如何選擇血液凈化方式演示文稿

如何選擇血液凈化方式演示文稿當前第1頁\共有89頁\編于星期三\22點（優(yōu)選）如何選擇血液凈化方式當前第2頁\共有89頁\編于星期三\22點血液凈化原理溶質清除原理：彌散對流吸附水清除原理：超濾滲透當前第3頁\共有89頁\編于星期三\22點不同的凈化模式清除原理HD——彌散HF——對流HDF——彌散、對流CRRT——對流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質被清除的方式也不同，小分子物質彌散效果好，中大分子物質則以對流及吸附效果好。根據不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當的治療模式。當前第4頁\共有89頁\編于星期三\22點各種血液凈化技術的清除范圍當前第5頁\共有89頁\編于星期三\22點不同血液透析技術特點普通血液透析——清除小分子物質（分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF——清除中小分子物質（分子量0-5000d）血漿置換、免疫吸附——清除大分子物質（分子量＞10000d）當前第6頁\共有89頁\編于星期三\22點血液透析當前第7頁\共有89頁\編于星期三\22點適應癥終末期腎病:一般指征：

eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎?。篹GFR<15ml/min/1.73m2提前開始HD：嚴重并發(fā)癥，如急性肺水腫、高鉀血癥、高磷血癥、代酸、貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。當前第8頁\共有89頁\編于星期三\22點適應癥急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴重的水、電解質和酸堿失衡其他：嚴重高熱、低體溫當前第9頁\共有89頁\編于星期三\22點急性腎功能衰竭透析指征1、少尿或無尿2天2、肺水腫、腦水腫3、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙4、血肌酐≥442umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清鉀≥6.5mmol/L、CO2CP≤13mmol/L；5、高分解代謝型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L當前第10頁\共有89頁\編于星期三\22點禁忌癥無絕對禁忌下列情況應慎用：顱內出血或顱內壓增高藥物難以糾正的嚴重休克嚴重心肌病變，并有難治性心衰活動性出血精神障礙不能配合血液透析治療當前第11頁\共有89頁\編于星期三\22點來源研究類型病例數結論StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顧性歐洲9個國家或地區(qū)11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早開始透析預后差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顧性BriColumbia3372例Scotland

3927例總7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早開始透析預后差IfuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性觀察性139例預后與透析開始時機無關透析開始時機當前第12頁\共有89頁\編于星期三\22點透析開始時機來源研究類型病例數結論KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性觀察253早開始透析（以KDOQI指南推薦10.5ml/min）可能對預后有益KorevaarJCetal.AJKD2002Jan;39:108前瞻性觀察237早期透析能顯著改善患者短期（半年）生活質量，但對長期（1年及以上）無影響TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125觀察調查研究235例CCR=8.3ml/min晚開始透析預后好當前第13頁\共有89頁\編于星期三\22點SawhneySetal.NephrolDialTransplant(2009)24:3186–3192蘇格蘭和加拿大7299例血透患者的回顧性分析透始eGFR越高，生存率越低當前第14頁\共有89頁\編于星期三\22點透析處方確定及調整(一)

誘導透析期透前應有肝炎病毒、HIV和梅毒指標

透前應有凝血功能指標治療處方時間首次2-3h，后逐次增加時間血流量常150-200ml/min，視情況調整透析器選擇相對小面積透析器透析液流速常500ml/min，必要時調整透析液成分常規(guī)設定值，除非需要調整透析液溫度常36.5oC

當前第15頁\共有89頁\編于星期三\22點誘導透析期超濾總量不超過2L/次速度每次不超過10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）透析頻率開始第一周3-5次/周，后過渡到2-3次/周

透析處方確定及調整（一）當前第16頁\共有89頁\編于星期三\22點維持透析期抗凝劑應用超濾量及超濾速度設定

干體重每2周評估一次設定超濾量根據干體重、透析間期體重增長確定設定超濾速度根據超濾量及時間確定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)透析處方確定及調整（二）

當前第17頁\共有89頁\編于星期三\22點維持透析期治療時間每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周總時間10小時以上透析處方確定及調整（二）

當前第18頁\共有89頁\編于星期三\22點維持透析期時間調整

延長時間：理論超濾速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)；spKt/V<1.2，或URR<65％；雖超濾速度低于10-15ml/h/kg,但反復發(fā)生透析低血壓；減少每周透析頻率

縮短時間：透析失衡綜合癥

Kt/V尿素清除指數URR尿素下降率透析處方確定及調整（二）

當前第19頁\共有89頁\編于星期三\22點維持透析期透析治療頻率一般每周3次每周2次透析：Kru>2ml/min/1.73m2；尿量>200ml/d以上；透析間期體重增長<3%~5%；心功能較好不作為常規(guī)方案Kru：殘余腎尿素清除率透析處方確定及調整（二）

當前第20頁\共有89頁\編于星期三\22點維持透析期血流速度開始150ml/min(15min左右)

逐漸升高到200-400ml/min最低200-250ml/min存在嚴重心律失常者，可酌情減慢速度透析處方確定及調整（二）

當前第21頁\共有89頁\編于星期三\22點維持透析期透析液流速：一般500ml/min；高通量透析可提高至800ml/min溶質濃度鈉濃度常為135-140mmol/L鉀濃度為0-4.0mmol/L，常設定2.0mmol/L鈣濃度，常用1.25mmol/L溫度oC，常設定為36.5oC透析處方確定及調整（二）

當前第22頁\共有89頁\編于星期三\22點血液濾過當前第23頁\共有89頁\編于星期三\22點定義及概述血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對血流動力學影響小、中分子物質清除率高等優(yōu)點。當前第24頁\共有89頁\編于星期三\22點適應癥適于急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進尿毒癥神經病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者當前第25頁\共有89頁\編于星期三\22點禁忌癥無絕對禁忌癥，但出現如下情況時應慎用藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓嚴重心肌病變導致的心力衰竭嚴重心律失常精神障礙不能配合血液凈化治療當前第26頁\共有89頁\編于星期三\22點治療方式和處方1、前稀釋置換法：優(yōu)點是血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。缺點是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40L～50L?；颊咝枳鰺o肝素血濾時，建議選擇本方式。當前第27頁\共有89頁\編于星期三\22點治療方式和處方2、后稀釋置換法置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高；但高凝狀態(tài)的患者容易導致濾器凝血。后稀釋法置換量為20L～30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。3、混合稀釋法清除效率較高，濾器不易堵塞，對于紅細胞壓積高者較實用。置換量可參考前稀釋法。當前第28頁\共有89頁\編于星期三\22點血液透析濾過當前第29頁\共有89頁\編于星期三\22點血液透析濾過（HDF）血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質。當前第30頁\共有89頁\編于星期三\22點適應癥及禁忌癥血液透析濾過適應癥和血液濾過相似血液透析濾過禁忌癥同血液透析當前第31頁\共有89頁\編于星期三\22點單純超濾當前第32頁\共有89頁\編于星期三\22點定義和概述單純超濾是通過對流轉運機制，采用容量控制或壓力控制，經過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。當前第33頁\共有89頁\編于星期三\22點適應癥藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。當前第34頁\共有89頁\編于星期三\22點禁忌癥無絕對禁忌證，但下列情況應慎用。嚴重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風險的患者。當前第35頁\共有89頁\編于星期三\22點緩慢連續(xù)性超濾（SCUF)SCUF是利用對流原理清除溶質和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。當前第36頁\共有89頁\編于星期三\22點

SCUF的特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時間可視病情需要延長，對血流動力學影響較小，患者更容易耐受。當前第37頁\共有89頁\編于星期三\22點設備選擇可依據各醫(yī)院實際情況，選擇普通血液透析機、單純超濾機或連續(xù)性床旁血濾機等。在單純超濾過程中，血液透析機處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機置換液、透析液處于停止狀態(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。當前第38頁\共有89頁\編于星期三\22點治療方式和處方選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）應從患者病情及設備條件等方面權衡利弊后確定。當前第39頁\共有89頁\編于星期三\22點治療方式和處方單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。通常超濾率設定為1～2L/h，但可依據實際臨床情況進行調整。首次超濾量原則上不超過3L。SCUF的超濾率一般設定為2～5ml/min，可根據臨床實際情況適時調整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。當前第40頁\共有89頁\編于星期三\22點血液灌流當前第41頁\共有89頁\編于星期三\22點定義及概述

將患者血液從體內引到體外循環(huán)系統內，通過灌流器中吸附劑與體內待清除的內外源性毒物、藥物、代謝產物間的吸附結合過程，達到清除這些物質的一種治療方法或手段。待清除物質未結合吸附劑結合后吸附劑當前第42頁\共有89頁\編于星期三\22點適應癥急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。當前第43頁\共有89頁\編于星期三\22點禁忌癥對體外血路或灌流器等材料過敏者。當前第44頁\共有89頁\編于星期三\22點治療時間與次數灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數溶質的吸附在2－3小時內達到飽和。當前第45頁\共有89頁\編于星期三\22點治療時間與次數如果臨床需要，灌流2小時后可更換一個灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時間一般不超過6小時?？筛鶕颊叩牟∏榛蚨疚锏奶匦蚤g隔一定時間后再次進行血液灌流治療。當前第46頁\共有89頁\編于星期三\22點治療時間與次數對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結束后很可能會有脂肪組織中相關物質的釋放入血的情況，可根據不同物質的特性間隔一定時間后再次進行灌流治療。當前第47頁\共有89頁\編于星期三\22點注意事項有下列情況者應盡早進行HP治療：毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者，經內科常規(guī)治療病情仍惡化者；病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。當前第48頁\共有89頁\編于星期三\22點血漿置換當前第49頁\共有89頁\編于星期三\22點定義與概述是一種常用的血液凈化方法。經典的血漿置換式將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內，以達到清除致病介質的治療目的。

當前第50頁\共有89頁\編于星期三\22點單重血漿置換單重血漿置換是利用離心或膜分離技術分離并丟棄體內含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。當前第51頁\共有89頁\編于星期三\22點單重血漿置換示意圖當前第52頁\共有89頁\編于星期三\22點雙重血漿置換雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對分子量遠遠大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內。當前第53頁\共有89頁\編于星期三\22點雙重血漿置換示意圖當前第54頁\共有89頁\編于星期三\22點血漿置換的適應癥當前第55頁\共有89頁\編于星期三\22點血漿置換的適應癥當前第56頁\共有89頁\編于星期三\22點血漿置換的禁忌癥無絕對禁忌癥相對禁忌癥有：對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者當前第57頁\共有89頁\編于星期三\22點治療處方血漿置換頻度：個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個療程。血漿置換劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜?？鼓桨福焊嗡鼗虻头肿痈嗡赜昧客ǔＪ茄和肝龅?.5-2倍。當前第58頁\共有89頁\編于星期三\22點置換液的種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補充一般為丟失血漿的1/3-1/2，大約為500-1000ml。血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%當前第59頁\共有89頁\編于星期三\22點血漿吸附當前第60頁\共有89頁\編于星期三\22點血漿吸附血漿吸附(Plasmaadsorption，PA)是近十幾年來在血漿置換（PlasmaExchange，PE）的基礎上發(fā)展起來的一種新的血液凈化方法。當前第61頁\共有89頁\編于星期三\22點定義血漿吸附是血液引出后首先進入血漿分離器將血液的有形成分（血細胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內，血漿再進入吸附器進行吸附清除其中某些特定的物質，吸附后的血漿回輸至患者體內。當前第62頁\共有89頁\編于星期三\22點血漿吸附模式圖當前第63頁\共有89頁\編于星期三\22點血漿吸附的分類分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應的物質，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等當前第64頁\共有89頁\編于星期三\22點血漿吸附的分類免疫吸附：即利用高度特異性的抗原－抗體反應或有特定物理化學親和力的物質（配基）結合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。當前第65頁\共有89頁\編于星期三\22點適應癥與禁忌癥適應癥：與血漿置換相似禁忌癥：對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史，嚴重活動性出血或DIC，藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內出血或重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者。當前第66頁\共有89頁\編于星期三\22點免疫吸附治療的優(yōu)點患者自身的血漿被回輸、無需替代液可防止傳染性疾病吸附具備選擇性或特異性不影響同時進行的藥物治療當前第67頁\共有89頁\編于星期三\22點連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）當前第68頁\共有89頁\編于星期三\22點定義及概述一組體外血液凈化的治療技術，每天持續(xù)治療以24h小時為目標的，所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱。不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。當前第69頁\共有89頁\編于星期三\22點適應癥腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質，如AKI合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等當前第70頁\共有89頁\編于星期三\22點適應癥非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液電解質和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱當前第71頁\共有89頁\編于星期三\22點禁忌癥無絕對禁忌癥，但存在以下情況時應慎用：

無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，特別是顱內出血當前第72頁\共有89頁\編于星期三\22點CRRT的優(yōu)點維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低代謝廢物的清除量明顯增加水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效維持腎灌注量促進腎功能恢復當前第73頁\共有89頁\編于星期三\22點治療時機單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時間達12小時當前第74頁\共有89頁\編于星期三\22點治療時機膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應及早開始CRRT治療下列情況應立即給予治療嚴重并發(fā)癥，經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質紊亂，代謝性酸中毒等當前第75頁\共有89頁\編于星期三\22點治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質CHFD（連續(xù)高通量透析）：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質，適用于膿毒癥CPFA（血漿濾過吸附）：去除內毒素及炎癥介質當前第76頁\共有89頁\編于星期三\22點全身炎癥反應綜合癥（SIRS）SIRS是機體的炎癥細胞被某種損害因子過度激活后產生大量炎癥介質，最終導致機體對炎癥反應失控。損害因子→SIRS→MODS病因有感染（50%），胰腺炎，創(chuàng)傷，休克。近年來研究SIRS的發(fā)病機制，早期發(fā)現和有效干預SIRS，通過調控炎癥反應阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關鍵。CRRT可以通過體外循環(huán)清除炎癥介質（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF），改善敗血癥和SIRS的預后。當前第77頁\共有89頁\編于星期三\22點SIRS的診斷(具備兩項以上者)1.體溫高于38C或低于36C2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或PaCO2<4.27kPa4.WBC>12109/L或<4.0109/L，未成熟桿狀核WBC>10%當前第78頁\共有89頁\編于星期三\22點多器官功能障礙綜合征1991年ACCP/SCCM提出SIRS概念，以MODS取代MOF1992Martin等MODS死亡率71%1994Sausia等MODS死亡率60%當前第79頁\共有89頁\編于星期三\22點