中國老年患者圍術(shù)期腦健康多學(xué)科專家共識二(最全版)

中國老年患者圍術(shù)期腦健康多學(xué)科專家共識二（最全版）圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙一、概念圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙（PND）經(jīng)認(rèn)知功能損害[如術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙（POCD）][1]。二、術(shù)前認(rèn)知功能障礙隨著人口老年化，需行手術(shù)治療的老年患者逐年增多。有研究顯示在2]。術(shù)前合并認(rèn)知功能障礙不僅與術(shù)后并發(fā)癥、譫妄、認(rèn)知功能損害加重和死亡率增3,4,5,6評估術(shù)前認(rèn)知功能具有重要的臨床意義（1）。表1表1導(dǎo)致術(shù)前認(rèn)知功能障礙的常見疾病及發(fā)生率導(dǎo)致術(shù)前認(rèn)知功能障礙的常見疾病及發(fā)生率三、認(rèn)知功能評估【推薦意見】存在糖尿病控制不佳、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）伴/應(yīng)高度警惕其術(shù)前是否合并認(rèn)知功能障礙，建議評估其認(rèn)知功能三、認(rèn)知功能評估1．術(shù)前認(rèn)知功能評估：美國外科醫(yī)師學(xué)會（ACS）和美國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會（AGS）年人術(shù)前評估指南以及術(shù)后譫妄指南中均推薦醫(yī)護(hù)人員術(shù)前對老年患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估[40]。了解手術(shù)前患者的認(rèn)知狀態(tài)對風(fēng)險評估分層至關(guān)重要，并影響后續(xù)的預(yù)防、監(jiān)測和治療。1．術(shù)前認(rèn)知功能評估：簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）是國際最具影響、最普及的認(rèn)知功能障礙篩查工具之一，測試內(nèi)容涵蓋了時間、地點(diǎn)定向、即刻記憶、注意MMSE305~10MMSEWAIS）的言語及操作測試得分的相關(guān)系數(shù)分別0.78WAIS41MMSE也可使用簡易智力狀態(tài)評估量表（Mini-Cog）進(jìn)行術(shù)前認(rèn)知功能篩查[40]。Mini-Cog涉及記憶的3項(xiàng)詞語回憶測試和作為干擾的時鐘繪圖測試；它測試視覺空間展示、回憶和執(zhí)行功能。Mini-Cog按5分制評分，其中5分為滿分，2分或更低分?jǐn)?shù)被認(rèn)為可能認(rèn)知受損[42]。蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）覆蓋的認(rèn)知領(lǐng)域較MMSE廣，包括注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算力和定向力；滿分30分，正常人得分≥26分；其用于輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）MMSE（2）。表2常用認(rèn)知功能評估量表2．術(shù)前認(rèn)知功能障礙的進(jìn)一步檢查：對于輕度認(rèn)知功能障礙及癡呆患者，應(yīng)進(jìn)一步檢測日常生活能力（如Barthel0~100精神行為癥狀評估（如焦慮、抑郁等），特定領(lǐng)域認(rèn)知功能檢測。必要時可進(jìn)一步進(jìn)行生物標(biāo)志物檢查（如淀粉樣蛋白等）和影像學(xué)檢查（如核磁CT）[1838]。目前常用于診斷認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)心理測驗(yàn)主要包括記憶、語言、精神運(yùn)動速度和注意力/集中力等4個方面。常用的神經(jīng)心理測驗(yàn)項(xiàng)目有：韋氏成人記憶量表中的累加（測驗(yàn)注意力集中程度）、視覺再生（測驗(yàn)視覺記憶能力）、聯(lián)想學(xué)習(xí)（測驗(yàn)語言學(xué)習(xí)和記憶能力）和數(shù)字廣度-順向/逆向（測驗(yàn)注意力集中能力）測驗(yàn)；韋氏成人智力量表（修訂）中的數(shù)字符號測驗(yàn)（測驗(yàn)精神運(yùn)動速度），以上測驗(yàn)項(xiàng)目得分越高代表功能越好；以及聯(lián)線測驗(yàn)（測驗(yàn)注意力轉(zhuǎn)移和精神運(yùn)動速度）和釘板測驗(yàn)-利手/非利（測驗(yàn)精細(xì)運(yùn)動功能42,43]。3．術(shù)后新發(fā)認(rèn)知功能障礙的診斷：3．術(shù)后新發(fā)認(rèn)知功能障礙的診斷：根據(jù)傳統(tǒng)的定義，POCD是指術(shù)后在兩個及以上的認(rèn)知功能領(lǐng)域出現(xiàn)新發(fā)的、持續(xù)兩周以上的損害[44]?；谠摱x，經(jīng)典的方法是采用可靠性變化指數(shù)原則rule）45]。該方法要求設(shè)一組不接受手術(shù)的正常人對照組，在與手術(shù)患者同樣的時間間隔接受神經(jīng)心理測驗(yàn)。首先將對照組正常人相同時間間隔后的測驗(yàn)值與基礎(chǔ)值相減，得到量化的學(xué)習(xí)效應(yīng)。然后將患者的術(shù)后測驗(yàn)值與術(shù)前基礎(chǔ)值相減，再減去ZZZZZ1.96Z≤1.96，則診斷發(fā)生了認(rèn)知功能障礙。為與文獻(xiàn)描述保持一致，POCD2018POCD術(shù)后30d內(nèi)的神經(jīng)認(rèn)知功能恢復(fù)延遲（delayedneurocognitiverecovery）、術(shù)后30d~1年的術(shù)后輕度/重度神經(jīng)認(rèn)知功能障礙（postoperativemild/majorneurocognitive1/重度神經(jīng)認(rèn)知功能減退（mild/majorneurocognitivedisorder）[1]。其診斷均采用DSM-Ⅴ中輕度/重度神經(jīng)認(rèn)知功能損害的標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)1（/顯著的認(rèn)知衰退。其中輕度神經(jīng)認(rèn)知功能障礙（mildNCD）是指認(rèn)知功能評分較基礎(chǔ)值或?qū)φ战M降低1~2個標(biāo)準(zhǔn)差，認(rèn)知缺陷不干擾日常活動的獨(dú)立性；重度神經(jīng)認(rèn)知功能障礙（majorNCD）是指認(rèn)知功能評分較基礎(chǔ)值或?qū)φ战M降低超過2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，認(rèn)知缺陷干擾了日?；顒拥莫?dú)立性[46]。四、術(shù)前準(zhǔn)備與干預(yù)1．改善基礎(chǔ)狀態(tài)和認(rèn)知功能：【推薦意見】建議在手術(shù)前對高危老年患者常規(guī)進(jìn)行認(rèn)知功能障礙篩后重復(fù)認(rèn)知功能篩查或神經(jīng)心理測驗(yàn)有助于識別新發(fā)認(rèn)知功能損害。四、術(shù)前準(zhǔn)備與干預(yù)1．改善基礎(chǔ)狀態(tài)和認(rèn)知功能：如上所述，缺乏睡眠、慢性壓力、長期飲酒、感知功能（如視聽感覺障礙、代謝和內(nèi)分泌失調(diào)、疾病等均對認(rèn)知功能有負(fù)面影響，衰弱和營養(yǎng)不良也伴隨認(rèn)知功能損害風(fēng)險增加[43]。而術(shù)前認(rèn)知功能損害是術(shù)后認(rèn)知功能并發(fā)癥的重要危險因素。糾正不良生活習(xí)慣，改善感知功能（校正視力、佩戴助聽器），維持正常的代謝和內(nèi)分泌功能，積極治療并存疾病等是改善術(shù)前機(jī)體狀況的基礎(chǔ)。此外，還可實(shí)施針對性干預(yù)。積極參與體育鍛煉、重視和發(fā)展社交以及正念訓(xùn)練等被證明可改善患者身心健康和認(rèn)知表現(xiàn)[43]。對于輕度認(rèn)知功能障礙患者，薈萃分析顯示聯(lián)合使用多種認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)可刺激主要神經(jīng)通路并促進(jìn)備用神經(jīng)通路參與，從而改善患者的認(rèn)知功能[45營養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)行體能鍛煉、給予行為學(xué)干預(yù)和實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練等可有效POCD18,4043]。應(yīng)重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作對優(yōu)化老年人圍術(shù)期管理的重要性。薈萃分析顯示，后譫妄的發(fā)生[47]。如果可能，應(yīng)將藥物濫用患者轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生進(jìn)行戒毒治療。2．改善認(rèn)知功能藥物的管理：【推薦意見】對于術(shù)前合并認(rèn)知功能損害患者，除基礎(chǔ)治療外，建議訓(xùn)練。2．改善認(rèn)知功能藥物的管理：目前有多種藥物被用于改善已有認(rèn)知功能損害患者的認(rèn)知功能，包括（（雙氫麥角堿），鈣離子拮抗劑（如尼莫地平），膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊和利伐斯的明），谷氨酸受體拮抗劑（如美金剛），神經(jīng)營養(yǎng)因子類（如神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂）1738效果仍待證實(shí)。圍術(shù)期需注意上述藥物與麻醉藥物的相互作用。如麥角生物堿類有較強(qiáng)的α受體阻斷作用，可抑制血管收縮、降低血壓，可能增加圍術(shù)期低血膽堿濃度，使琥珀酰膽堿的作用時間延長至50min抗[1840]。膽堿酯酶抑制劑的其他不良反應(yīng)有竇性心動過緩、平滑肌張力增加或驚厥等[40]。認(rèn)知功能障礙患者可能會同時接受抗抑郁等精神藥物治療，還需要注意精神類藥物與麻醉藥物的相互作用（參見焦慮和抑郁部分）?！就扑]意見】需詳細(xì)詢問患者的術(shù)前藥物治療，必要時請神經(jīng)或精神的相互作用。五、麻醉和術(shù)中管理（一）術(shù)前用藥抗膽堿藥物可干擾腦內(nèi)信息存儲，導(dǎo)致記憶、學(xué)習(xí)和注意力下降。合隆溴銨<阿托品<東莨膽堿<戊乙奎醚。咪達(dá)唑侖因其順行性遺忘作用而用于消除患者在麻醉中的不良記憶，但大劑量或反復(fù)使用也會產(chǎn)生逆行性遺忘，破壞記憶功能的穩(wěn)定性。術(shù)前合并認(rèn)知功能障礙的患者，應(yīng)盡量避免反復(fù)或大劑量使用苯二氮類藥物?！就扑]意見】術(shù)前禁忌使用抗膽堿藥物，慎用苯二氮類藥物。（二）麻醉藥物的選擇1．丙泊酚：丙泊酚麻醉術(shù)后早期，患者空間認(rèn)知能力、記憶和思維能力均有不同程度的降低，24h后逐漸恢復(fù)[48]。與吸入麻醉相比，靜脈麻醉對認(rèn)知功能影響更小[49,50,51]。2．依托咪脂：依托咪酯對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的報道較少，有研究顯示依托POCD52但在動物研究中，即使單次麻醉劑量的依托咪酯也會引起長時間（長達(dá)13．氯胺酮：周）記憶功能損害，該作用與其引起的海馬神經(jīng)元表面含α5亞單位的GABA53]；而逆轉(zhuǎn)該作用可改善動物的記憶功能[54,55]。盡管依托咪酯具有對老年患者血流動力學(xué)影響小的優(yōu)點(diǎn)，但考慮到其對術(shù)后記憶功能及腎上腺皮質(zhì)功能的潛在不良影響，不建議將其常規(guī)用于老年患者麻醉。3．氯胺酮：4．吸入麻醉藥物：氯胺酮神經(jīng)功能保護(hù)作用的研究結(jié)果存在爭議[56,57,58,59,60POCD60]。一項(xiàng)大樣本量隨機(jī)對照研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)中小劑量氯胺酮能減少老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生，反而增加了精神癥狀不良事件[60]。4．吸入麻醉藥物：5．靜脈鎮(zhèn)痛藥物：吸入麻醉藥物（如七氟烷、地氟烷、異氟烷）與神經(jīng)功能保護(hù)和損傷POCD[61,62,63]。5．靜脈鎮(zhèn)痛藥物：阿片類藥物是圍術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛藥物，但大劑量阿片類藥物增加術(shù)后譫妄風(fēng)險[64]。在所有阿片類藥物中，哌替啶具有明顯增加譫妄的作用[64]；而譫妄發(fā)生會導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險增加。此外，哌替啶與單胺氧化酶抑制劑和5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物合用時可能導(dǎo)致急6．肌松藥物：5-羥色胺中毒癥狀（參見焦慮抑郁部分66,6768,69]。6．肌松藥物：目前未發(fā)現(xiàn)肌松藥對認(rèn)知功能有影響[70,71]。7．局麻藥物：7．局麻藥物：8．右美托咪啶：POCD機(jī)對照研究未發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期利多卡因?qū)π呐K手術(shù)患者有腦保護(hù)作用[72,73,74]。8．右美托咪啶：9．烏司他?。河颐劳羞溧な歉哌x擇性的示，圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶可減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[75,76,77,78,79]。最近的薈萃分析還顯示，圍術(shù)期右美托咪啶也減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生[80,81]；而譫妄是認(rèn)知功能障礙的重要危險因素。9．烏司他?。簽跛舅∈且环N廣譜的蛋白酶抑制劑，術(shù)中使用可減輕手術(shù)誘發(fā)的過認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[82,83,84]?！就扑]意見】老年手術(shù)患者首選丙泊酚為基礎(chǔ)的靜脈麻醉，圍術(shù)期可（三）麻醉方法的選擇1．全憑靜脈麻醉與吸入麻醉：復(fù)合右美托咪啶，無禁忌證者可給予NSAID?；颊呖深A(yù)防性給予烏司他丁。（三）麻醉方法的選擇1．全憑靜脈麻醉與吸入麻醉：2．全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉：2018284507比，采用以丙泊酚為基礎(chǔ)的全靜脈麻醉維持減少了術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生（低質(zhì)量證據(jù)）[85]。隨后的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究也證實(shí)，在接受腫瘤手術(shù)的老年患者中，丙泊酚靜脈麻醉與七氟烷吸入麻醉相比減少了術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[86]。2．全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉：3．區(qū)域麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜：2014）1無差異[87]。以后的多項(xiàng)隨機(jī)對照研究也報道了類似結(jié)果，即區(qū)域阻滯改13．區(qū)域麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜：有研究比較了腰麻期間不同深度丙泊酚鎮(zhèn)靜的影響，發(fā)現(xiàn)與深鎮(zhèn)靜患者相比，淺鎮(zhèn)靜患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更好，尤其是有合并癥的患者靜患者有改善[94]。另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究觀察了在區(qū)域阻滯麻醉下接受骨科手術(shù)的老年患者，發(fā)現(xiàn)與丙泊酚鎮(zhèn)靜相比，采用右美托咪啶鎮(zhèn)靜能夠減少術(shù)后躁動的發(fā)生[95]。（四）術(shù)中監(jiān)測與管理1．麻醉深度監(jiān)測：【推薦意見】對于老年手術(shù)患者，建議首選區(qū)域阻滯麻醉。對于需要阻滯麻醉患者，建議采用右美托咪啶淺鎮(zhèn)靜。（四）術(shù)中監(jiān)測與管理1．麻醉深度監(jiān)測：腦電雙頻指數(shù)前存在認(rèn)知損害的患者，麻醉期間更容易出現(xiàn)BIS96]。在多項(xiàng)臨床研究中，術(shù)中采用麻醉深度監(jiān)測（BIS）避免麻醉過深可以減少術(shù)后譫妄和（或）POCD的發(fā)生[97,98,99,100,101,102,103]，盡管也有不同結(jié)果[104]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中采用麻醉深度監(jiān)測可以減少POCD發(fā)生[105]?！就扑]意見】全身麻醉期間建議使用麻醉深度監(jiān)測，避免麻醉過深。2．無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測：2．無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測：無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦灌注變化，指導(dǎo)腦氧供需平衡的管理。成人無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測具有高度的變異性，約為（伴隨術(shù)后新發(fā)腦損傷和認(rèn)知功能降低風(fēng)險增加，且降低的持續(xù)時間與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的程度相關(guān)；而依據(jù)無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測的循環(huán)管理可能改善術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)[106,107,108109110]?！就扑]意見】高危患者建議在腦氧保護(hù)度監(jiān)測下維護(hù)腦氧供需平衡。3．術(shù)中循環(huán)管理：3．術(shù)中循環(huán)管理：術(shù)前合并認(rèn)知障礙的老年患者，腦血管的自我調(diào)節(jié)能力往往有不同程度的受損[111114,115]。但最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究未能發(fā)現(xiàn)術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向血壓管理減少術(shù)后3個月認(rèn)知功能障礙發(fā)生[116盡管如此，對于術(shù)前合并認(rèn)知障礙手術(shù)患者，術(shù)中應(yīng)注意維持血壓穩(wěn)定，207,8100g/L4．術(shù)中呼吸管理：【推薦意見】老年患者圍術(shù)期血壓應(yīng)維持穩(wěn)定，波動范圍不應(yīng)超過術(shù)前基線血壓的20%；危重患者血紅蛋白水平應(yīng)盡可能維持100g/L以上。4．術(shù)中呼吸管理：有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用肺保護(hù)通氣模式（根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)潮氣量頻率）可減少術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能損害發(fā)生，認(rèn)為可能與減輕了全身炎癥反應(yīng)有關(guān)[119]對合并認(rèn)知障礙的老年患者麻醉維持期將吸入氧濃度維持在30%~40%之間有助于減少術(shù)后認(rèn)知障礙及神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生但應(yīng)避免低氧血癥后者也可導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少和認(rèn)知功能損害。術(shù)中過度通氣（PaCO2）可使腦血流量降低、氧供減少[121]，這對已有認(rèn)知功能損害的患者尤為不利；因此應(yīng)避免過度通氣，維持 在正常水平（35~45mmHg，1mmHg=0.133kPa）。【推薦意見】建議采用肺保護(hù)通氣策略（小潮氣量、PEEP和肺復(fù)張策5．體溫管理：略等）；PaCO235~45mmHg；圍術(shù)期應(yīng)避免SpO290%。5．體溫管理：術(shù)中低體溫可導(dǎo)致患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加、傷口愈合延遲、圍36℃[122]?！就扑]意見】術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫，積極保溫，維持術(shù)中體溫不低于36℃。六、術(shù)后管理六、術(shù)后管理（一）一般治療術(shù)前及術(shù)中需要預(yù)防處理的問題在術(shù)后同樣適用。在對認(rèn)知功能障礙或患者熟悉的人來參與醫(yī)療護(hù)理，改善患者愈后。（一）一般治療對患者繼續(xù)進(jìn)行必要的監(jiān)測，除基本生命體征外，必要時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、有創(chuàng)動脈血壓、液體出入量、器官功能指標(biāo)等。注意及時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，保持血糖水平穩(wěn)定，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，還要繼續(xù)治鼻飼者應(yīng)防誤吸和窒息風(fēng)險[123個體化實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括記憶力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、語言交流能力訓(xùn)練、視空間與執(zhí)行能力訓(xùn)練、計(jì)算能力訓(xùn)練等[123,124]。（二）術(shù)后疼痛管理并延長住院時間、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。充分完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對已有認(rèn)知功能障礙的患者尤為重要。疼痛評估：交流障礙而增加難度[125（NRS）或語言等級評定量表（VRS）；（如氣管插管Wong-Baker126]。對于重度認(rèn)知功能障礙患者，可選擇中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表0~10（。需要注意的是術(shù)后應(yīng)重復(fù)進(jìn)行疼痛評估，還要重視患者活動時疼痛評估；患者能耐受咳嗽或一般活動可認(rèn)為鎮(zhèn)痛充分[127]。表3中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表（C-PAINAD）鎮(zhèn)痛管理：對于老年患者，尤其是合并認(rèn)知障礙的老年患者，必須采用更精確的（三）預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥不良反應(yīng)。建議采用多模式鎮(zhèn)痛，即鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用外周（滯、外周神經(jīng)阻滯或局部浸潤）藥物、曲馬多、對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥物、局部麻醉藥和（或）美托咪啶[126麻醉藥物選擇部分）；因此老年患者（特別是術(shù)前合并認(rèn)知障礙的患者應(yīng)避免使用哌替啶鎮(zhèn)痛。（三）預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥多數(shù)老年患者會合并各種疾病，術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥、需要更長的住院時間、有更高的圍術(shù)期死亡率[6,18,129,130,131,132,133,134,135]。與術(shù)前無認(rèn)知功能障礙的患者相比，有認(rèn)知功能障礙的患者更易在術(shù)后發(fā)生譫妄[6,130,131,133,134,135]、肺部感染[6,129,132]、尿路感染1．譫妄（參見譫妄部分）：[129,130132134]等并發(fā)癥，這會進(jìn)一步加重認(rèn)知功能損害，并惡化患者預(yù)后。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。老年患者在并發(fā)癥發(fā)生早期的癥狀不明顯或不典型，特別是因認(rèn)知功能障礙而存在感知、交流困難的患1．譫妄（參見譫妄部分）：術(shù)前認(rèn)知功能障礙[131,134,135]和癡呆[6130,131,133]被認(rèn)為是2/3后譫妄的預(yù)防、診斷和治療部分請參見本專家共識的譫妄部分[136,137,138]。2．肺部感染：2．肺部感染：3．其他并發(fā)癥：2~330°~45°；充分術(shù)后鎮(zhèn)痛；積極預(yù)防血栓；優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)；及早進(jìn)行肺部康復(fù)治療，如呼吸鍛煉、拍背吸痰；有吞咽困難者注意避免誤吸；盡早下床活動[139]。3．其他并發(fā)癥：123]；（2）衣物、保持皮膚干燥清潔，有條件可應(yīng)用氣墊床[125]。（1）極給予支持治療，包括營養(yǎng)支持、盡早活動和認(rèn)知功能訓(xùn)練；（2）認(rèn)真做好疼痛評估，根據(jù)個體化原則給予多模式鎮(zhèn)痛，在達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果同時盡量減少不良反應(yīng)；（3）早期識別并積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，尤其注意譫妄、肺部感染和尿路感染，以改善患者預(yù)后。譫妄一、概述一、概述譫妄是一種急性暫時性腦功能異常，常常在數(shù)小時至數(shù)天之內(nèi)發(fā)生，間內(nèi)呈波動性變化[140增多、住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加和死亡率升高[141,142,143]，以及術(shù)后遠(yuǎn)期認(rèn)知能力及生存質(zhì)量下降、存活時間縮短[143,144,145]。二、譫妄的危險因素老年住院患者中譫妄發(fā)生率為7%~35%；在急診、外傷性骨折等需要進(jìn)行手術(shù)的老年患者中，術(shù)前譫妄的發(fā)生率可高達(dá)60%[146,147]。術(shù)后譫妄發(fā)生率與手術(shù)的創(chuàng)傷程度相關(guān)。研究顯示白內(nèi)障術(shù)后譫妄發(fā)生率為4%，非心臟大手術(shù)后譫妄發(fā)生率為10%~30%，而心臟手術(shù)后譫妄發(fā)生率可高達(dá)50%[148,149,150,151]。二、譫妄的危險因素譫妄的發(fā)生通常是易感因素和促發(fā)因素相互作用的結(jié)果（表4）感因素與患者的基礎(chǔ)狀況密切相關(guān)，其中大腦老齡化、衰弱和癡呆等被認(rèn)/物、疼痛和電解質(zhì)紊亂等是譫妄發(fā)生的重要促發(fā)因素。表4術(shù)后譫妄的易感因素和促發(fā)因素[152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173,174]三、譫妄的診斷1美國精神疾病與診斷手冊第 5版（DSM-5）和國際疾病編碼-10（ICD-10）5）。但是該標(biāo)準(zhǔn)缺少結(jié)構(gòu)化的測試方法、標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，且每次評估耗時約30min，主要適用于精神科醫(yī)生[152,153]。表5DSM-5和ICD-10中譫妄的定義2．譫妄的量化診斷評估工具：未經(jīng)過培訓(xùn)的非精神科醫(yī)務(wù)人員（如護(hù)士等）實(shí)施譫妄評估時，譫妄的漏診及誤診率可高達(dá)70%[154]。為便于非精神科醫(yī)師實(shí)施快速、準(zhǔn)確的譫妄評估，研究者開發(fā)了多種結(jié)構(gòu)化量表（表6）。其中意識錯亂評估方法（CAM）是目前應(yīng)用最為廣泛的量表之一[155976100%[156]。監(jiān)護(hù)室患者的意識錯亂評估方法（CAM-ICU）是為機(jī)械通氣患者而設(shè)計(jì)，>65157]。其在中國人群中的敏感度和特異度分別為 81.8%~93.4%和87.7%~90.8%[158]。表6常用譫妄評估量表【推薦意見】四、圍術(shù)期管理術(shù)前評估與準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)評估患者病史和檢查結(jié)果有助于發(fā)現(xiàn)高?；颊吆臀ｋU因素，從而針對性給予預(yù)防措施[163病、精神狀態(tài)、活動狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物治療等情況，查看患者有無檢查結(jié)果異常如電解質(zhì)紊亂等。術(shù)前抑郁和焦慮是譫妄發(fā)生的重要危險因素，通過術(shù)前宣教等干預(yù)可有效緩解抑郁和焦慮，從而降低譫妄發(fā)生率[164,165善睡眠等都被證實(shí)可以減少譫妄發(fā)生率[166,167,168]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，術(shù)前避免使用苯二氮類藥物和抗膽堿能藥物可減少術(shù)后譫妄發(fā)生率[169]。但是對于長期使用苯二氮類藥物的患者，術(shù)前停用藥物有可能誘發(fā)戒斷癥狀。建議邀請精神科醫(yī)生指導(dǎo)此類患者的圍術(shù)期用藥管理（參見焦慮和抑郁部分）。改善基礎(chǔ)狀態(tài)和睡眠等非藥物預(yù)防措施，避免使用增加譫妄風(fēng)險的術(shù)前用藥。麻醉方法選擇：在接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中，有研究顯示椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯降低術(shù)后譫妄發(fā)生率[170,171,17215173]。另一項(xiàng)薈萃分析納入104項(xiàng)針對髖部骨折患者的研究（包括隨機(jī)對照研究），也未發(fā)現(xiàn)局部麻醉和全身麻醉影響術(shù)后譫妄的發(fā)生率[174]?！就扑]意見】已有的證據(jù)未發(fā)現(xiàn)麻醉方法選擇（麻醉）對術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響有差異。麻醉藥物選擇：一項(xiàng)薈萃分析納入了28項(xiàng)隨機(jī)對照研究，涉及接受各種手術(shù)（包括心血管手術(shù)）4507丙泊酚為基礎(chǔ)的全靜脈麻醉維持減少了術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生（低質(zhì)量證據(jù)），但對術(shù)后譫妄、死亡率及住院時間的影響無明顯差異[85]。隨后的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究也證實(shí)，在接受腫瘤手術(shù)的老年患者中，丙泊酚靜脈麻醉與七氟烷吸入麻醉相比減少了術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[86]。4．術(shù)中麻醉深度監(jiān)測：【推薦意見】揮發(fā)性吸入麻醉有助于改善術(shù)后早期認(rèn)知功能恢復(fù)。4．術(shù)中麻醉深度監(jiān)測：有3項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究顯示全身麻醉過程中使用麻醉深度監(jiān)測避免麻醉過深可以使老年患者術(shù)后譫妄的風(fēng)險降低[97,175,176]。一項(xiàng)薈萃分析也顯示對于非心臟、非神經(jīng)外科老年患者，使用處理的腦電圖和誘發(fā)電位監(jiān)測優(yōu)化麻醉深度維持有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生；對術(shù)后住院時間和死亡率無明顯影響[177178]。5．術(shù)中鎮(zhèn)靜深度：【推薦意見】過深。5．術(shù)中鎮(zhèn)靜深度：BIS5080（BIS80）組患者的譫妄發(fā)生風(fēng)險較深鎮(zhèn)靜50%[92]。另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究比較不同丙泊酚鎮(zhèn)靜深度（OASS鎮(zhèn)靜評分0~2分與3~5分）對腰麻發(fā)生率更低[93]。6．腦氧飽和度監(jiān)測：【推薦意見】靜過深。6．腦氧飽和度監(jiān)測：利用無創(chuàng)技術(shù)（如近紅外光譜）可對大腦氧飽和度進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測并實(shí)時反映其變化[17920180項(xiàng)隊(duì)列研究顯示依據(jù)腦氧飽和度監(jiān)測的循環(huán)管理可降低心臟手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄發(fā)生率[181,182,18315ICU184]。7．術(shù)中血壓管理：【推薦意見】能有助于改善術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。7．術(shù)中血壓管理：POISE185,186腸道手術(shù)患者的系統(tǒng)回顧中，術(shù)中低血壓伴隨術(shù)后譫妄風(fēng)險增加[114,115少術(shù)后3個月認(rèn)知功能障礙發(fā)生[116]。在一項(xiàng)針對體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者的隊(duì)列研究中，體外循環(huán)期間血壓過高（超出腦血管自身調(diào)節(jié)范圍也伴隨術(shù)后譫妄增加[187]。8．術(shù)后鎮(zhèn)痛：【推薦意見】高。8．術(shù)后鎮(zhèn)痛：阿片類藥物是目前常用的鎮(zhèn)痛藥物，但大劑量阿片類藥物增加術(shù)后譫妄風(fēng)險[64]。多項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示采用多模式鎮(zhèn)痛可以改善鎮(zhèn)痛效果、使用對乙酰氨基酚或非甾體類抗