布氏桿菌病臨床學

（優(yōu)選）布氏桿菌病臨床學當前第1頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/271一概述人民大垸職工醫(yī)院當前第2頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/272布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的人畜共患性全身傳染病。當前第3頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/273布氏桿菌為革蘭氏陰性短小桿菌，臨床上以羊、牛、豬三種意義最大，羊種致病力最強。細菌死亡或裂解后釋放內(nèi)毒素是致病的重要物質(zhì)。當前第4頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/274與人類有關(guān)的傳染源主要是羊、牛及豬，其次是犬。人傳人的實例很少見到。當前第5頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/275可經(jīng)皮膚粘膜、消化道、呼吸道傳染。蒼蠅攜帶，蜱叮咬也可傳播本病。人類普遍易感。當前第6頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/276本病流行于世界各地，我國多見于內(nèi)蒙、東北，西北等牧區(qū)，流行區(qū)在發(fā)病高峰季節(jié)（春末夏初）可呈點狀暴發(fā)流行。臨床特點為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大等。當前第7頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/277二臨床表現(xiàn)當前第8頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/278本病潛伏期為7～60日，平均兩周，少數(shù)患者可達數(shù)月或1年以上。根據(jù)病程及病情，臨床上常分為急性期和慢性期。慢性期又分為慢性期活動型及相對穩(wěn)定型。國外則分為急性期（起病三個月以內(nèi)），亞急性期（起病三個月至一年）及慢性期（起病一年以上）。當前第9頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/279患者大多起病緩慢，常有前驅(qū)癥狀，如全身不適、疲乏無力、食欲不振、肌肉疼痛、頭暈頭痛等類似重感冒的癥狀。時間持續(xù)約3～5天。約10%～27%的病人呈急驟起病，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛等。1.急性期

當前第10頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2710①發(fā)熱典型病例熱型呈波浪狀，體溫逐日升高，達高峰后緩慢下降，熱程約2～3周，間歇數(shù)日至2周，又發(fā)熱再起，如此反復數(shù)次。（此典型熱型者僅占15%左右）當前第11頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2711其他可表現(xiàn)為低熱（約占42%）、不規(guī)則熱（約占15%），多發(fā)生于午后或夜間。較少見的熱型有弛張熱、稽留熱等。發(fā)熱前多伴有畏寒或寒戰(zhàn)。高熱病人神志多清楚，部分病人還可下床活動，熱退后反覺癥狀加重，抑郁寡歡，軟弱無力。當前第12頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2712②多汗為本病突出的癥狀，多與發(fā)熱相伴，亦有部分病人處于間歇期時出現(xiàn)此癥狀。大汗多于夜間或凌晨熱退時出現(xiàn)，汗味酸臭，浸濕衣褲，甚至影響睡眠。大多數(shù)病人感汗后體溫下降，體弱無力，有虛脫感，尤其是大汗后。當前第13頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2713③關(guān)節(jié)痛

約76%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，也是患者最痛苦的癥狀。急性期與風濕熱相類似，可出現(xiàn)于一個或幾個關(guān)節(jié)，呈游走性，受累者主要為髖、膝、肩、腕、肘等大關(guān)節(jié)。非對稱性，局部可有紅腫，偶有化膿。疼痛呈錐刺樣、或鈍痛，劇烈時患者輾轉(zhuǎn)不安，服一般鎮(zhèn)痛藥不能奏效。當前第14頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2714尚可見局限性腫脹如滑囊炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)周圍炎等。慢性期病變多局限，疼痛固定于某一關(guān)節(jié)。肌肉尤其是下肢肌肉及臀部肌肉疼痛明顯，重者呈痙攣性痛。部分病例有脊柱（腰椎為主）受累，表現(xiàn)為疼痛、畸形、功能障礙等。當前第15頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2715④泌尿生殖系癥狀男性患者常有睪丸炎、附睪炎，而出現(xiàn)睪丸腫痛，多為單側(cè)。個別病人可有鞘膜積液、腎盂腎炎。女性病人可表現(xiàn)為卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎及乳房腫痛。但人類流產(chǎn)者少。當前第16頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2716⑤其他坐骨神經(jīng)、腰神經(jīng)、肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)均可因神經(jīng)根受累而引起疼痛。腦膜腦脊髓膜受累可引起劇烈頭痛和腦膜刺激征。當前第17頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2717其他還可見肝脾、淋巴結(jié)腫大，皮疹如紅斑、紫癜或斑丘疹，部分病人出現(xiàn)頑固性咳嗽，白色泡沫痰、鼻出血、便血等。當前第18頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/27182.慢性期

一般多由急性期發(fā)展而來，但也有部分病人特別是牛型病例可無明顯的急性期，或急性期癥狀輕微逐漸發(fā)展而來。慢性期癥狀多不明顯，也不典型，表現(xiàn)多種多樣。當前第19頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2719慢性期活動型具有急性期的臨床表現(xiàn)。可長期低熱或無熱，疲乏無力，頭痛，反應遲鈍，精神抑郁，類似神經(jīng)官能癥?？杀憩F(xiàn)為神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛，一般局限于某一部位，重要關(guān)節(jié)可強直變形。當前第20頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2720有些病人表現(xiàn)為多器官和系統(tǒng)的損害如骨骼肌反復不定的疼痛，遷延不愈；晚期發(fā)展為關(guān)節(jié)強直、肌腱萎縮、畸形甚或癱瘓。神經(jīng)系統(tǒng)可為神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，腦脊髓膜炎。泌尿生殖系統(tǒng)可有睪丸炎，附睪炎，卵巢炎，子宮內(nèi)膜炎等。心血管系統(tǒng)可表現(xiàn)為脈管炎，心內(nèi)膜炎、心肌炎等。呼吸系統(tǒng)可有支氣管炎或支氣管肺炎。當前第21頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2721其他肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大。視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎，視神經(jīng)炎。乳突炎及聽神經(jīng)損傷。當前第22頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2722慢性期相對穩(wěn)定型癥狀體征較固定。功能障礙僅因氣候變化，勞累過度才加重。病后體力弱，營養(yǎng)不良，貧血。復發(fā)較常見（6%～10%），一般在3個月內(nèi)發(fā)生。采用抗生素治療后復發(fā)率反見增高。當前第23頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2723目前認為布氏桿菌為細胞內(nèi)寄生，不易為抗生素殺滅或抗生素應用療程不夠。各種布氏桿菌中，牛型布氏桿菌感染易致慢性化，羊型和豬型布氏桿菌感染病情較重。近年來本病有逐漸輕型化趨勢，可能與預防接種及抗生素的普遍應用有關(guān)。當前第24頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2724三診斷及鑒別診斷當前第25頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/27251.診斷本病診斷的主要依據(jù)有：（1）流行病學資料對本病的診斷有相當重要的意義。是否到過流行地區(qū)及居住史，或與病畜接觸史，進食過未嚴格消毒的乳制品或病畜肉、內(nèi)臟。另外從事的職業(yè)也有參考意義。當前第26頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2726當前第27頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2727（2）臨床表現(xiàn)反復發(fā)作的發(fā)熱、多汗，游走性關(guān)節(jié)疼痛。肝、脾腫大，淋巴結(jié)腫大，睪丸腫大疼痛，神經(jīng)痛等。當前第28頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2728（3）實驗室檢查1）血象白細胞計數(shù)正常或輕度減少淋巴細胞相對或絕對增多，可達60%左右，有時可見異形淋巴細胞。血沉在急性期增高，慢性期基本正常。重癥或慢性病例可有貧血。當前第29頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/27292）病原體培養(yǎng)患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做培養(yǎng)。牛型布氏桿菌初分離時不易生長，需適度的二氧化碳，培養(yǎng)時間不短于2周。急性期陽性率較高，骨髓培養(yǎng)陽性率較高，接種雞胚卵黃囊或豚鼠可獲較高的陽性率。當前第30頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/27303）免疫學試驗①血清凝集試驗：多于病后第2周出現(xiàn)陽性反應，大于1:100以上有診斷價值。病程中效價遞增4倍意義更大。正常人可有低滴度的凝集素。（某些傳染病的假陽性率可高達30%以上，如見于兔熱病，注射霍亂疫苗）當前第31頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2731②補體結(jié)合試驗：主要測IgG，出現(xiàn)較遲，維持時間長，一般1:16以上即為陽性。對慢性患者有較高的特異性。③抗人球蛋白試驗：測定血清中的不完全抗體。凝集試驗陰性者可作此檢查。當前第32頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2732④酶聯(lián)免疫吸附試驗：檢測患者IgM及IgG抗體比凝集法敏感，特異性也強。近年來尚有采用免疫酶斑點試驗測定病人抗體的報道，具有簡單、快速、敏感、特異等優(yōu)點。⑤皮內(nèi)試驗：用布氏桿菌素皮試起病20日后出現(xiàn)陽性。⑥其他：放射免疫、免疫熒光抗體試驗均有應用。當前第33頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/27334）分子生物學檢查近年已有采用聚合酶鏈反應（PCR）檢測布氏桿菌核酸的報道。5）其他特殊檢查有骨關(guān)節(jié)損害者可行X線檢查；有心臟損害者可作心電圖；有肝損害者可作肝功能檢查；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者可做腦脊液檢查等。當前第34頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/27342.鑒別診斷

應注意與傷寒，風濕熱、結(jié)核病、瘧疾、敗血癥等相鑒別。鑒別時注意體會本病特征性表現(xiàn)發(fā)熱伴出汗、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、全身軟弱；游走性關(guān)節(jié)痛；高熱但神志精神尚可，很少有譫妄。結(jié)合流行病學和實驗室檢查可以做出正確診斷。當前第35頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2735診斷標準疑似病例流行病學史+臨床表現(xiàn)臨床診斷病例疑似病例+免疫學檢查第1項（平板凝集試驗）陽性確診病例疑似或臨床診斷病例+免疫學檢查第2、3、4項中的一項及以上陽性或分離到布氏菌隱性感染病例有流行病學史符合確認病例免疫學和病原學檢查標準，但無臨床表現(xiàn)當前第36頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2736四治療當前第37頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/27371.一般治療及對癥治療

應注意休息，急性期應臥床休息；加強營養(yǎng)，給予易消化、高熱量、高維生素飲食；高熱者應物理降溫，并注意補液及電解質(zhì)平衡；對關(guān)節(jié)痛及肌痛明顯者可予適當解熱鎮(zhèn)痛劑。當前第38頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2738當前第39頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/27392.抗菌治療

急性期，抗菌治療為主要手段。常用藥物為四環(huán)素聯(lián)合應用鏈霉素，劑量四環(huán)素2g/d，連服三周，鏈霉素1g/d，肌注，連用二周，有效率60%左右。利福平（900mg/d）聯(lián)合強力霉素（200mg/d），連服45日，強力霉素聯(lián)用鏈霉素等方案，有效率在95%以上。其他藥物如磺胺類及TMP均可應用。當前第40頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2740抗菌藥物配伍一線藥物多西環(huán)素（強力霉素）＋利福平或鏈霉素二線藥物多西環(huán)素＋SMZ或妥布霉素利福平＋氟喹諾酮類難治性病例加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類隱性感染病例無循證醫(yī)學證據(jù)，建議給予治療當前第41頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2741并發(fā)癥治療合并睪丸炎抗菌治療＋短期、小劑量糖皮質(zhì)激素合并腦膜炎抗菌治療＋三代頭孢類+脫水等對癥治療合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、器官或組織膿腫抗菌治療＋三代頭孢類，必要時外科治療當前第42頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2742特殊人群治療兒童利福平＋SMZ。8歲以上兒童治療同成年人孕婦利福平＋SMZ。妊娠12周內(nèi)選用三代頭孢類聯(lián)合SMZ治療當前第43頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2743布魯氏菌病抗菌治療推薦方案一覽表類別抗菌治療方案備注急性期一線藥物①多西環(huán)素100mg/次，bid，6周+利福平600~900mg/次，qd，6周②多西環(huán)素100mg/次，bid，6周+鏈霉素肌注15mg/kg,qd，2~3周可適當延長療程二線藥物多西環(huán)素100mg/次，bid,6周+復方新諾明，2片/次，bid，6周多西環(huán)素100mg/次，bid,6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg，q8h，1~2周利福平600-900mg/次，qd,6周+左氧沙星200mg/次，bid，6周利福平600-900mg/次，qd,6周+環(huán)丙沙星750mg/次，bih，6周難治性病例一線藥物+氟喹諾酮類或三代頭孢類慢性期同急性期可治療2-3個療程并發(fā)癥合并睪丸炎抗菌治療同上短期加用小劑糖皮質(zhì)激素合并腦膜炎、心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎等上述治療基礎上聯(lián)合三代頭孢類藥物對癥治療特殊人群兒童利福平10-20mg/kg/d，qd,6周+SMZ兒科懸液（6周-5個月）120mg，（6個月-5歲）240mg，（6-8歲）480mg，bid，6周適當延長療程。8歲以上兒童治療藥物同成年人孕婦妊娠12周內(nèi)：利福平600-900mg/次，qd，6周+三代頭孢類，2~3周妊娠12周以上：利福平600-900mg/次，qd，6周+SMZ2片/次，bid，6周SMZ有致畸或核黃疸的危險指南來源：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2012）117號當前第44頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/27443.菌苗療法

適用于慢性期患者。主要是使機體脫敏，減少變態(tài)反應。方法有靜脈、肌肉、皮下及皮內(nèi)注射，以靜注效果較好。每次注射劑量依次為40萬、60萬、80萬個菌體等遞增劑量。每天、隔天，或間隔3～5天注射一次，7～10次為一療程。治愈率61.1%。當前第45頁\共有52頁\編于星期三\3點2023/5/2745