后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的再認識詳解

后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的再認識課件當前第1頁\共有20頁\編于星期三\1點外科醫(yī)師必須經(jīng)歷的四個階段熟練模仿生疏超越當前第2頁\共有20頁\編于星期三\1點ENBLOCK（整塊）切除2ERAS（快速康復(fù)）的積極實施1無管化3解剖式-四面吊床法4

后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)現(xiàn)已逐步取代腎上腺開放性手術(shù)，我在大量腔鏡手術(shù)中有了以下四點新的認識。2當前第3頁\共有20頁\編于星期三\1點快速康復(fù)外科（fast-tracksurgery，F(xiàn)TS，enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）快速康復(fù)外科理念的提出極大地促進了日間手術(shù)模式的發(fā)展。ERAS是2001年由丹麥醫(yī)生Kehlet率先報道，其定義是采取具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)處理的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進患者盡快康復(fù)。ERAS的積極實施1當前第4頁\共有20頁\編于星期三\1點術(shù)中術(shù)后術(shù)前不常規(guī)備皮不使用術(shù)前針（魯米那鈉、東莨菪堿）術(shù)前6h禁固態(tài)食物、2h禁水術(shù)中麻醉嚴格控制液體量給予高危患者制定個性化液體治療方案，以獲得最佳組織灌注術(shù)后鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛評分，給予多模式鎮(zhèn)痛（術(shù)中麻醉藥局部浸潤，術(shù)后皮下局麻藥輸注，口服鎮(zhèn)痛藥）術(shù)后4h進水，6h進流質(zhì)飲食ERAS（快速康復(fù)）的積極實施1當前第5頁\共有20頁\編于星期三\1點ENBLOCK（整塊）切除2“ENBLOCK”

即不探及腫瘤而將其整塊切除。優(yōu)點：選擇清楚的層面，可以避免皂化脂肪避免漏切腫瘤當前第6頁\共有20頁\編于星期三\1點無管化33

無需放置胃管、引流管和尿管，即實現(xiàn)了“無管化”。有效緩解病人痛苦，促進術(shù)后恢復(fù)。明顯減少了感染等并發(fā)癥和極大地改善了患者生活質(zhì)量。當前第7頁\共有20頁\編于星期三\1點解剖式-四面吊床法4“四面吊床法”流程介紹“四面吊床法”手術(shù)錄像講解個人心得體會當前第8頁\共有20頁\編于星期三\1點01腎周脂肪囊和腹膜面03腎上腺下極脂肪和腎上極面04腎上腺上極和膈肌面02腎周脂肪囊和腰大肌面“四面”“四面吊床法”流程介紹當前第9頁\共有20頁\編于星期三\1點腹膜腎上極膈肌腰大肌膈肌腎上極腹膜腰大肌“四面吊床法”圖解當前第10頁\共有20頁\編于星期三\1點分離腎臟脂肪囊腹膜間隙，一般無血管區(qū)，如果是右側(cè)一直分離到下腔靜脈，暴露右側(cè)腎上腺的“炸彈”1第一面腎上腺腫瘤腎臟下腔靜脈腹膜當前第11頁\共有20頁\編于星期三\1點

分離腎臟脂肪囊和腰大肌平面，上至膈肌角，下至腎門處，對于大的腎上腺腫瘤，腎門處血管為第二“炸彈”。此時腎上腺腫瘤形成“吊床”。2腰大肌腎周脂肪囊第二面當前第12頁\共有20頁\編于星期三\1點在腎上腺頂端的牽扯下，切開腎上腺腫瘤與腎上極，此處為腎上腺手術(shù)的安全的地帶，離斷該平面后，協(xié)助暴露中央靜脈并離斷。3腎上極腰大肌面腹膜面膈肌面第三面當前第13頁\共有20頁\編于星期三\1點4離斷腎上腺腫瘤上極和膈肌面血管，腎上腺上動脈一般較細，一般無粗大血管。腎上極腰大肌面腹膜面膈肌面第四面當前第14頁\共有20頁\編于星期三\1點四面吊床法（一）當前第15頁\共有20頁\編于星期三\1點四面吊床法（二）當前第16頁\共有20頁\編于星期三\1點四面吊床法（三）當前第17頁\共有20頁\編于星期三\1點腎上腺手術(shù)操作技巧個人心得體會一、平時腎上腺手術(shù)大多數(shù)比較小，遇到大腫瘤或術(shù)前發(fā)現(xiàn)血供豐富腫瘤，術(shù)中不慌不急，穩(wěn)打穩(wěn)扎，避免出血視野不清，嚴格按照四面吊床法手術(shù)步驟，手術(shù)一般均可成功。當前第18頁\共有20頁\編于星期三\1點腎上腺手術(shù)操作技巧個人心得體會一、大腎上腺腫瘤（6cm左右）腹膜后比經(jīng)腹有優(yōu)勢。1.腹膜后路徑比較熟悉，關(guān)鍵結(jié)構(gòu)不僅少且孤立，容易辨別，主要“三管”血管，腸管，輸尿管。2.以前認為腹膜后空間小，目前看只要腹膜不破，空間足夠。3.腹膜后手術(shù)中應(yīng)保持大視野大格局切勿直奔主題，挖摳腫瘤。當前第19頁\共有20頁\編于星期三\1點腎上腺手術(shù)操作技巧個人心得體會二、大腎上腺腫瘤