中心靜脈插管的并發(fā)癥及處理詳解演示文稿

中心靜脈插管的并發(fā)癥及處理詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（優(yōu)選）中心靜脈插管的并發(fā)癥及處理當(dāng)前第2頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)不同插管部位的比較頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)+++-血栓形成++++++感染++++++導(dǎo)管尖端位置錯(cuò)誤+++-出血時(shí)血管可壓迫性+++++++復(fù)蘇過程中插管可行性++++++超聲引導(dǎo)技術(shù)方便性+++++++患者舒適度及敷料持久性++++++當(dāng)前第3頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈插管:機(jī)械性并發(fā)癥并發(fā)癥比例(%)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈動(dòng)脈穿刺6.3–9.43.1–4.99.0–15.0血腫<0.1–2.21.2–2.13.8–4.4血胸NA0.4–0.6NA氣胸<0.1–0.21.5–3.1NA總計(jì)6.3–11.86.2–10.712.8–19.4McGeeDC,GouldMK.Preventingcomplicationsofcentralvenouscatheterization.NEnglJMed2003;348:1123-1133當(dāng)前第4頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥:嚴(yán)重程度并發(fā)癥病例數(shù)死亡人數(shù)心包填塞1110導(dǎo)絲或?qū)Ч芩ㄈ?20血管損傷(非肺動(dòng)脈)135血胸64胸腔積液31頸動(dòng)脈損傷30鎖骨下動(dòng)脈血管瘤10肺動(dòng)脈破裂22氣胸71氣體栓塞22頸部液體滲漏10總計(jì)4820BowdleTA:CentrallinecomplicationsfromtheASAClosedClaimsProject.ASANewsletter60(6):22-25,1996當(dāng)前第5頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)困難插管的預(yù)測(cè)指標(biāo)急診置管肥胖凝血功能障礙氣管插管低血壓/低血容量水腫已知既往插管困難當(dāng)前第6頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管時(shí)的機(jī)械并發(fā)癥:危險(xiǎn)因素患者因素操作者因素:經(jīng)驗(yàn)體重過大或過小穿刺部位既往手術(shù)或插管病史骨骼畸形嚴(yán)重脊柱側(cè)彎上肢或頸部攣縮患者不能配合插管超過50例者并發(fā)癥的危險(xiǎn)僅有50%穿刺3次失敗明顯增加并發(fā)癥危險(xiǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)動(dòng)脈穿刺表現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)流出亮紅色搏動(dòng)血液壓力傳感器測(cè)定壓力和波形處理容易壓迫的部位(股靜脈,頸內(nèi)靜脈):壓迫至少5分鐘,監(jiān)測(cè)穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位(鎖骨下靜脈):應(yīng)同時(shí)對(duì)鎖骨上方與下方加壓,并監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和(或)血胸情況當(dāng)前第8頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)動(dòng)脈穿刺頸內(nèi)靜脈置管時(shí)穿刺動(dòng)脈:5–10%搏動(dòng)性亮紅色血液提示穿刺動(dòng)脈,但并不可靠容量負(fù)荷過多的患者吸純氧時(shí)靜脈血也出現(xiàn)搏動(dòng)低血壓/低氧血癥患者動(dòng)脈血顏色晦暗,搏動(dòng)很小SznajderJI,ZveibilFR,BittermanH,etal.Centralveincatheterization:failureandcomplicationratesbythreepercutaneousapproaches.ArchInternMed1986;146:259-261.MartinC,EonB,AuffrayJP,etal.Axillaryorinternaljugularcentralvenouscatheterization.CritCareMed1990;18:400-402.當(dāng)前第9頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)動(dòng)脈穿刺的確認(rèn)壓力傳感器將穿刺針與壓力傳感器相連接,并觀察壓力波形測(cè)壓計(jì)將穿刺針與20–30cm長(zhǎng)的輸液管(充滿鹽水)相連接,并保持垂直穿刺動(dòng)脈時(shí),血液逆行到達(dá)輸液管頂端當(dāng)前第10頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)動(dòng)脈穿刺的確認(rèn)靜脈血標(biāo)本送檢同時(shí)將橈動(dòng)脈血送檢可以提高準(zhǔn)確性如果已經(jīng)對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張,應(yīng)請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診當(dāng)前第11頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)鎖骨下靜脈插管導(dǎo)致上腔靜脈破裂,導(dǎo)管進(jìn)入縱隔.導(dǎo)管必須與血管走行相平行動(dòng)脈穿刺當(dāng)前第12頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)動(dòng)脈穿刺:主動(dòng)脈FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當(dāng)前第13頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置不佳與血管損傷當(dāng)前第14頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)大血管或心臟破裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當(dāng)前第15頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)大血管或心臟破裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當(dāng)前第16頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)動(dòng)脈穿刺的預(yù)防:超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺成功率提高10%動(dòng)脈穿刺發(fā)生率從8.3%下降至1.7%平均穿刺時(shí)間縮短至1/4超聲下難以看到鎖骨下靜脈,尚無研究證實(shí)能夠減少并發(fā)癥TeichgraberUK,BenterT,GebelM,etal.Asonographicallyguidedtechniqueforcentralvenousaccess.AJRAmJRoentgenol1997;169:731-733.RandolphAG,CookDJ,GonzalesCA,etal.Ultrasoundguidanceforplacementofcentralvenouscatheters:ameta-analysisoftheliterature.CritCareMed1996;24:2053-2058.DenysBG,UretskyBF,ReddyPS.Ultrasound-assistedcannulationoftheinternaljugularvein.Aprospectivecomparisontotheexternallandmark-guidedtechnique.Circulation1993;87:1557-1562.當(dāng)前第17頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)動(dòng)脈穿刺的預(yù)防:超聲引導(dǎo)右頸部的超聲影像C:頸內(nèi)動(dòng)脈;RIJ:右頸內(nèi)靜脈血管穿刺操作使用的便攜超聲設(shè)備當(dāng)前第18頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)心律失常原因室性心律失常:導(dǎo)管或?qū)Ыz過深刺激心臟;長(zhǎng)時(shí)間Trendelenberg體位導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加,引起肺水腫或心肌缺血心動(dòng)過緩:頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)刺激頸動(dòng)脈竇壓力傳感器處理將導(dǎo)管或?qū)Ыz撤出少許監(jiān)測(cè)心律失常情況當(dāng)前第19頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)無法送入導(dǎo)絲穿刺針未在靜脈內(nèi)是最常見的原因.送入導(dǎo)絲時(shí)不應(yīng)感到任何阻力旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲或彎曲導(dǎo)絲尖端可能方便導(dǎo)絲通過扭曲的血管伸展右臂有助于導(dǎo)絲通過鎖骨下靜脈如果無法送入導(dǎo)絲,應(yīng)同時(shí)拔除導(dǎo)絲與穿刺針.不應(yīng)試圖從穿刺針內(nèi)拔除導(dǎo)絲當(dāng)前第20頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)氣體栓塞表現(xiàn)操作過程中出現(xiàn)急性呼吸困難有時(shí)發(fā)生低血壓和(或)心跳驟停急性缺血性腦卒中(卵圓孔未閉)右心聽診可聞雜音處理左側(cè)臥位經(jīng)靜脈插管回抽氣體嚴(yán)重時(shí)可行右心房穿刺抽氣當(dāng)前第21頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈氣栓TeichgraberUKM,BenterT.Airembolismoaftertheinsertionofacentralvenouscatheter.NEnglJMed2004;350:e17當(dāng)前第22頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈氣栓49歲男性擴(kuò)張型心肌病,CHFURTI后心衰加重Day4因UTI致感染性休克留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管因低血容量置管時(shí)間很長(zhǎng)右下肺圓形高密度影無肺部感染表現(xiàn)KuSC,WeiYF,LinLC.Pulmonaryinfarctionfromcentralvenousairembolismmimickingroundpneumonia.Thorax2007;62:372當(dāng)前第23頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈氣栓KuSC,WeiYF,LinLC.Pulmonaryinfarctionfromcentralvenousairembolismmimickingroundpneumonia.Thorax2007;62:372當(dāng)前第24頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)氣胸鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率最高(3.1–4.9%)頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)接近肺尖時(shí)也可能發(fā)生常伴有疼痛,咳嗽,呼吸困難氣管插管和鎮(zhèn)靜患者通常無癥狀注射器回抽沒有氣體也無法除外氣胸有時(shí)可能在插管后數(shù)日才有臨床表現(xiàn)FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當(dāng)前第25頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)右側(cè)胸腔內(nèi)沒有肺紋理,提示發(fā)生氣胸氣胸當(dāng)前第26頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)注意發(fā)生張力性氣胸,縱隔明顯移位氣胸當(dāng)前第27頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)氣胸豬尾管緩解氣胸右側(cè)氣胸當(dāng)前第28頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)氣胸氣胸的處理根據(jù)嚴(yán)重程度不同,治療措施有所差異觀察豬尾導(dǎo)管胸腔閉式引流當(dāng)前第29頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)出血和血腫導(dǎo)管周圍出血提示穿刺動(dòng)脈持續(xù)出血增加感染危險(xiǎn)不應(yīng)頻繁更換敷料拔除導(dǎo)管當(dāng)前第30頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處右側(cè)第三肋軟骨或氣管隆突導(dǎo)管不應(yīng)緊貼上腔靜脈血管壁以免腔靜脈穿孔當(dāng)前第31頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈插管位置中心靜脈插管尖端(小箭頭)位于左側(cè)鎖骨下靜脈及上腔靜脈連接處(箭頭)當(dāng)前第32頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318鎖骨下靜脈插管同側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈對(duì)側(cè)腋靜脈奇靜脈動(dòng)脈當(dāng)前第33頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤導(dǎo)管過深可能引起嚴(yán)重副作用心律失常心臟破裂中心靜脈插管(箭頭)尖端(小箭頭)位于心室內(nèi)當(dāng)前第34頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤頸外靜脈當(dāng)前第35頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318頸內(nèi)靜脈奇靜脈當(dāng)前第36頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318左側(cè)上腔靜脈(冠狀靜脈回流)當(dāng)前第37頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管位置錯(cuò)誤頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管位置已經(jīng)過調(diào)整http://www.med.uottawa.ca/medweb/cvc/Complications/e_complications.htm#1當(dāng)前第38頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤如何判斷鎖骨下靜脈插管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈?CXR?當(dāng)前第39頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤注意右側(cè)鎖骨下靜脈插管進(jìn)入右側(cè)頸內(nèi)靜脈當(dāng)前第40頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤:判斷方法64歲IV級(jí)SAH女性患者翼區(qū)開顱,前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)右側(cè)鎖骨下靜脈插管CVP5mmHg,沒有典型的壓力波形手術(shù)后頸內(nèi)靜脈閉塞試驗(yàn)鎖骨上區(qū)壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈10secCVP升高5mmHg,壓力波形變平坦調(diào)整插管位置導(dǎo)管外撤至4cm后,壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈重新置入頸內(nèi)靜脈壓迫試驗(yàn)正常JagiaM,

ChouhanRS.

InternalJugularVeinOcclusionTestForRapidDetectionOfMisplacedSubclavianVeinCatheter.

TheInternetJournalofAnesthesiology.2005;

9(1)當(dāng)前第41頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤:判斷方法導(dǎo)管位置頸內(nèi)靜脈閉塞試驗(yàn)同側(cè)鎖骨下靜脈對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈同側(cè)頸內(nèi)靜脈陽性005陰性9010AmbeshSP,PandeyJC,DubeyPK.Internaljugularveinocclusiontestforrapiddiagnosisofmisplacedsubclavianveincatheterintotheinternaljugularvein.Anesthesiol2001;95:1377-1379當(dāng)前第42頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24當(dāng)前第43頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24當(dāng)前第44頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24第一組(n=147)第二組(n=148)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤5(3%)64(43%)導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈3(2%)60(40%)導(dǎo)管進(jìn)入對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈或頭臂靜脈2(1%)4(3%)當(dāng)前第45頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)絲過深或位置不佳AndrewsRT,BovaDA,VenbruxAC.Howmuchguidewireistoomuch?Directmeasurementofthedistancefromsubclavianandinternaljugularveinaccesssitestothesuperiorvenacava-atrialjunctionduringcentralvenouscatheterplacement.CritCareMed2000;28:138-142Guidewireentrapmentbyanindwellingvenacavafilterduringbedsideplacementofacentralcatheter.Thefilterhasfragmented,withthemajorityofthedevicebeingdisplacedintothejugularvein.Notethatthewireandcatheterarestillentangledinthefilter.當(dāng)前第46頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)絲過深或位置不佳AndrewsRT,BovaDA,VenbruxAC.Howmuchguidewireistoomuch?Directmeasurementofthedistancefromsubclavianandinternaljugularveinaccesssitestothesuperiorvenacava-atrialjunctionduringcentralvenouscatheterplacement.CritCareMed2000;28:138-142Examplesofexcessiveintravascularwire.Top,coiledintherightatrium;middle,enteringintothelefthepaticvein;bottom,fromaMahurkardialysiscatheterkit(Quinton;Bothell,WA)reachingtotheiliacvein.Atthispoint,therewerestill24cmofwireexposedatthejugularentrysite.當(dāng)前第47頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)注意導(dǎo)絲發(fā)生折斷,位于肺動(dòng)脈內(nèi)插管并發(fā)癥:導(dǎo)絲折斷當(dāng)前第48頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥:導(dǎo)管位置錯(cuò)誤當(dāng)前第49頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥:導(dǎo)管位置錯(cuò)誤"Pinch-offSyndrome“中心靜脈插管穿刺點(diǎn)偏向內(nèi)側(cè),在第一肋與鎖骨之間卡住.這可能導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂,引起導(dǎo)管栓塞.當(dāng)前第50頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)右側(cè)鎖骨下靜脈插管經(jīng)過第一肋時(shí)打折.這是由于穿刺點(diǎn)過低造成.插管并發(fā)癥:導(dǎo)管斷裂當(dāng)前第51頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥:導(dǎo)管斷裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當(dāng)前第52頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管斷裂:肺動(dòng)脈栓塞56歲男性CABG及二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后并發(fā)癥腹膜后出血POD10CXRMorguetAJ,SchultheissHP.Embolizationofthetipofacentralvenouscatheterintothepulmonaryartery.NEnglJMed2005;352:4當(dāng)前第53頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)當(dāng)前第54頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管斷裂:肺動(dòng)脈栓塞MorguetAJ,SchultheissHP.Embolizationofthetipofacentralvenouscatheterintothepulmonaryartery.NEnglJMed2005;352:4當(dāng)前第55頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)當(dāng)前第56頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥–entrappedcatheter48歲女性,多發(fā)創(chuàng)傷并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,急性腎功能衰竭Day7經(jīng)鎖骨下途徑留置右側(cè)鎖骨下靜脈三腔CVCDay14懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染更換CVC經(jīng)鎖骨上途徑留置右側(cè)鎖骨下靜脈CVC沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管時(shí)遇到阻力拔除原有導(dǎo)管時(shí)遇到阻力DhananiJ,SenthuranS,OlivottoR,etal.Theentrappedcentralvenouscatheter.BrJAnaesth2007;98:89-92當(dāng)前第57頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥–entrappedcatheterDhananiJ,SenthuranS,OlivottoR,etal.Theentrappedcentralvenouscatheter.BrJAnaesth2007;98:89-92當(dāng)前第58頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管移位中心靜脈插管位置是動(dòng)態(tài)的從平臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí),導(dǎo)管尖端可向頭端移動(dòng)數(shù)公分FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當(dāng)前第59頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管移位FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當(dāng)前第60頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管移位與張力性胸腔積液48歲III度燒傷(30%BSA)男性患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管穿刺點(diǎn)位于鎖骨上方3cm,胸鎖乳突肌胸骨支與鎖骨支之間固定點(diǎn):穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管翼CXR顯示導(dǎo)管部位適當(dāng)MaisniemiKJ,KoljonenVS.Tensionhydrothoraxinducedbycentralvenouscathetermigrationinapatientwithburns.BrJAnaesth2006;97:423-4當(dāng)前第61頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管移位與張力性胸腔積液MaisniemiKJ,KoljonenVS.Tensionhydrothoraxinducedbycentralvenouscathetermigrationinapatientwithburns.BrJAnaesth2006;97:423-4次日,呼吸循環(huán)不穩(wěn)定Vt降低,PIP升高HR加快,CVP升高CXR顯示張力性胸腔積液導(dǎo)管尖端上移2cm放置胸管引流清亮液體4L當(dāng)前第62頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥:病例46歲男性因肺炎及意識(shí)障礙入院進(jìn)行詳細(xì)檢查,包括支氣管鏡:肺膿腫頭顱MRI:多發(fā)病變,邊緣增強(qiáng)治療IV抗生素中心靜脈插管:右側(cè)頸內(nèi)靜脈當(dāng)前第63頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥:病例操作結(jié)束時(shí),穿刺部位明顯出血壓迫止血CXR顯示導(dǎo)管位于右側(cè)頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端當(dāng)前第64頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥:病例操作結(jié)束12小時(shí)后,患者出現(xiàn)構(gòu)音困難,吞咽困難及左側(cè)偏癱復(fù)查頭顱MRI右側(cè)額葉,頂葉和顳葉新發(fā)腦梗塞灶頸動(dòng)脈超聲無頸動(dòng)脈狹窄表現(xiàn)導(dǎo)管位于右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)當(dāng)前第65頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥:病例立即拔除導(dǎo)管后遺癥:永久性神經(jīng)系統(tǒng)障礙,包括左側(cè)偏癱最后入住長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)院當(dāng)前第66頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈插管后的CXR影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管位置通常十分可靠還能夠發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥,如氣胸或血胸導(dǎo)管位置正確時(shí),尖端應(yīng)位于腔靜脈–心房交界處,即右主氣管水平如果導(dǎo)管位置不夠深,則難以區(qū)分動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)走行當(dāng)前第67頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥:病例CXR顯示導(dǎo)管尖端位于頸動(dòng)脈;注意這是鎖骨下靜脈插管CXR顯示導(dǎo)管位置正確,尖端位于腔靜脈—心房交界處當(dāng)前第68頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管并發(fā)癥:頸內(nèi)靜脈插管后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)障礙提示動(dòng)脈損傷或血栓(氣栓)經(jīng)右向左分流造成反常栓塞臨床癥狀即刻出現(xiàn)提示為氣栓臨床表現(xiàn)延遲出現(xiàn)提示為動(dòng)脈穿刺伴血栓形成和栓塞當(dāng)前第69頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)減少插管并發(fā)癥盡可能考慮使用PICC僅允許有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行插管操作優(yōu)先使用鎖骨下路徑需要進(jìn)行頸內(nèi)靜脈插管時(shí)采用超聲引導(dǎo)插管前的體位當(dāng)前第70頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)減少插管并發(fā)癥使用最嚴(yán)格的無菌隔離措施使用洗必太溶液消毒穿刺部位考慮使用抗生素浸潤(rùn)的導(dǎo)管每日評(píng)價(jià)使用導(dǎo)管的必要性,及時(shí)拔除無須使用的導(dǎo)管當(dāng)前第71頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)減少插管并發(fā)癥的綜合措施督促醫(yī)院承諾降低插管并發(fā)癥宣傳各項(xiàng)措施進(jìn)行中心靜脈插管培訓(xùn)保證充足的物品供應(yīng)如果操作者違反無菌技術(shù),護(hù)士有權(quán)進(jìn)