內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件

（優(yōu)選）內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件當(dāng)前第1頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)

1960’s后期由Classen和Kawai首次報(bào)道成功進(jìn)行EPCP；1980’s治療性ERCP迅速發(fā)展（中國(guó)1990’s開(kāi)始）；近10年已經(jīng)形成了一套成熟的胰膽管引流技術(shù)。當(dāng)前第2頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胰膽管引流技術(shù)的類(lèi)型鼻膽管引流術(shù)（ENBD）鼻胰管引流（ENPD）膽道支架置入術(shù)（ERBD）胰管支架置入術(shù)（ERPD）膽道金屬支架置入術(shù)（EMBE）內(nèi)鏡下多點(diǎn)位引流術(shù)

當(dāng)前第3頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)幾種引流術(shù)的英文全稱(chēng)

EndoscopicNasobiliaryDrainage—ENBD；EndoscopicNasopancreaticDrainage—ENPD；EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage—ERBD；EndoscopicMetalBiliaryEndoprothesis—EMBE。當(dāng)前第4頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)膽管引流術(shù)包括鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；

膽道支架置入術(shù)（ERBD）；

膽道金屬支架置入術(shù)（EMBE）；當(dāng)前第5頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)適應(yīng)癥：急性化膿性膽管炎；肝外膽管癌；

胰腺（胰頭）癌；十二指腸乳頭癌；

原發(fā)性肝癌；膽管癌栓；

慢性胰腺炎；膽囊癌；

醫(yī)源性膽管損傷；肝移植術(shù)后；

當(dāng)前第6頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)急性化膿性膽管炎

是從引流中獲益最大的一類(lèi)疾??；PTCD經(jīng)常出現(xiàn)出血、膽瘺、感染等并發(fā)癥；ENBD、ERBD均可，擬手術(shù)者前者更佳；重癥膽管炎和老年患者特別重要的意義。當(dāng)前第7頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)肝外膽管癌能夠手術(shù)的肝外膽管癌≤40%；進(jìn)行姑息性引流，肯定延長(zhǎng)生命和提高生活質(zhì)量；ERBD和EMBE近期療效相當(dāng)（≤6月）；EMBE的價(jià)—效比一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)；EMBE前最好先行ERBD。當(dāng)前第10頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胰腺（胰頭）癌

常以無(wú)痛性黃疸為首發(fā)癥狀；早期即可有局部浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移；不論能否手術(shù)引流的意義均很大；重復(fù)選擇性動(dòng)脈灌注和栓塞化療者亦有益。

當(dāng)前第19頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)十二指腸乳頭癌并非罕見(jiàn)的一類(lèi)疾病；勉強(qiáng)的胰—十二指腸切除術(shù)未必療效更佳；年齡大，惡性程度低則發(fā)展慢；ERBD有時(shí)起到奇效。

當(dāng)前第23頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)原發(fā)性肝癌部分原發(fā)性肝癌侵犯肝門(mén)區(qū)；手術(shù)難度大，并發(fā)癥多；決引流問(wèn)題是當(dāng)務(wù)之急；保守治療者生活質(zhì)量不低。

當(dāng)前第26頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)膽管癌栓

可繼發(fā)于原發(fā)性肝癌、膽管細(xì)胞癌、結(jié)腸癌等；出現(xiàn)膽管癌栓時(shí)，基本喪失手術(shù)機(jī)會(huì)；準(zhǔn)確判斷癌栓是否游離者乃高手；一味追求取癌栓易導(dǎo)致災(zāi)難性后果；EST+引流術(shù)，可以達(dá)到良好的效果；

當(dāng)前第27頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性胰腺炎易引起炎性增大或者纖維化；導(dǎo)致壓迫或者牽拉膽管，引起膽管狹窄；置入膽道支架引流是適宜的方法；理想退黃后考慮后續(xù)治療才有意義。當(dāng)前第32頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)膽囊癌

起病隱襲，出現(xiàn)黃疸后多屬于晚期；因腫瘤累及膽總管發(fā)生黃疸者為手術(shù)禁忌癥；有效的膽道引流顯然成為治療的關(guān)鍵；實(shí)踐證明有效引流可明顯提高生活質(zhì)量。

當(dāng)前第35頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)醫(yī)源性膽管損傷

雖然不常見(jiàn)，卻是嚴(yán)重的并發(fā)癥；LC的如火如荼使其發(fā)生率顯著增高；能通過(guò)手術(shù)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)的僅占10%～30%；內(nèi)鏡治療的滿(mǎn)意率僅57.9%；療效不如膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。當(dāng)前第41頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第42頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)肝移植術(shù)后近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)；術(shù)中膽管縫合的情況非常關(guān)鍵；是否前功盡棄“全”看我們的；近年ERCP領(lǐng)域的又一挑戰(zhàn)。當(dāng)前第44頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第45頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)禁忌癥（相對(duì)？絕對(duì)？）有內(nèi)鏡檢查禁忌者，如梗阻、狹窄、脊柱彎曲等；嚴(yán)重心肺功能不全、急性心肌梗死早期、精神失常等；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；妊娠期（哺乳期？）婦女；重度食道靜脈曲張，尤其近期有出血史者無(wú)望良好配合及惡液質(zhì)者；引流基本無(wú)效的疾病

當(dāng)前第46頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)引流基本無(wú)效的疾病包括：多發(fā)性肝內(nèi)膽管癌；肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌；肝內(nèi)膽管型硬化性膽管炎；手術(shù)后膽管完全斷離；溶血性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)前第47頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第48頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)幾種引流方法的選擇：僅是相對(duì)而言；取決于操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣；不能有原則性錯(cuò)誤；

如靜脈曲張—ENBD；結(jié)石—EMBE當(dāng)前第50頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)三種主要引流方法的

使用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)

當(dāng)前第51頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)鼻膽管引流術(shù)（ENBD）的適用范圍手術(shù)前臨時(shí)性引流；尤其合并化膿性膽管炎者；肝內(nèi)膽管廣泛受侵，引流范圍較小，估計(jì)引流效果不佳者；僅作試驗(yàn)性引流者；放置金屬支架后再阻塞者。當(dāng)前第52頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)ENBD的優(yōu)缺點(diǎn)便于觀察引流的內(nèi)容和效果；特別適合于合并化膿性膽管炎者；不適合有食管靜脈曲張的患者；長(zhǎng)期的引流可引起膽汁大量丟失和水電紊亂；僅能臨時(shí)性引流。

當(dāng)前第53頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)內(nèi)置管引流術(shù)（ERBD）無(wú)法手術(shù)切除的姑息性引流；部分也用作臨時(shí)性引流（未定手術(shù)時(shí)）；合并重度食管靜脈曲張不宜行ENBD者；放置金屬支架后再阻塞者。

當(dāng)前第54頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)ERBD的優(yōu)缺點(diǎn)更符合生理，生活質(zhì)量高；術(shù)后患者感覺(jué)“良好”；價(jià)格相對(duì)低廉；引流的內(nèi)容及量無(wú)法評(píng)估；阻塞率較高、通暢期短。當(dāng)前第55頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)金屬支架引流術(shù)（EMBE）無(wú)法根治性手術(shù)患者的持久性引流；引流膽系占全肝的40%以上；估計(jì)至少存活≥6個(gè)月者；經(jīng)濟(jì)條件許可者。

當(dāng)前第56頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)EMBE的優(yōu)缺點(diǎn)通暢期長(zhǎng)；患者感覺(jué)“良好”；有一定的阻塞率（腫瘤生長(zhǎng)）；基本取不出；價(jià)格昂貴。

當(dāng)前第57頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)三種方法之間可相互轉(zhuǎn)換：引流條件差的患者可先行ENBD；無(wú)手術(shù)指征且有效者，可改行ERBD或EMBE；ERBD適于引流條件好的患者，

一旦發(fā)生阻塞可予更換或改行ENBD。EMBE僅用于無(wú)法手術(shù)的患者，

為確保療效可先行ENBD或ERBD作過(guò)渡性引流。金屬支架發(fā)生阻塞時(shí)也可通過(guò)其中間行ENBD或ERBD。當(dāng)前第58頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第59頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第60頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第61頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第62頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胰管引流術(shù)1983年Segel首次報(bào)告國(guó)內(nèi)已有多篇文獻(xiàn)報(bào)告（≤100例）；操作技術(shù)較膽管支架要求高；目前已積極用于胰管狹窄治療（擴(kuò)張常無(wú)效）。

當(dāng)前第63頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)適應(yīng)癥胰管狹窄；胰管結(jié)石；胰腺假性囊腫；急性特發(fā)性胰腺炎；胰腺分裂癥；胰管損傷與破裂；胰腺癌。

當(dāng)前第64頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胰管狹窄

常引起頑固性梗阻性腹痛；易致胰腺外分泌功能不足；內(nèi)支架的選擇取決于狹窄處的嚴(yán)重程度；和位置及胰管的內(nèi)徑。當(dāng)前第65頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胰管結(jié)石

適用于胰管結(jié)石不能取出者；引流成功有助于減輕癥狀，改善胰腺外分泌功能。當(dāng)前第66頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胰腺假性囊腫

常有膽管阻塞及上消化道梗阻的表現(xiàn)；外科手術(shù)引流曾是唯一的治療手段。ENPD已成為重要的治療手段；復(fù)發(fā)率及死亡率均較外科手術(shù)為低；ENPD最符合人體生理。

當(dāng)前第67頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)急性特發(fā)性胰腺炎患者常沒(méi)有明確的酗酒史及膽石癥病史；主要針對(duì)誘因如狹窄的氣囊擴(kuò)張和放置內(nèi)支架；可緩解胰腺炎的癥狀；若胰管及膽管SO壓力異常，應(yīng)常規(guī)行EST。

當(dāng)前第68頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胰腺分裂癥（pancreaticdivisum,PD）是較常見(jiàn)的先天性胰腺解剖異常，ERCP檢出率2～8%；因胰液通過(guò)相對(duì)較細(xì)的副乳頭引流，引起部分及功能性梗阻，導(dǎo)致疼痛和胰腺炎發(fā)作；ENPD為主要治療；癥狀緩解率為83～90%。當(dāng)前第69頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胰管損傷與破裂形成內(nèi)瘺、外瘺及合并遠(yuǎn)端胰管阻塞常用ENPD。當(dāng)前第70頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胰腺癌晚期可出現(xiàn)梗阻性黃疸、胰管梗阻疼痛、十二指腸梗阻。ENPD已成為晚期胰腺癌首選姑息治療手段之一。當(dāng)前第71頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)禁忌癥基本同膽管引流；急性胰腺炎應(yīng)認(rèn)真又認(rèn)真權(quán)衡利弊。

（膽原性？特發(fā)性？胰原性？）

當(dāng)前第72頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)多點(diǎn)位引流

膽管—膽管；膽管—胰管；膽管—膽管—胰管；胰管—胰管（囊腔）。當(dāng)前第73頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)多點(diǎn)位引流

代表ERCP的最高境界；需選擇大活檢孔道內(nèi)鏡（4.2mm）；狹窄段的充分非常重要；目前比較公認(rèn)的原則：先胰管后膽管；先難后易。

當(dāng)前第74頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)并發(fā)癥及其防治所有ERCP的并發(fā)癥；麻醉下操作的利