ERAS骨科術(shù)后快速康復(fù)課件

ERAS骨科術(shù)后快速康復(fù)目錄?

ERAS理念的起源、含義?

如何實(shí)施ERAS?

ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素BMJ

2001;322:473–6ERAS

——

一個嶄新的理念ERAS

stands

for

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)丹麥H

Kehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik

Kehlet

教授與1997

年提出ERAS

概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik

Kehlet

教授Br

J

Anaesth

1997;78:606-17.減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視微創(chuàng)理念Br

J

Anaesth

1997;78:606-17.ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么？英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)丹麥

哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)?

研究目的：–

本分析旨在評價多模式優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。?

研究設(shè)計研究共納入232例患者傳統(tǒng)護(hù)理組115例ERAS組117例結(jié)果評價R死亡率并發(fā)癥等患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似The

surgeon

10

(2012

)

90-94ERAS顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較P

=

0.0450.00%41.74%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%30.77%傳統(tǒng)護(hù)理組（48/115）ERAS組（36/117）The

surgeon

10

(2012

)

90-94ERAS有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢術(shù)后30天死亡率比較12.00%10.4%10.00%8.00%6.0%6.00%4.00%2.00%0.00%傳統(tǒng)護(hù)理組ERAS組The

surgeon

10

(2012

)

90-94ERAS縮短患者住院天數(shù)患者住院天數(shù)比較121110911.5108傳統(tǒng)護(hù)理組ERAS組The

surgeon

10

(2012

)

90-94丹麥

哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)?

研究醫(yī)院：–

丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院?

入選患者–

年齡在40歲以上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者–

其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護(hù)理院?

研究方案：ERAS組（n=357）評價?術(shù)后并發(fā)癥?LOS535例因髖部骨折入院患者對照組（n=178）?12月后死亡率J

Am

Geriatr

Soc.

2008

Oct;56(10):1831-8.ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。P=0.00220對照組ERAS組p<0.0011833%35%1615并

30%發(fā)事件

14P=0.0325%癥發(fā)P=0.02發(fā)生率20%12108P=0.4020%生率

15%P=0.166P=0.2210%5%4P=0.67P=1.00200%卒中意識混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染快速康復(fù)J

Am

Geriatr

Soc.

2008

Oct;56(10):1831-8.ERAS縮短患者住院時間髖部骨折患者行ERAS

，住院時間（LOS）顯著縮短P<0.00115.8181614121089.76420快速康復(fù)J

Am

Geriatr

Soc.

2008

Oct;56(10):1831-8.ERAS減少患者死亡參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對照組）ERAS組對照組總體人群：患者死亡率1.000.75患者生存率23%29%P=0.20.500100200300400500社區(qū)居民：1.00患者生存率12%23%P=0.020.750.50骨折后時間（天）0100200300400500J

Am

Geriatr

Soc.

2008

Oct;56(10):1831-8.目錄?

ERAS理念的起源、含義?

如何實(shí)施ERAS?

ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示ASGBI專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》指導(dǎo)ERAS實(shí)施2009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》來指導(dǎo)ERAS實(shí)施Guidelines

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implementation

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enhanced

recovery

protocols

-

December

2009Part

1：術(shù)前操作術(shù)中措施?

術(shù)前咨詢和培訓(xùn)?

禁食要求?

預(yù)防深靜脈血栓?

預(yù)防性抗生素?

預(yù)防鎮(zhèn)痛?

術(shù)后鎮(zhèn)痛?

早期活動?

限制靜脈補(bǔ)液量?

術(shù)后營養(yǎng)支持?

防治惡心嘔吐?

體溫控制?

手術(shù)徑路和切口?

引流?

麻醉?

術(shù)中體液控制術(shù)前措施術(shù)后措施Guidelines

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December

2009ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用術(shù)中措施?

術(shù)前咨詢和培訓(xùn)?

禁食要求?

預(yù)防深靜脈血栓?

預(yù)防性抗生素?

預(yù)防鎮(zhèn)痛?

術(shù)后鎮(zhèn)痛?

早期活動?

限制靜脈補(bǔ)液量?

術(shù)后營養(yǎng)支持?

防治惡心嘔吐?

體溫控制?

手術(shù)徑路和切口?

引流?

麻醉?

術(shù)中體液控制術(shù)前措施術(shù)后措施Guidelines

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December

2009術(shù)前咨詢和培訓(xùn)ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育術(shù)前患者教育方法–

口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜–

告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)–

告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery

2011;149:830-40.ASA指南對禁食時間的推薦?

美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology

2002;

96:1004–17建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelines

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December

2009CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素加慶大霉素萬古霉素或克林霉素慶大霉素加克林霉素克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星克林霉素加/減慶大霉素環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素妥布霉素加萬古霉素萬古霉素胸外科手術(shù)結(jié)直腸手術(shù)耳鼻喉手術(shù)普外科手術(shù)/內(nèi)鏡泌尿生殖道手術(shù)肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南頭孢唑啉加/減甲硝唑頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù))

慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))

或萬古霉素(清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）腫瘤手術(shù)口腔頜面手術(shù)骨科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素萬古霉素或克林霉素克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉頭孢唑啉婦科手術(shù)頭孢唑啉整形、重建和手外科手術(shù)血管外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素萬古霉素頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時)Ann

Surg

2011;253:1082–1093我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》重點(diǎn)內(nèi)容：（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。?住院患者抗菌藥物使用率不超過60%?門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%?抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下（5）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。?I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%?住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。?I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時（11）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。SIGN指南推薦：行髖骨骨折術(shù)患者應(yīng)使用預(yù)防性抗生素?

SIGN

老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：所有行髖骨骨折術(shù)的患者均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素【A級推薦】ISBN

978

1

905813

47

6

Published

June

2009ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛Surgery

2011;149:830-40.什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期術(shù)前術(shù)后Anesthesiology

2003;

98:151–5Current

Opinion

in

Anaesthesiology

2006,

19:551–55預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制Am

Fam

Physician.

2001

May

15;63(10):1979-1985薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs

（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；AnesthAnalg2005;100:757–73NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.我國專家共識中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期氟比洛芬用于骨科手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效得到證實(shí)不同時間點(diǎn)VAS比較50例ASAⅠ-Ⅱ級行骨科手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組，每組25例。Ⅰ組術(shù)前15min靜脈緩注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ組術(shù)前15min靜脈緩注生理鹽水20ml。臨床麻醉學(xué)雜志，2006年第3期Part

2：圍手術(shù)期措施術(shù)中措施?

術(shù)前咨詢和培訓(xùn)?

禁食要求?

預(yù)防深靜脈血栓?

預(yù)防性抗生素?

預(yù)防鎮(zhèn)痛?

術(shù)后鎮(zhèn)痛?

早期活動?

限制靜脈補(bǔ)液量?

術(shù)后營養(yǎng)支持?

防治惡心嘔吐?

體溫控制?

手術(shù)徑路和切口?

引流?

麻醉?

術(shù)中體液控制術(shù)前措施術(shù)后措施Guidelines

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December

2009NICE

2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICE

2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：NICE

clinical

guideline

65

–

Inadvertent

perioperative

hypothermia研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少M(fèi)arianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進(jìn)行了研究，通過將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少?；颊咝g(shù)中失血量（ml）對照700618600500400300200100048836℃體溫36.5℃體溫Anesth

Analg

2000;91:978

–84手術(shù)徑路和切口ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》中對的手術(shù)徑路和切口推薦：建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應(yīng)盡可能短。Guidelines

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December

2009優(yōu)化麻醉方法?

在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。?

神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。?

術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。?

局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ

2001;322:473–6CDC2011：推薦不在切口處置引流管2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管解讀在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染Ann

Surg

2011;253:1082–1093術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程否是是否是否否Guidelines

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December

2009Part

3：術(shù)后操作術(shù)中措施?

術(shù)前咨詢和培訓(xùn)?

禁食要求?

預(yù)防深靜脈血栓?

預(yù)防性抗生素?

預(yù)防鎮(zhèn)痛?

術(shù)后鎮(zhèn)痛?

早期活動?

限制靜脈補(bǔ)液量?

術(shù)后營養(yǎng)支持?

防治惡心嘔吐?

體溫控制?

手術(shù)徑路和切口?

引流?

麻醉?

術(shù)中體液控制術(shù)前措施術(shù)后措施Guidelines

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December

20098成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛Anesth

Analg

2003;

97:534–40.疼痛控制不足危害嚴(yán)重致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛Anesthesiology

Clin

N

Am

23

(2005)

21–

36疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素Acta

Orthopaedica

2011;

82

(6):

679–684骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報告疼痛的比例TKA患者運(yùn)動痛VAS評分16%52%TKA患者在術(shù)后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(VAS評分30-59

mm)；16%

重度疼痛(VAS

≥60

mm)

。Anaesthesia.

2009

May;64(5):508-13ERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCan

J

Anaesth.

2011

Oct;58(10):902-10.ERAS顯著減少患者疼痛行ERAS患者組靜息痛和運(yùn)動痛評分更低靜息痛和運(yùn)動痛評分Can

J

Anaesth.

2011

Oct;58(10):902-10.NSAIDs類藥物可用于骨折患者ERAS的鎮(zhèn)痛處理方案髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案傳統(tǒng)方案ERAS方案疼痛治療的首選方案是皮下注射或

疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？诜岱?-5

mg，按需給藥。

快速推注布比卡因（5

mg/mL）20術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片10-20

mg

mL。維持劑量為布比卡因（2.5每日2次方案。

mg/mL）20

mL

每日4次。如出現(xiàn)疼痛補(bǔ)充治療：可采用對乙酰氨基

不良事件，則將劑量降至10

mL

每酚片1g

每日4次和布洛芬400

mg

日4次。每日3次方案。疼痛補(bǔ)充治療：對乙酰氨基酚1g每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。JAGS

56:1831–1838,

2008氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛起效迅速，作用顯著3種鎮(zhèn)痛藥對骨科外傷患者手術(shù)后中、重度疼痛的緩解60例骨科創(chuàng)傷患者隨機(jī)分成帕瑞昔布組(L組，n=20)、曲馬多組(T組，n=20)和氟比洛芬組(F組，n=20)進(jìn)行觀察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。HEBEI

MEDICINE

Vol.17．No.9，

Sep.，2011ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。Guidelines

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December

2009美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥Anesthesiology

2004;

100:1573–81美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA

歐洲指南European

Association

of

Urology

2007NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJ

VOLUME

306

5

JUNE

1993:1493-1494快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動?

對患者術(shù)后早期活動的推薦方案–

給患者獨(dú)立的環(huán)境–

手術(shù)后當(dāng)天下床活動2小時–

之后每天下床活動6小時Current

Opinion

in

Critical

Care:

April

2006

-

Volume

12

-

Issue

2

-

p

166-170研究證實(shí)：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無必要早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無負(fù)重鍛煉可以縮短住院時間P<0.00018070605040302010071（小時）55（小時）早期下床無負(fù)重活動組術(shù)后第一天（24h內(nèi)）即下床活動延遲下床活動組術(shù)后第二天下床活動選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開放性踝關(guān)節(jié)GustiloII級以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲Injury.

2012

Jun;43(6):766-71術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強(qiáng)度

↓肺功能↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑Clinical

Nutrition

(2005)

24,

466–477盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛Clinical

Nutrition

(2005)

24,

466–477限制靜脈補(bǔ)液量建議：建議在單一時點(diǎn)及時停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過量。每日1.5

-

2.5

L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%

NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩Guidelines

for

implementation

of

enhanced

recovery

protocols

-

December

2009術(shù)后營養(yǎng)支持ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：?

鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食?！続級推薦】?

經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充?！続級推薦】Arch

Surg.

2009;144(10):961-969髖關(guān)節(jié)骨折患者加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥?

Eneroth等研究表明：對于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。CLINICAL

ORTHOPAEDICS

AND

RELATED

RESEARCH

Number

451,

pp.

212–217IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案國際麻醉研究學(xué)會（International

Anesthesia

Research

Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案Anesth

Analg

2003;97:62–71術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)?

Henrik

Kehlet

教授在其提出ERAS

概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：Br

J

Anaesth

1997;78:606-17.NSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程N(yùn)SAIDs

類藥物術(shù)前術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防鎮(zhèn)痛麻醉ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)前措施術(shù)前咨詢防治禁食要求和培訓(xùn)惡心嘔吐術(shù)后預(yù)防營養(yǎng)支持深靜脈血栓預(yù)防性限制靜脈補(bǔ)液量抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛早期活動術(shù)中措施體溫控制術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)徑路術(shù)中體液控制和切口術(shù)后措施麻醉引流Can

Urol

Assoc

J

2011;5(5):

342-8目錄?

ERAS理念的起源、含義?

如何實(shí)施ERAS?

ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵Nature

Reviews

Gastroenterology

and

Hepatology

8,

539-540

(October

2011)2010年，ERAS學(xué)會在瑞典成立develop

perioperative

care

and

to

improve

recovery

through

research,audit

education

and

implementation

of

evidence-based

practice同年9月，第1屆國際快速康復(fù)大會在英國成功舉行2012年10月，第1屆ERAS年會在法國舉行借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功根據(jù)對丹麥National

Patient

Registry

項(xiàng)目所有醫(yī)院報告分析：13,800例行單側(cè)THA

/TKA術(shù)患者數(shù)量7,200例2000年10-11

天2009年4

天平均住院時間The

number

of

performed

primary

unilateral

THA

and

TKA

has

increased

from

around

7,200

in

2000

to13,800

in

2009

with

a

concomitant

reduction

in

LOS

from

median

10-11

days

in

2000

to

4

days

in

2009.Arch

Orthop

Trauma

Surg.

2012

Jan;132(1):101-4.丹麥骨科ERAS應(yīng)用也取得卓越成績丹麥2000–2009年期間TKA/THA術(shù)患者的LOS顯著縮短1412108TKATHA64202000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009Arch

Orthop

Trauma

Surg.

2012

Jan;132(1):101-4.

Epub

2011

Sep

24.我們是不是也應(yīng)該做出改變了？Can

Urol

Assoc

J

2011;5(5):

342-8謝

謝backup傳統(tǒng)髖部骨折處理方案優(yōu)化髖部骨折處理方案1.

疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5

1.

疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉急萴g

，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片

10-20

卡因（5

mg/mL

）

20

mL

。維持劑量為布比卡因（2.5mg

每日

2

次方案。疼痛補(bǔ)充治療可采用

對乙酰m氨g/mL）20

mL

每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量基酚片1

g

每日4次和布洛芬400

mg

每日3次方案。降至10

mL

每日4次。疼痛補(bǔ)充治療：對乙酰氨基酚

1g

每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。2.

完成病歷后，在住院病房內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評價、2.

在急診室內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評價、液體治療方案制定液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。和術(shù)前血標(biāo)本采集。3.

在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫(yī)

3.

由放射線技師完成

X-

線成像照片閱片評價。如

X-

線生對X-線成像照片閱片評價。

有髖部骨折征象，則直接轉(zhuǎn)診至髖部骨折?？撇》?。4.術(shù)前，患者收入住院病房，術(shù)后轉(zhuǎn)診至五個可能

4.術(shù)前、術(shù)后，患者都在髖部骨折?？撇》俊２》康钠渲兄?。5.

僅對選定患者給予營養(yǎng)支持治療。術(shù)前6

h

開始

5.

術(shù)前

2

h

前可進(jìn)食水、檸檬水及富含碳水化合物的禁食食物和液體。飲料。術(shù)前6

h

開始禁令正常飲食。6.

對于近期體重下降或入院時體重指數(shù)低（＜

23

6.入院時，對所有患者都進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價，必要時，kg/m2入院時即開始給予營養(yǎng)支持治療。為所有患者提供高蛋白或12.5%

碳水化合物飲料。）的患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價。7.僅對合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進(jìn)行氧療。7.靜息時及前4個晚上，利用鼻導(dǎo)管給予氧療，流量為2

L/min。8.

對于可疑尿潴留患者，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；如癥

8.

可疑尿潴留時，進(jìn)行膀胱超聲掃描檢查。首次出現(xiàn)狀持續(xù)，可使導(dǎo)管留置數(shù)天。尿潴留時，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；第2次出現(xiàn)時，導(dǎo)管留置1-2天。表

1.

Hvidovre

快速康復(fù)路徑（ANORAK-HH）術(shù)前告知–

術(shù)前口頭并書面告知預(yù)期最長住院時間（LOS）為5天，鼓勵患者運(yùn)動。–

術(shù)前，在多學(xué)科門診向患者及其家屬就住院時間、治療目標(biāo)及出院情況進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前告知。醫(yī)務(wù)和后勤人員–

?？漆t(yī)務(wù)人員。理療師，工作日每天1

次。護(hù)士人員的要求與病房作息時間一樣（工作日期間，每床配備0.98

名護(hù)士，周末配備0.80名護(hù)士）。–

建立?？?，收治所有THR和TKR患者。–

患者在手術(shù)當(dāng)天入院。手術(shù)及疼痛治療–

采用區(qū)域鎮(zhèn)痛方案：THR

手術(shù)患者采用脊髓鎮(zhèn)痛；TKR

手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（首次TKR

及

revision

TKR

手術(shù)，2天；單膝手術(shù)，1天，雙側(cè)TKR手術(shù)，3

days）。–

阿片類片劑×

4，用藥至出院前；對乙酰氨基酚×

4

和NSAID

×

1（出院后也可繼續(xù)使用）。引流–

不用引流（無效，且會增加疾病危險）。輸血–

標(biāo)準(zhǔn)化處理（術(shù)后Hb濃度較術(shù)前降低25%及有臨床表現(xiàn)）。KAD–TKR手術(shù)患者留置導(dǎo)管1天。血栓預(yù)防–低分子肝素×

1

每日1次，術(shù)后6

h

時開始，直到出院。出院標(biāo)準(zhǔn)–

不變；患者必須能在拐杖輔助下獨(dú)立行走或表現(xiàn)更好，能獨(dú)立上、下床，能獨(dú)立坐到椅子上或從椅子上站起來。充分疾病治療。接受出院。–

所有患者出院后都回家。監(jiān)測：在數(shù)據(jù)庫中記錄22項(xiàng)患者特征及11項(xiàng)患者滿意度參數(shù)，以便繼續(xù)監(jiān)測住院情況：–患者特