類長期健康保險、短期健康保險2、健康險分類（5）按險種結構分類作為主險的健康保險、作為附加險的健康保險（6）按給付方式性質分類定額給付型健康保險、費用補償型健康保險（7）按發(fā)生原因分類因疾病所致的健康保險、因意外傷害所致的健康保險健康險的其它分類方法按年期：一年期、長期險、終身險續(xù)保：保證與不保證續(xù)約賠付方式：津貼型、費用型、定額型被保險人：個人、家庭賠付內容：門診、住院、手術、療養(yǎng)、重疾自付額：無自付額、定額、比例及社保自負額

社會醫(yī)療保險

國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)籌集醫(yī)療保險基金，為向保障范圍內的社會成員提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度強制性、互濟性、補償性社會醫(yī)療保險原則基金籌集“現(xiàn)收現(xiàn)付””基金型”

征收時要“以支定收”權利與義務相對應原則社會化管理機構“第三方付費”保險待遇和水平根據(jù)基金支付能力確定

支付時要“以收定支、收支平衡”營利性差異（經營體制不同）公平性差異（保障人群不同）待遇上差異（保障范圍和水平不同）強制性差異（籌資方式不同）

商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險區(qū)別點

商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險聯(lián)系（1）共同建立完整的醫(yī)療保障體系

商業(yè)健康保險是社會醫(yī)療保險的重要補充（重要支柱）（2）實施范圍和保障水平都具有動態(tài)性

商業(yè)健康保險始終起到一個補充作用（3）存在相類似的技術問題“組合”模型患服務(售藥)部分償付保政府補助撥付納稅部分付費參保繳費醫(yī)藥醫(yī)、患、保三方博弈關系患醫(yī)患共謀保信息不對稱逆向選擇醫(yī)誘導過度醫(yī)療

道德風險從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，作出不利于他人的行動，在醫(yī)療領域中是指一種非理性的醫(yī)療服務供給行為和消費行為醫(yī)、患、保三方博弈關系患醫(yī)患共謀保信息不對稱逆向選擇醫(yī)誘導過度醫(yī)療體檢/等待期提高保費對策？

二、各國健康保險制度體系國家健康保險制度體系（英國）商業(yè)健康保險制度體系（美國）社會健康保險制度體系（德國）我國商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險

（一）國家健康保險制度體系（英國）英國為代表，加拿大、澳大利亞等英聯(lián)邦國家主要采取這種保障方式國家衛(wèi)生服務體制(NationalHealthSystem，簡稱NHS)主要由稅收籌集資金，向全民提供近乎免費衛(wèi)生服務照顧了公平，卻犧牲了效率基本特點：難而不貴

福利國家之父——貝弗里奇《社會保險和相關服務》1941年分析英國當時保障制度所存在的問題，著手制定戰(zhàn)后社會保障計劃設計了一整套“從搖籃到墳墓”的社會福利制度，提出國家將為每個公民提供9種社會保險待遇由財政、雇主、參保人三方共同繳費通過社會保險、國民救助和自愿保險三個層次保障人們不同需要應遵循四個基本原則：普遍性原則，保基本原則，統(tǒng)一原則，權利和義務對等原則

英國國家衛(wèi)生服務制度（NHS)自1946年起根據(jù)《國民健康服務法》實行全民免費醫(yī)療所有非營利性醫(yī)院收歸國有，除急診外，所有病人住院，均需有全科醫(yī)師轉診證明政府實行衛(wèi)生計劃，合理布局醫(yī)療機構和分配預算經費擴大保險范圍，由一般疾病擴大至牙科和眼科疾病

國家醫(yī)療保險模式預算撥款醫(yī)療服務提供者國民或特定人群直接提供醫(yī)療服務政府英國國家衛(wèi)生服務制度主要特點國家直接舉辦：強制參加，覆蓋全體居民，公平性好組織與管理：三級政府統(tǒng)一管理衛(wèi)生部：最高權力機構，負責資源分配；地區(qū)衛(wèi)生局：負責制定地區(qū)衛(wèi)生計劃；社區(qū)衛(wèi)生局：受董事會領導，是衛(wèi)生服務的執(zhí)行機構。資金來源：稅收90%，個人3%，保險費7%。服務提供：中央醫(yī)療服務機構負責疑難病癥的診治和醫(yī)學研究；地區(qū)醫(yī)院服務機構提供綜合與?？漆t(yī)療服務；社區(qū)家庭醫(yī)生提供初級醫(yī)療服務。醫(yī)療服務具有國家壟斷性：公立醫(yī)院占95%。私立醫(yī)院主要提供專科醫(yī)療服務，收費昂貴。

英國國家衛(wèi)生服務制度存在的問題醫(yī)院運行效率低下醫(yī)療費用上漲國民保健費用支出增大加重財政負擔

英國的醫(yī)療保障體制改革90年代的“試驗階段”加大對醫(yī)療保險體系的財政投入公立醫(yī)院轉變?yōu)榈胤椒怯怨鏅C構允許被保險人自由選擇醫(yī)院就診提高醫(yī)生收入允許外國醫(yī)藥供應商進入英國藥品市場競爭21世紀后的“推進階段”引進、利用國外先進的醫(yī)療資源和技術每10萬人口配置50名全科醫(yī)生的比例，全科醫(yī)生則作為獨立簽約人被納入所在地區(qū)的初級醫(yī)保團，受雇于政府醫(yī)療主管當局加強對醫(yī)療機構的監(jiān)控

（二）商業(yè)健康保險制度體系（美國）政府的適當介入

改善公共醫(yī)療衛(wèi)生設施

公立醫(yī)院收治沒有保險的急救病人發(fā)達的商業(yè)醫(yī)療保險

覆蓋60%的人群基本特點是：貴而不難美國藍十字和藍盾藍十字和藍盾起源于大蕭條期間現(xiàn)在是全美最大的非營利性健康保險公司，為9200多萬人提供疾病和健康管理服務私營醫(yī)療保險公司在美國承擔重要角色50％的醫(yī)療費用來自私營醫(yī)療保險計劃

美國的社會醫(yī)療保險醫(yī)療照顧制度(Medicare)

65歲以上老人，受益人群約美國人口的17％醫(yī)療補助制度(Medicaid)

由聯(lián)邦政府支付55％、州政府支付45％，低收入居民（月收入低于1800美元）部分免費醫(yī)療。每年約有3000萬人受益。少數(shù)民族免費醫(yī)療

軍人醫(yī)療計劃

美國的衛(wèi)生服務體系美國的衛(wèi)生服務體系主要由私人醫(yī)生和醫(yī)院服務兩部分組成美國的絕大多數(shù)醫(yī)生是私人開業(yè)，獨立于醫(yī)院之外，1/3是初級保健醫(yī)生，2/3為專科醫(yī)生病人需要大型設備診斷或住院治療，由開業(yè)醫(yī)生將病人推薦給醫(yī)院，并分別收取費用美國的醫(yī)院以私立非營利性醫(yī)院為主體，政府所屬醫(yī)院次之，私立營利性醫(yī)院也有相當規(guī)模

美國的醫(yī)療保險制度存在的問題健康和衛(wèi)生服務不公平

仍有4500萬美國人沒有任何醫(yī)療保障，約占總人口的16％醫(yī)療費用支出巨大2007年美國衛(wèi)生總費用占GDP的16%國民主要健康指標在發(fā)達國家中處于較低水平政府和居民負擔都很沉重

人均衛(wèi)生費用7290美元，為全球最高（40%）管理式醫(yī)療１９７３年聯(lián)邦健康維護組織法由保險人與醫(yī)療服務提供者聯(lián)合提供服務的醫(yī)療保險形式健康維護組織HealthMaintenanceOrganization，HMO優(yōu)先醫(yī)療服務組織PreferredProviderOrganization，PPO專有提供者組織ExclusiveProviderOrganizations，EPO定點服務計劃Point-of-Service，POS

1.健康維護組織-HMOHMO有三種類型將醫(yī)療服務提供者組織起來員工模式：醫(yī)生是HMO的雇員醫(yī)生團隊模式：HMO和醫(yī)生團隊簽合同網(wǎng)絡模式：HMO和幾個團隊簽合同HMO有三種對醫(yī)療機構的支付方式醫(yī)生工資制按人頭付費制(Capitation)按病種付費(DRG)美國最大的HMO：凱撒健康計劃和醫(yī)療集團

（KaiserPermanente）

起源１９３７年為水利工地，后來造船工廠和鋼鐵公司提供的職業(yè)醫(yī)療健康服務，通過按人頭預收費提供全面醫(yī)療和健康服務和管理。強調預防和健康維護，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。為十七州的八百萬成員提供優(yōu)質健康和疾病管理服務。2.優(yōu)先醫(yī)療服務組織-PPO協(xié)調醫(yī)療服務提供者與醫(yī)療服務購買者之間合同關系的一個中介組織通過多種措施引導病人去那些費用控制得好的醫(yī)生處求醫(yī)讓病人選擇一個基層保健醫(yī)生作為其把關醫(yī)生PPO對醫(yī)療機構的支付方式類似于HMO病人在服務網(wǎng)內就醫(yī)不需支付額外費用；服務網(wǎng)之外就醫(yī)要自負擔醫(yī)療費3.專有提供者組織-EPO類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費用全部自擔對醫(yī)療服務提供者的資信要求更加嚴格病人可以得到更高質量的醫(yī)療服務4.定點服務計劃-POS結合了HMO與PPO的特點，提供綜合的醫(yī)療服務POS挑選醫(yī)療服務提供者網(wǎng)絡或個體參保者從中挑選一名初級保健醫(yī)生為其治療，負責轉診只收取固定的保費1988-2007年美國

醫(yī)療保險計劃的情況（三）社會健康保險制度體系（德國）1883年鐵血首相俾斯麥在世界上首創(chuàng)這一制度逐漸擴展到歐洲大陸和美洲許多國家將社會福利作為國家的一項基本原則，即國家保護社會弱者，并不斷謀求社會公正總體特點：不難但有點貴特點1.強制性社會醫(yī)療保險模式根據(jù)德國法律規(guī)定：凡不符合參加私人保險者必須強制參加法定醫(yī)療保險法定保險約90％人口，私人保險約8％人口參保。另外還有約2％人口主要是公務員，由政府負責其醫(yī)療保健服務特點2.保險機構多元自治醫(yī)療保險的運營和管理由醫(yī)療保險基金機構及其協(xié)會進行自主管理同一地區(qū)存在多個醫(yī)療保險基金可供參保者自愿選擇。醫(yī)院系統(tǒng)也是相對獨立政府扮演規(guī)制者和監(jiān)督者的角色特點3.保障水平均衡公平根據(jù)德國法律規(guī)定：保險基金組織不得對投保人進行風險選擇(包括年齡、性別、身體狀況和家庭成員數(shù)量)法定保險費高收入多繳納、低收入者少繳納，不同繳費水平的投保人享受同等醫(yī)療保險待遇所有參加法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險的投保人都要參加護理保險特點4.社會醫(yī)療保險內容全面免費或幾乎免費的治療，就診時一般毋須支付現(xiàn)金范圍、項目和內容非常繁多和廣泛，幾乎涵蓋所有醫(yī)療服務護理保險補償：上門護理、家屬護理費，還包括與護理安全有關的房屋改造、安裝保護設施、護理指導費、住養(yǎng)老院和康復機構護理費特點5.總額預算超支分擔的支付方式門診支付方式醫(yī)療保險疾病基金會按人頭總額預付醫(yī)師協(xié)會醫(yī)師協(xié)會按點數(shù)法支付診所醫(yī)生醫(yī)師協(xié)會負責門診醫(yī)師的監(jiān)督管理住院支付方式實行“總額預算,超支分擔,節(jié)余獎勵”按病種付費（DRG）、按床日付費和特殊項目付費藥品的付費方式醫(yī)院的收入只來自醫(yī)療服務收入，與藥品無關。所有藥品費用，都是由保險機構與藥店直接結算德國醫(yī)療保險制度改革一是擴大繳費基數(shù)二是減少醫(yī)療保險覆蓋項目

喪葬費、安裝假牙費、配戴無形眼鏡費、購買非處方藥；每四年一次的三個星期療養(yǎng)。三是取消病假補貼

因病喪勞領取6個星期工資，18個月病假補貼四是引入共付機制

掛號費10歐元；藥費要至少承擔10%且每一盒藥品自付部分不少于5歐元也不高于10歐元；住院費用投保人每天支付由9歐元增加到10歐元。

五是建立以家庭醫(yī)生為守門人的服務模式

病人如有不適，首先請家庭醫(yī)生診斷，然后由家庭醫(yī)生開移交單，轉給?？漆t(yī)生或醫(yī)院住院，將門診與住院服務有機地結合起來。

六是有生育的家庭護理費用

由國家稅務局通過提高煙草稅收等解決七是鼓勵投保人積極參與

疾病預防和早診治計劃德國法定醫(yī)保支持的早期發(fā)現(xiàn)檢查年齡男性女性18歲以上牙齒預防性檢查牙齒預防性檢查20歲以上腫瘤:婦科檢查30歲以上腫瘤:乳房與皮膚檢查35歲以上健康檢查健康檢查45歲以上腫瘤:生殖器官檢查,前列腺檢查,皮膚檢查50-69歲乳房癌:乳房X線照相50歲以上腫瘤:結腸和直腸檢查腫瘤:結腸和直腸檢查55歲以上腫瘤:腸鏡檢查腫瘤:腸鏡檢查德國社會醫(yī)療保險啟示重視立法，強制保險完善主體，健全體系

保險籌資，專用稅制

政事分開，自治管理

門診總付，醫(yī)生積分住院支付，由粗到細

適度保障，逐步提高69醫(yī)療保險模式的分類模式國家醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險儲蓄醫(yī)療保險保障對象覆蓋全體居民主要覆蓋有工資性收入的人群主要覆蓋高收入人群主要覆蓋有工資收入的人群政府責任政府主辦政府通過立法的形式強制實施，由社會主辦政府監(jiān)督，市場主辦政府對公立醫(yī)院進行財政補貼、對醫(yī)院進行重組以提高效率，對醫(yī)療費用進行監(jiān)控。資金來源國家稅收以雇主和雇員繳納為主，政府適當補貼個人或個人與雇主共同繳納個人與雇主共同承擔，屬于公積金制度的一部分。保障水平保障基本的健康需求，福利保障水平較高保障基本醫(yī)療需求，保障水平隨國家經濟發(fā)展水平而變化一般保障較高水平的住院與大病醫(yī)療需求保障基本醫(yī)療需求（住院與門診大病檢查與治療費用）體系中地位一般作為一個國家制度體系的主體一般作為一個國家制度體系的主體一般作為一個國家制度體系的補充。也有個別國家作為制度體系的主體一般作為一個國家制度體系的基礎部分代表性國家英國、瑞典、丹麥、愛爾蘭等國家德、法、日、澳大利亞以及一些西歐國家美國、菲律賓等國家新加坡、斯里蘭卡、印尼等發(fā)展中國家國家與市場作用英國德國新加坡美國政府承擔責任＊建立醫(yī)療保險制度＊提供醫(yī)療費用＊經辦醫(yī)療機構＊雇傭醫(yī)務人員＊提供醫(yī)療服務＊建立醫(yī)療保險制度框架＊實施醫(yī)療保障

宏觀調控＊提供醫(yī)療保險

資金＊頒布法令建

立強制性保

健儲蓄度＊直接實施醫(yī)

療保險和醫(yī)

療救助＊彌

補市場機制

不足＊修訂法律

法規(guī)＊監(jiān)督執(zhí)行市場機制＊忽略不計＊私營保險公司

占據(jù)部分市場

份額＊起到補充作用強調市場機

制作用私營保險公司占據(jù)龐大的市場份額，作用舉足輕重政府作用和從強到弱

我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀和

發(fā)展趨勢

國際醫(yī)療保障制度的特點和發(fā)展趨勢基本醫(yī)療保障制度立足國情多采用混合模式實現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋覆蓋全體國民政府投入資金兼顧供需雙方制度模式基本穩(wěn)定健康保險的提供主體人壽保險公司健康保險的提供主要以附加險為主健康險的虧損可用壽險盈利來補貼財產保險公司健康保險的提供主要以團體保險為主健康險的虧損可用財產險盈利來補貼專業(yè)健康保險公司1、“補充”角色，業(yè)務規(guī)模和覆蓋人群少2、專業(yè)化程度不高，有效供給不足3、專業(yè)人才缺乏，經營管理人員少4、缺乏系統(tǒng)的健康保險經營體系5、商業(yè)健康保險發(fā)展的社會環(huán)境尚待改善發(fā)展不平衡健康險公司市場占比中國人保健康94%平安健康6%昆侖健康瑞福德健康數(shù)據(jù)來源：中國保監(jiān)會網(wǎng)站健康保險的盈利來源利差受投資環(huán)境影響較大費差受公司成本控制程度影響死差受客戶的健康風險水平影響，最考驗健康險公司的專業(yè)化水平，也是將來健康險盈利的主要來源商業(yè)健康保險的發(fā)展趨勢趨勢：1、專業(yè)化經營：專業(yè)化的網(wǎng)絡體系、模式、系統(tǒng)2、經營主體日益增多、競爭加?。簩σ?guī)范發(fā)展起到積極作用3、健康管理服務與技術應用以及醫(yī)保合作關系深化，促進了商業(yè)健康保險市場的發(fā)展4、宏觀環(huán)境向有利于健康保險的方向轉變：經濟發(fā)展提供物資保證；保險監(jiān)管保駕護航；社會保障體系提供發(fā)展空間；醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展為實現(xiàn)富有特色的保障功能提供了可能新型的社會保險、商業(yè)保險和社會救助“三位一體”我國社會醫(yī)療保險歷史50年代初：國家醫(yī)療保險時期（公費、勞保）80年代初：社會醫(yī)療保險時期商業(yè)醫(yī)療保險

大病醫(yī)療附加保險企業(yè)職工補充保險公務員醫(yī)療補助特殊人群醫(yī)療照顧我國醫(yī)療保障構成

基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工保險、居保、新農合）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度特點1999年開始在全國范圍內建立堅持“低水平、廣覆蓋”，保障基本醫(yī)療需求基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔籌資社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合截至2009年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為2.2億人福利保障-----------社會保險政府、企業(yè)包攬----有限責任（加個人責任）單位自我保障------社會共濟企業(yè)管理------------社會化管理公費\勞?！半p軌”--企、事業(yè)同步“單軌”

社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合

公正性、有效性、可承受性

主要變化統(tǒng)籌基金與個人帳戶構成示意圖籌資標準

單位繳費工資6%個人繳費工資2%70%30%全部統(tǒng)籌基金賬戶資金支付住院大病支付門診小病支付待遇84封頂線年工資6倍

起付線年工資10%共負段自負段附加段補充保險解決主要由統(tǒng)籌基金支付，個人負擔一定比例個人帳戶支付或個人自負2009年政策范圍內住院醫(yī)療費用報銷比例約72%，實際住院費用支付比例約67%城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險2007年開始在全國范圍內建立覆蓋范圍城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學生（包括大學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，截至2009年底，參保人數(shù)為1.8億人籌資標準由各地根據(jù)本地經濟發(fā)展水平、居民家庭和財政負擔的能力合理確定。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員人均籌資標準為130元，政府對參保居民的補助標準為不低于每人每年80元待遇支付2009年政策范圍內住院醫(yī)療費用支付比例約55%新型農村合作醫(yī)療2007年開始在全國范圍內建立覆蓋范圍所有農村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫(yī)療。截至2010年底，參合人數(shù)8.36億人?；I資標準政府對所有參合農民給予適當補助，其中中央財政對中西部除市區(qū)以外參加新型農村合作醫(yī)療的農民每年每人補助40元，地方財政的資助額不低于40元，個人繳費20元。中央財政對東部省份也按一定比例給予補助。2010年人均籌資156元待遇支付一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌，主要補助參合農民的住院醫(yī)療費用。各縣（市）確定支付范圍、支付標準和額度。2009年，新農合政策范圍內住院醫(yī)療費用報銷比例約55%社會醫(yī)療保險服務管理主要政策支付范圍

基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準。參保人員在“3個目錄”規(guī)定范圍內發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付就醫(yī)管理

定點醫(yī)療機構和定點藥店。醫(yī)療保險經辦機構同定點機構簽訂協(xié)議費用直接結算，參保人員可選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可以持處方在若干定點藥店購藥結算管理

各地實行按服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、總額預付制、按病種付費等多種結算方式?，F(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度存在的缺陷強制性問題醫(yī)療保險制度立法層次低，缺乏權威性各地發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策五花八門公平性問題

1億多人沒有納入醫(yī)保體系籌資和保障水平總體不高城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡基金平衡問題

退休人員比重的增加企業(yè)逃避繳費個人帳戶積累過多

缺少有效的供方制約居民醫(yī)療保健支出城鄉(xiāng)差別年份城鎮(zhèn)居民農村居民人均年消費

支出(元)人均醫(yī)療保

健支出(元)人均年消費支出(元)人均醫(yī)療保

健支出(元)20057942.9600.92555.4168.120068696.6620.52829.0191.520079997.5699.13223.9210.2200811242.9786.23660.7246.0200912264.6856.43993.5287.5我國健康服務保障體系存在的不足

保障費用有限7600億單位：億元1300億5600億300億2005年數(shù)據(jù)統(tǒng)計

各國衛(wèi)生投入及健康指標比較（2007年）國家衛(wèi)生總費用占GDP%衛(wèi)生總費用構成(%)社會醫(yī)保支出占政府衛(wèi)生支出%人均衛(wèi)生費用(美元)人均政府衛(wèi)生支出(美元)期望壽命(歲)政府衛(wèi)生支出個人衛(wèi)生支出中國4.344.755.355.31084974德國10.476.923.188.3420932380英國8.481.718.303867316180美國15.745.554.527.97285331778我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的展望中共十七大提出2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系2012年任務國務院2012年3月醫(yī)改文件擴大覆蓋面，盡快實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平城鎮(zhèn)居保和新農合住院費用報銷比例達75%左右，門診50%以上醫(yī)保支付方式改革力度我國商業(yè)健康保險的發(fā)展20世紀80年代初壽險公司承辦健康保險業(yè)務1998年《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，確立了商業(yè)健康保險的發(fā)展空間2002年《關于加快健康保險發(fā)展的指導意見》推動商業(yè)健康險專業(yè)化經營2006年《健康保險管理辦法》規(guī)范健康保險業(yè)市場行為，推動產品創(chuàng)新2010年近百家保險公司經營健康險業(yè)務，產品達到2000多種我國商業(yè)健康險業(yè)務量不斷增長（萬元）保費收入賠付支出2011691721235966502010677465826402192009573977521703362008585458917528122007384166011