單病種質(zhì)量指標(biāo)分析演示

（優(yōu)選）單病種質(zhì)量指標(biāo)分析當(dāng)前第1頁\共有66頁\編于星期三\0點5/27/2023單病種質(zhì)量管理涉及各個章節(jié)、內(nèi)含核心指標(biāo)當(dāng)前第2頁\共有66頁\編于星期三\0點第一章堅持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量

控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。(5頁）【Ｃ】2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。【Ｂ】【Ａ】中均有要求。

第二章醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理（17頁）2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、

急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急

診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）當(dāng)前第3頁\共有66頁\編于星期三\0點第三章患者安全三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度

當(dāng)前第4頁\共有66頁\編于星期三\0點第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(46頁）

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床

應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。【Ａ】1．重點病種質(zhì)量

控制有效。4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理?！荆谩坑袉尾》N

過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

（★）（55頁）

當(dāng)前第5頁\共有66頁\編于星期三\0點八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)4．8．4．2對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、

急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急

診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。

【Ｃ】要求。4．8．6．2醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與

科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

【Ｃ】要求。

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)（230頁）

當(dāng)前第6頁\共有66頁\編于星期三\0點1.急性心肌梗死AMI（ICD10I21．0-I21．3，I21．4，I21．9）2.急性心力衰竭（ICD10I05-I09，I11-I13，I20-Ｉ25，伴I50）3.社區(qū)獲得性肺炎CAP--住院、成人（ICD1013-J15，J18．1）4.腦梗死STK（ICD10I63）5.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381．51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381．54）6.冠狀動脈旁路移植術(shù)CAGB（ICD9-CM-336．1）7.圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）8.社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD10J13-J15，J18）第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)（230頁）當(dāng)前第7頁\共有66頁\編于星期三\0點5/27/2023第七章日常統(tǒng)計學(xué)部分評價指標(biāo)

及單病種質(zhì)量管理制定的

國際背景

當(dāng)前第8頁\共有66頁\編于星期三\0點確保安全質(zhì)量的兩個途徑選用最安全的診療技術(shù)

沒有失誤的診療方案是最佳的策略

成效最大化減少機(jī)會性損失選擇最佳的診療方案與決策具有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)（EBM）結(jié)果安全有效

減少不良事件

當(dāng)前第9頁\共有66頁\編于星期三\0點Reduceerrors

(減少失誤)

Adverseevents

(減少不良事件)

以患者安全作為關(guān)注焦點的醫(yī)院質(zhì)量管理當(dāng)前第10頁\共有66頁\編于星期三\0點美國IOM1999報告當(dāng)前第11頁\共有66頁\編于星期三\0點5/27/2023單病種質(zhì)量控制

加強過程管理提高結(jié)果質(zhì)量

當(dāng)前第12頁\共有66頁\編于星期三\0點Maximizingrecovery(最佳效果)Reducinglossesofopportunity(減少機(jī)會性損失)Choiceofthebestprovenmedicaldecision&strategy(選擇最好的診治方案與策略)Evidence-BasedMedicineEBM(循證醫(yī)學(xué))Standardizingpractice

(標(biāo)準(zhǔn)化的操作)

以患者安全作為關(guān)注焦點的醫(yī)院質(zhì)量管理當(dāng)前第13頁\共有66頁\編于星期三\0點質(zhì)量過程改進(jìn)的關(guān)鍵是確保每個員工理解并努力滿足其顧客的需求Onekeyimprovingthequalityofaprocessismakingsurethateverysupplierunderstandsandstrivestomeettherequirementsofhisorhercustomers.理解并學(xué)會控制流程變異Understandingandlearningtocontrolprocessvariationisthesecondprincipleofqualityimprovement.“持久的質(zhì)量改進(jìn)的秘訣是改進(jìn)流程，從而提高每個人的平均水

平?！啊癟hesecrettolastingqualityimprovementistoimprovetheprocessesandthusimproveeverybody’saverage.”W.E.Deming

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的基本原則

當(dāng)前第14頁\共有66頁\編于星期三\0點在流程改進(jìn)中使用科學(xué)的、以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的方法利用數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)由于“共同原因”導(dǎo)致的“慢性問題”

Commoncauseleadingtochronicproblems。第三個質(zhì)量改進(jìn)的原則是遵循一個科學(xué)的，數(shù)據(jù)驅(qū)動的過程改進(jìn).Thethirdsprincipleofqualityimprovementisthecommitmenttoascientific,data-drivenapproachtoprocessimprovement.只有上帝可以無條件信任，其他人必須用數(shù)據(jù)說話。OnlyGodcanunconditionallytrusttheotherpersonmustusethedatatospeak對流程關(guān)鍵變量進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)控。Thekeyvariablesforprocesscontrolsystems持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量ContinuousQualityImprovement系統(tǒng)性的持續(xù)改進(jìn)是質(zhì)量管理的核心Asystematicprogramofcontinuousqualityimprovementremainscentral

tothemanagementofqualityinanyorganization.

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的基本原則

當(dāng)前第15頁\共有66頁\編于星期三\0點

單病種管理研究起源于80年代初。美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健中心十年的研究

于1976年完成了著名的“疾病診斷相關(guān)

分類法（DRGs）”，主要應(yīng)用目的是對

醫(yī)院進(jìn)行“合理”的費用償付進(jìn)行管理。是一種住院病人病例的醫(yī)療費用償付標(biāo)

準(zhǔn)體系，將醫(yī)療費用的控制管理，作為

醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。

單病種管理研究的背景當(dāng)前第16頁\共有66頁\編于星期三\0點美國自上個世紀(jì)80年代至今，DRGs經(jīng)過近30余年

的大量醫(yī)院管理實證研究顯示，如果管理僅僅是為了控制醫(yī)療費用，讓醫(yī)生和醫(yī)院為了首先是要

做到患者“醫(yī)療費用”不超支，就保持可以獲得的經(jīng)濟(jì)利益。這種把“醫(yī)療費用管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心

內(nèi)容”的管理體系，實際上就會自覺不自覺地對

“醫(yī)療質(zhì)量、安全管理”這個永恒的主題與核心，產(chǎn)生不良的影響。

單病種管理研究的背景當(dāng)前第17頁\共有66頁\編于星期三\0點鑒此，美國政府及醫(yī)院評審部門一方面

加強對醫(yī)院質(zhì)量管理體系的監(jiān)控和修訂

評審內(nèi)容，同時也推出用經(jīng)濟(jì)激勵方法促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。2003年至2010年美國進(jìn)行“醫(yī)療保險和

醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）的首項醫(yī)院

質(zhì)量激勵（HQID）示范工程”。

單病種管理研究的背景當(dāng)前第18頁\共有66頁\編于星期三\0點單病種質(zhì)量控制是把“質(zhì)量--診療過程質(zhì)量”放在

首位，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念。采用普遍認(rèn)可的臨床醫(yī)療程序和評價方法，這些標(biāo)

準(zhǔn)化的程序指標(biāo)和評價方法是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證明是

與提高醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)。涉及的病種：急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝

與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)等疾病據(jù)美國2006年CMS的總結(jié)報告證明，從數(shù)據(jù)中可以

確認(rèn)經(jīng)濟(jì)激勵措施已經(jīng)有效地促進(jìn)了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

提高了11%

。單病種管理研究的背景當(dāng)前第19頁\共有66頁\編于星期三\0點5/27/2023JCI2010年質(zhì)量年度報告將

重點疾病的臨床合理診治

做為評審的核心內(nèi)容

問責(zé)指標(biāo)

當(dāng)前第20頁\共有66頁\編于星期三\0點調(diào)研力：強有力的科學(xué)證據(jù)證明執(zhí)行循證醫(yī)護(hù)將有效提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和水平（直接方式或通過減少不良醫(yī)護(hù)反應(yīng)）關(guān)聯(lián)性：醫(yī)護(hù)過程中的每項醫(yī)療措施應(yīng)與病人的治療水平緊密相關(guān)。精準(zhǔn)度：執(zhí)行的措施必須精確地評估醫(yī)護(hù)過程是否有效進(jìn)行。

也就是說，執(zhí)行的措施必須表明實施的醫(yī)護(hù)治療是否必將達(dá)到好的治療水平。不良反應(yīng)率：進(jìn)行的治療方式?jīng)]有或極少帶來意想不到的不良后果問責(zé)評估的思想標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第21頁\共有66頁\編于星期三\0點In2002,hospitalsachieved81.8percent“composite”performance

on957,000opportunitiestoperformcareprocessesrelatedto

accountabilitymeasures.In2010,hospitalsachieved96.6percent

compositeperformanceon12.3millionopportunities-anine-year

improvementof14.8percentagepoints.Acompositeresultsumsuptheresultsofallindividualaccountabilitymeasuresintoasinglepercentagerating.2002年,對957000例次操作在問責(zé)措施“綜合指

標(biāo)”執(zhí)行率達(dá)到了81.8%。2010年,在1230萬例次醫(yī)院的綜合指標(biāo)執(zhí)行率

達(dá)到96.6%——九年提高14.8%。

當(dāng)前第22頁\共有66頁\編于星期三\0點Themortalityindicatorsforinpatientconditionscoverconditionsforwhichmortalityhasbeenshowntovarysubstantiallyacrossinstitutionsandforwhichevidencesuggeststhathighmortalitymaybeassociatedwithdeficienciesinthequalityofcare.Themortalityindicatorsforinpatientmedicalconditionsare:

住院的死亡率指標(biāo)在不同的機(jī)構(gòu)之間顯示出很大

的差別，并有證據(jù)顯示，高死亡率可能與醫(yī)護(hù)質(zhì)

量缺陷相關(guān)。

住院醫(yī)療指標(biāo)的死亡率是：當(dāng)前第23頁\共有66頁\編于星期三\0點Acutemyocardialinfarction(AMI)mortalityrate急性心肌梗死（AMI）死亡率AMImortalityrate,withouttransfercasesAMI病死率，無轉(zhuǎn)院的病例

Congestiveheartfailuremortalityrate充血性心力衰竭死亡率Acutestrokemortalityrate急性中風(fēng)的死亡率Gastrointestinalhemorrhagemortalityrate胃腸道出血的死亡率Hipfracturemortalityrate髖關(guān)節(jié)骨折的死亡率Pneumoniamortalityrate肺炎死亡率住院醫(yī)療指標(biāo)的死亡率有當(dāng)前第24頁\共有66頁\編于星期三\0點當(dāng)前第25頁\共有66頁\編于星期三\0點5/27/2023

單病種質(zhì)量指標(biāo)

監(jiān)測指標(biāo)

當(dāng)前第26頁\共有66頁\編于星期三\0點單病種質(zhì)量管理實施的理念監(jiān)測指標(biāo)急性心肌梗死急性心肌梗死急性心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎（住院、成人、兒童）腦梗死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期預(yù)防感染當(dāng)前第27頁\共有66頁\編于星期三\0點跳動的小心臟當(dāng)前第28頁\共有66頁\編于星期三\0點（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者用氯吡格雷)（二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；2.到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。（五）住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。（六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費用。（十）患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果

。

急性心肌梗死問：再灌注是怎么回事當(dāng)前第29頁\共有66頁\編于星期三\0點

再灌注治療指采取辦法使閉塞的冠狀動脈再通，恢復(fù)心肌灌注，挽救缺血心肌，縮小梗死面積，從而改善血液動力學(xué)，恢復(fù)心臟的血液供應(yīng)。急性心肌梗塞的再灌注治療包括溶栓治療、PTCA(經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù))、CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)）、激光成形術(shù)、斑塊旋切術(shù)、stent(支架植入術(shù))。

再灌注治療指采取辦法使閉塞的冠狀動脈再通，恢復(fù)心肌灌注，挽救缺血心肌，縮小梗死面積，從而改善血液動力學(xué)，恢復(fù)心臟的血液供應(yīng)。再灌注治療是怎么回事？經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)當(dāng)前第30頁\共有66頁\編于星期三\0點5/27/2023急性心肌梗死質(zhì)量管理流程時間就是生命使用抗凝、抑制血壓等藥物明示住院天數(shù)、費用記錄患者評價服務(wù)滿意度記錄使用抗凝、抑制血壓等藥物血脂評價提供健康教育與時機(jī)抗凝血藥物使用心功能評估再灌注治療Β-受體阻滯劑到達(dá)醫(yī)院后治療越及時，患者獲益越大治療很重要，做好預(yù)防更重要在患者到達(dá)醫(yī)院后如果能及時給予使用抗凝藥、做好心功能評估、縮小梗死面積，及時處理并發(fā)癥等，大可減少急性心肌梗死患者的病死率。

患者出院后，要繼續(xù)各種抗凝藥物使用、做好戒煙和飲食控制等健康輔導(dǎo)、控制危險因素、堅持二級預(yù)防。住院期間出院準(zhǔn)備當(dāng)前第31頁\共有66頁\編于星期三\0點急性心力衰竭（AHF）是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重或突然起病，發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，可表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。急性心力衰竭當(dāng)前第32頁\共有66頁\編于星期三\0點（一）實施左心室功能評價。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）（五）重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）（七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。（十一）患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果。急性心力衰竭當(dāng)前第33頁\共有66頁\編于星期三\0點急性心力衰竭質(zhì)量控制流程當(dāng)前第34頁\共有66頁\編于星期三\0點定義：（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一?！鵆AP是臨床常見疾病之一。美國每年約有CAP患者300萬～560萬例，超過100萬人次住院，平均病死率8.8%～15.8%，直接醫(yī)療花費在84億～97億美元，而重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的重癥CAP患者死亡率高達(dá)50%，居所有疾病死因的第6位。社區(qū)獲得性肺炎當(dāng)前第35頁\共有66頁\編于星期三\0點（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實施病情嚴(yán)重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學(xué)診斷。（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療；（五）起始抗菌藥物選擇。（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。社區(qū)獲得性肺炎（住院、成人）設(shè)置理由設(shè)置理由病原學(xué)當(dāng)前第36頁\共有66頁\編于星期三\0點空氣吸入血流播散臨近感染部位蔓延定植菌誤吸病原體引起肺炎的途徑當(dāng)前第37頁\共有66頁\編于星期三\0點5/27/2023病原學(xué)分類

細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎非典型肺炎真菌性肺炎肺炎鏈球菌

金黃色葡萄球菌甲型溶血性鏈球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌冠狀病毒腺病毒呼吸道合胞病毒流感病毒麻疹病毒巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒念珠菌曲霉毛霉隱球菌肺孢子菌奴卡菌當(dāng)前第38頁\共有66頁\編于星期三\0點人是靠氧氣生存的，氧氣從肺部吸入后氧就經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入到血液中，由血液傳送給身體各部位器官或細(xì)胞使用。血液中含氧量越高，人的新陳代謝就越好.當(dāng)然血氧含量高并不是一個好的現(xiàn)象，人體內(nèi)的血氧都是有一定的飽和度，過低會造成機(jī)體供氧不足，過高會導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞老化。O2和CO2都以兩種形式存在于血液：物理溶解的和化學(xué)結(jié)合。氣體與血紅蛋白以配合物形式存在，如果氧氣濃度大，血紅蛋白就與氧氣配合，如果二氧化碳濃度大，血紅蛋白就與二氧化碳配合，在體內(nèi)動脈血液中，氧氣濃度大，在體內(nèi)靜脈血液中，二氧化碳濃度大。血氧當(dāng)前第39頁\共有66頁\編于星期三\0點

使用抗菌藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，要根據(jù)抗生素的抗菌譜、疾病的臨床診斷及細(xì)菌學(xué)檢查等條件選擇用藥。

能用窄譜的就不用廣譜的，

能用低級的就不用高級的，

用一種能解決問題的就不用兩種，

輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素?？捎每刹挥玫谋M量不用（如一般病毒感染或原因不明的發(fā)熱）。除考慮抗菌藥的抗菌作用外，還應(yīng)根據(jù)病人的自身情況，如病情、體質(zhì)、肝腎功能等，來確定適宜的使用方法，劑量要適當(dāng)，療程要足夠。合理使用抗菌藥物當(dāng)前第40頁\共有66頁\編于星期三\0點合理使用抗菌藥物（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用和細(xì)菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。（四）醫(yī)院“抗菌藥物分級管理目錄”由醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)指導(dǎo)原則和衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)的規(guī)定制定，該項涵蓋全部抗菌藥物，新藥引進(jìn)時應(yīng)同時明確其分級管理級別?？咕幬锱R床應(yīng)用的分級管理制度當(dāng)前第41頁\共有66頁\編于星期三\0點(一)住院時病情嚴(yán)重程度評估。(二)氧合評估。(三)病原學(xué)檢測。(四)抗菌藥物使用時機(jī)。(五)起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。(六)住院72小時病情嚴(yán)重程度再評估。(七)抗菌藥物療程（天數(shù)）。(八)符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。(九)療效、住院天數(shù)、住院費用社區(qū)獲得性肺炎--住院兒童

當(dāng)前第42頁\共有66頁\編于星期三\0點5/27/2023肺炎質(zhì)量控制評價流程1.咳嗽、咳痰2.發(fā)熱3.肺實變體征和濕性啰音4.伴或者不伴核轉(zhuǎn)移四項中的任何一項胸部X線示片狀，斑片狀浸潤陰影，伴或不伴胸腔積液到達(dá)醫(yī)院除外肺結(jié)核，肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺栓塞等診斷CAP符合ICU診斷標(biāo)準(zhǔn)既往體檢無心肺等基礎(chǔ)疾病年齡≥65歲有心肺基礎(chǔ)疾病符合住院條件住ICU盡快截取病原體檢查、血清檢查、尿抗原檢查盡早開始經(jīng)驗性抗感染治療(重錘猛擊)住院治療非ICU門診治療病原學(xué)檢查(血、痰、胸水等)經(jīng)驗性抗感染治療醫(yī)院外罹患潛伏期內(nèi)發(fā)病≤48h開始經(jīng)驗性抗感染治療有效根據(jù)病院學(xué)調(diào)整抗病原治療無效無效當(dāng)前第43頁\共有66頁\編于星期三\0點腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的‘腦梗死’實際上指的是腦血栓形成。腦梗死當(dāng)前第44頁\共有66頁\編于星期三\0點（一）接診流程。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評估（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評價。（五）血脂評價與管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評價與實施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時使用阿司匹林/或氯吡咯雷。（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費用。（十三）患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果。腦梗死深靜脈血栓當(dāng)前第45頁\共有66頁\編于星期三\0點深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴(kuò)散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些病人可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果。深靜脈血栓當(dāng)前第46頁\共有66頁\編于星期三\0點5/27/2023腦梗死質(zhì)量控制評價流程當(dāng)前第47頁\共有66頁\編于星期三\0點（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）手術(shù)輸血量小于400ml（單側(cè)）。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口Ⅰ/甲愈合。（十）住院21天內(nèi)出院。（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。（十二）患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)當(dāng)前第48頁\共有66頁\編于星期三\0點人工髖關(guān)節(jié)置換是指用生物相容性和機(jī)械性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，利用手術(shù)方法將人工關(guān)節(jié)置換被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動與原有的功能。人工關(guān)節(jié)置換具有關(guān)節(jié)活動較好，可早期下地活動，減少老年病人長期臥床的并發(fā)癥等優(yōu)點。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)當(dāng)前第49頁\共有66頁\編于星期三\0點人工膝關(guān)節(jié)置換是指用生物相容性和機(jī)械性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體,利用手術(shù)方法將人工關(guān)節(jié)置換被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面,其目的是切除病灶,清除疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動與原有的功能。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)當(dāng)前第50頁\共有66頁\編于星期三\0點5/27/2023髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量評價流程當(dāng)前第51頁\共有66頁\編于星期三\0點（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。（三）使用乳房內(nèi)動脈。設(shè)置理由（四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)。（五）術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)。（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)的健康教育。（八）切口Ⅰ/甲愈合。（九）住院21天內(nèi)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)當(dāng)前第52頁\共有66頁\編于星期三\0點內(nèi)乳動脈作為血管橋的優(yōu)點有：①帶蒂的內(nèi)乳動脈能根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)血流量；②有擴(kuò)張血管和抗血小板聚積作用；③內(nèi)乳動脈發(fā)生粥樣硬化機(jī)會少，因而遠(yuǎn)期通暢率高。冠狀動脈旁路移植術(shù)當(dāng)前第53頁\共有66頁\編于星期三\0點5/27/2023冠狀動脈旁路移植術(shù)質(zhì)控評價流程當(dāng)前第54頁\共有66頁\編于星期三\0點手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)使用超過三小時或失血量大于1500ml，給予第二劑擇期術(shù)后24、48、72時內(nèi)停抗菌藥物使用的時間圍手術(shù)期預(yù)防感染設(shè)置理由設(shè)置理由設(shè)置理由設(shè)置理由設(shè)置理由當(dāng)前第55頁\共有66頁\編于星期三\0點按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則》和《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則》的要求，首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預(yù)防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明理由與指征的記錄。

“一二帶頭孢菌素”比其他預(yù)防用藥藥性較輕，適用于輕中度感染、革蘭陰性和陽性細(xì)菌敏感的各種感染。術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用當(dāng)前第56頁\共有66頁\編于星期三\0點按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時內(nèi)開始使用，即是指抗菌藥物進(jìn)入手術(shù)患者體內(nèi)的時間至手術(shù)切皮時間。若將萬古霉素或喹諾酮類藥物用于預(yù)防，則為手術(shù)前2小時?？咕幬镌谑中g(shù)前一小時內(nèi)使用當(dāng)前第57頁\共有66頁\編于星期三\0點按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，手術(shù)時間超過3小時，或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時手術(shù)，或術(shù)中出血量超過1500毫升者，術(shù)中應(yīng)追加1劑，以維持血藥濃度。超過三小時或失血量大于1500ml，給予第二劑當(dāng)前第58頁\共有66頁\編于星期三\0點按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，外科患者在手術(shù)結(jié)束后24小時，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)置換等深部大型手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后48～72小時，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；未按要求停止使用，用藥時間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。擇期術(shù)后24、48、72小時內(nèi)?？咕幬锸褂玫臅r間當(dāng)前第59頁\共有66頁\編于星期三\0點選擇適宜的手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施之一，根據(jù)手術(shù)的種類選擇適宜的手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方式甚為重要，但應(yīng)避免對皮膚造成損害，而增加發(fā)生感染的機(jī)會。1999年，美國疾病控制和預(yù)防中心（ＣＤＣ）發(fā)布的《預(yù)防手術(shù)切口感染準(zhǔn)則》指出:如果不涉及手術(shù)區(qū)，毛發(fā)可以不去除。如果要去除毛發(fā)，去除的時間距離手術(shù)時間越近越好，最好使用剪毛的去毛方式。目前在臨床上，常用的方法有：①傳統(tǒng)的剃刀手工刮毛；②電動剃刀剪毛；③僅做皮膚清潔；④脫毛劑；⑤清潔+刮毛+無菌巾包裹；⑥不做手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備；⑦其他方式。手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合當(dāng)前第60頁\共有66頁\編于星期三\0點適用手術(shù)與操作1. 單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)2. 膝半月板切除術(shù)3. 經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)4. 剖宮產(chǎn)術(shù)5. 腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù)6. 闌尾切除術(shù)7. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)8. 閉合性心臟瓣膜切開術(shù)9. 動脈內(nèi)膜切除術(shù)10.

足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)11.

其他顱骨切開術(shù)12.

椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染當(dāng)前第61頁\共有66頁\編于星期三\0點單病種質(zhì)量管理實施的理念當(dāng)前第62頁\共有66頁\編于星期三\0點單病種質(zhì)量管理實施的理念提高醫(yī)療質(zhì)量不是空話，很多管理者認(rèn)為要有設(shè)備、有專家，這個當(dāng)然沒錯，但更重要的是規(guī)范的服務(wù)環(huán)節(jié)、完善的管理系統(tǒng)。醫(yī)院的管理理念要從過去重視生產(chǎn)力，向重視生產(chǎn)環(huán)節(jié)過渡。

起初以6個指標(biāo)通過試點將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，不斷提高我國醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平。目前6個單病種的質(zhì)量控制指標(biāo)是最低要求，凡是收治此類患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須達(dá)到。

病種過程質(zhì)量管理是扭轉(zhuǎn)管理理念的巨大進(jìn)步。過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)強調(diào)致殘率、致死率、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)。這些指標(biāo)主觀性強，而且是事后管理，等發(fā)現(xiàn)問題時病人已經(jīng)出院了。單病種管理模式的進(jìn)步體現(xiàn)在過程管理上，類似于汽車生產(chǎn)車間的流水線，每個環(huán)節(jié)都設(shè)有關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，而不是出廠后再判斷是否合格。

單病種質(zhì)量控制是檢驗“規(guī)范醫(yī)療”的試金石：能夠直接檢驗“規(guī)范醫(yī)療”的效果；容易發(fā)現(xiàn)問題，便于改進(jìn)；充分體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，且具有可比性，便于提高改進(jìn)。以心肌梗死和心力衰竭為例，兩個病種的特點是能夠作為全國統(tǒng)一的單病種，急重危、可救治且措施多，規(guī)范應(yīng)用能顯療效；同時病情變化快，能充分反映救治水平和醫(yī)療質(zhì)量。如果實施得好，能夠迅速提高全國的救治水平，使患者受益