多重耐藥菌管理與防控培訓課件

院感辦多重耐藥菌管理與防控CONTENTS目錄01概述02管理與防控措施03案例分享01概述什么是多重耐藥菌什么是多重耐藥菌Fillinthetitlehere多重耐藥菌（multi-drugresistancebacteria，MDRO）是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。注:三類:是指B-內酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種。

如只對一代頭孢、二代頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，只能算對B-內酰胺類耐藥。什么是多重耐藥菌FillinthetitlehereMDR-XDR-PDR泛耐藥（extensivedrugresistantce，XDR）對除了1-2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少一種）不敏感，即只對1-2類抗菌藥物敏感。全耐藥（Pan-drugresistantce，PDR）對所有抗菌藥物種類中所有藥物菌不敏感。什么是多重耐藥菌Fillinthetitlehere名稱細菌耐藥特征MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對苯唑西林或頭孢西丁耐藥VRE耐萬古霉素腸球菌：屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素耐藥CRE耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等對碳青霉烯類耐藥：亞胺培南、美羅培南CRAB耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥：亞胺培南、美羅培南CRPA耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥：亞胺培南、美羅培南等級醫(yī)院評審院感十三項指標要求加強監(jiān)測的多重耐藥菌五類七種02多重耐藥菌管理與防控措施多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere院感辦，我管的XX患者檢出多重耐藥菌，需要上報院感么？老師，我管床的XX患者痰培養(yǎng)耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB），需不需要上報院感？這好像是一個困惑著臨床的問題。首先我們需要明確：檢出多重耐藥菌的患者該部位是否存在感染（也就是我們今天要講的內容），其次假如是感染，需要明確是否院內獲得性感染（這就要根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》來判定了）。所以，可不要一接到多耐報告，就上報院感！多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere如何判斷檢出多耐的患者是否存在感染？1.定植與感染的定義細菌定植：是指細菌在人體與外界相通的部位如消化道、呼吸道、泌尿生殖道等處的黏膜表面持續(xù)存在并生長，但未引起宿主反應或發(fā)生不良損害，顯微鏡下可見細菌黏附在細胞上或在滯留的黏液分泌物中生長。如正常非吸煙人群的下呼吸道是無菌的，但在COPD患者中，由于其肺部防御體系的損害導致下呼吸道病原菌清除發(fā)生障礙，使COPD患者在穩(wěn)定期下呼吸道仍存在細菌定植（包括不引起氣道炎癥反應和呼吸道癥狀的A組甲型溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌等及對宿主有害的潛在致病菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等）。多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere如何判斷檢出多耐的患者是否存在感染？1.定植與感染的定義細菌感染：指細菌在體內或局部組織大量生長繁殖，其毒素或代謝產物等引起機體受損，出現(xiàn)局部或全身感染癥狀。如呼吸機相關肺炎(VAP)，氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48h后（或機械通氣撤機、拔管48h內）出現(xiàn)的肺炎，臨床表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多、性狀改變或者吸痰次數(shù)增多，或無其他原因發(fā)熱，或呼吸頻率增加等；影像學檢查有新發(fā)肺部浸潤影，或新發(fā)實變，或空洞形成；病原學依據(jù)血培養(yǎng)陽性（排除其他部位感染），或下呼吸道標本定量或半定量培養(yǎng)分離出有意義的病原體，即可判斷為VAP。多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere如何判斷檢出多耐的患者是否存在感染？2.如何判斷“定植”還是“感染”1）綜合患者有無感染臨床癥狀與體征如僅培養(yǎng)結果陽性，但患者無任何感染相關臨床表現(xiàn)時，可傾向于診斷為定植菌；如培養(yǎng)結果陽性，即使為常見定植菌，但患者有發(fā)熱、咯膿痰或痰性狀改變、出現(xiàn)肺部新發(fā)病灶、感染指標明顯升高等，均應考慮為感染；2）采集標本的質量評價如痰液、創(chuàng)面分泌物等是易被定植菌污染的標本，若標本采集過程操作不規(guī)范，將影響培養(yǎng)結果的可靠性；例如痰標本可能受到上呼吸道定植菌的干擾，上呼吸道細菌定植十分普遍，任何下呼吸道的標本都難于避免上呼吸道定植菌的污染，而不能真實反映下呼吸道定植或感染的細菌，因此，嚴格規(guī)范標本的采集方法、直接鏡檢涂片結合菌落培養(yǎng)并對細菌數(shù)量做出定量等可能有助于定植與感染的鑒別。多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere如何判斷檢出多耐的患者是否存在感染？2.如何判斷“定植”還是“感染”3）無菌體液標本結果更有指導意義應高度重視血、腦脊液等無菌部位培養(yǎng)出的多重耐藥革蘭陰性桿菌的陽性結果，但仍應注意排除因標本采集不規(guī)范造成的污染。多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere如何判斷檢出多耐的患者是否存在感染？2.如何判斷“定植”還是“感染”3）無菌體液標本結果更有指導意義血培養(yǎng)污染率：由凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽性棒桿菌、芽孢桿菌、痤瘡丙酸桿菌和微球菌等污染引起的陽性瓶占總送檢瓶數(shù)的比例。多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere如何判斷檢出多耐的患者是否存在感染？2.如何判斷“定植”還是“感染”3）無菌體液標本結果更有指導意義血培養(yǎng)標本規(guī)范采集《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范2017版》多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere如何判斷檢出多耐的患者是否存在感染？2.如何判斷“定植”還是“感染”4）敏感藥物應用后評價對分離細菌種類、耐藥特性以及抗菌藥物的治療反應等信息進行全面分析；若根據(jù)分離細菌的藥敏圖譜更換抗菌藥物進行治療，患者臨床癥狀無好轉甚至加重，應考慮該細菌為定植或污染。5）綜合考慮將分離培養(yǎng)結果與C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等結合起來也可作為細菌定植與感染的鑒別手段。如細菌培養(yǎng)陽性，CRP和(或)PCT同時升高，臨床可考慮該菌為致病菌；反之，如CRP和(或)PCT正常，則該菌可能為定植或污染所致。多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere重點區(qū)分感染、定植、污染MDRO醫(yī)院感染：患者入院48h后發(fā)生的感染，包括各個系統(tǒng)的感染，如呼吸、泌尿、血液等系統(tǒng)，相應部位標本培養(yǎng)出MDRO，并符合該部位醫(yī)院感染的臨床診斷。MDRO社區(qū)感染：患者在入院前或入院48h內的MDRO感染。定植：從患者送檢標本中培養(yǎng)出MDRO，但無相關感染臨床表現(xiàn)，并排除污染。污染：痰、創(chuàng)面分泌物，易被定植菌污染的標本，與采集過程操作方法有關。血、腦脊液等無菌部位，應高度重視無菌部位培養(yǎng)出多重耐藥革蘭陰性桿菌的陽性結果，仍應注意排除是否存在標本采集不規(guī)范造成的污染多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere一圖讀懂，接到多耐報告后怎么辦？多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere院感系統(tǒng)，如何管理MDRO院感辦發(fā)現(xiàn)某個患者是MDRO時，會及時通過發(fā)送消息告知醫(yī)生，進行上報。多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere院感系統(tǒng)，如何管理MDRO臨床醫(yī)生怎么做？電腦的右下角會有一個感字的客戶端，當院感發(fā)送消息的時候，會通過小彈窗來提醒。（注：感字客戶端，登陸住院醫(yī)生站的時候會自動啟動。）如果找不到，就重新登錄多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere院感系統(tǒng)，如何管理MDRO臨床醫(yī)生怎么做？通過“感”字進入院感系統(tǒng)選中病人，鼠標右鍵，彈出框，判斷污染、定植、確認社區(qū)感染、醫(yī)院感染多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere院感系統(tǒng)，如何管理MDRO臨床醫(yī)生怎么做？通過“感”字進入院感系統(tǒng)，如是醫(yī)院感染，上報院感多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere院感系統(tǒng)，如何管理MDRO臨床醫(yī)生怎么做？多重耐藥菌定植或者感染均需要執(zhí)行接觸隔離執(zhí)行隔離措施期間需要自查上報多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere院感系統(tǒng)，如何管理MDRO臨床醫(yī)生怎么做？多重耐藥菌定植或者感染均需要執(zhí)行接觸隔離執(zhí)行隔離措施期間需要自查上報多重耐藥菌管理Fillinthetitlehere院感系統(tǒng)，如何管理MDRO臨床醫(yī)生怎么做？多重耐藥菌定植或者感染均需要執(zhí)行接觸隔離執(zhí)行隔離措施期間需要自查上報多重耐藥菌防控措施FillinthetitlehereMDRO定植或感染患者均需要執(zhí)行多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere2021《臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識》手衛(wèi)生接觸預防患者隔離環(huán)境清潔消毒抗菌藥物應用管理多重耐藥菌防控措施FillinthetitlehereMDRO防控“手當其沖”手衛(wèi)生是標準預防的首要措施，良好的手衛(wèi)生即可防止手攜帶的MDRO傳播給病人，也防止將病人攜帶的MDRO傳播給其他病人或污染周圍環(huán)境，防止工作人員手成為傳播耐藥菌的兇手、移動的傳播源，手衛(wèi)生是切斷MDRO傳播的重要利器。

（一）手衛(wèi)生2021《臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識》多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere

（二）接觸預防在標準預防的基礎上實行接觸預防“接觸預防”定義為：①確保恰當患者安置；②使用包括手套和隔離衣在內的個人防護用品；③限制運送和移動患者；④使用一次性或專用的患者醫(yī)療設備；2021《臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識》《世界衛(wèi)生組織CRE、CRAB和CRPsA預防和控制指南》多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere

（二）接觸預防接觸預防患者隔離接觸隔離診療用品處理環(huán)境清潔消毒醫(yī)療廢物管理2021《臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識》病原體對于CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE、CD感染或定植者，需要隔離。如果條件有限，則優(yōu)先對CRE感染者或定植者隔離隔離方法單間隔離：優(yōu)先將CRE、CD感染或定植者安置于單人病室。集中安置：當不具備實施單間隔離的條件時，應將同一種耐藥菌感染或定植者安置在同一間病室或隔離區(qū)域，保證與其他患者有足夠的床間距。劃定集中安置患者護理活動限制區(qū)域，可設物理屏障或劃線標注。避免在耐藥菌感染或定植者緊鄰區(qū)留置各種導管、安置有開放傷口或免疫功能低下等易感患者隔離期限原則上應將患者隔離至耐藥菌培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性；對于部分長期攜帶耐藥菌患者，可以隔離至疾病癥狀消失出院時。患者隔離多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere2021《臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識》多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere2021《臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識》接觸隔離對實施接觸預防的患者進行診療護理時，醫(yī)務人員可能接觸患者或患者周圍環(huán)境中可能受污染的區(qū)域時需穿隔離衣和戴手套。在進入患者病房之前穿好隔離衣和戴好手套，離開病房前摘掉手套并脫隔離衣。醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，將MDRO感染或定植患者安排在最后進行。轉診或外出檢查之前通知接診或接待檢查的科室，提醒其采取相應防控措施。多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere2021《臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識》診療用品處理與患者直接接觸的相關醫(yī)療用品要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。環(huán)境清潔消毒清潔和消毒可能被病原體污染的環(huán)境表面和設備；優(yōu)先清潔實行接觸隔離措施的房間，并重點清潔消毒患者經常接觸的表面。醫(yī)療廢物管理在患者床頭放置醫(yī)療廢物桶。多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere環(huán)境的清潔與消毒在控制臨床重要耐藥菌的感染與傳播中發(fā)揮著不可或缺的作用環(huán)境包括地面、床單元及各種物體表面，重點在于床單元及高頻接觸的設備病原體存活時間感染劑量MRSA7d～7m4cfuCD＞1y7個孢子不動桿菌3d～5m250cfuVRE5d～4m＜103cfu諾如病毒8h～7d10～100顆粒

（三）環(huán)境清潔消毒多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere

（三）環(huán)境清潔消毒增加清潔與消毒的頻率而非增加消毒劑濃度來強化清潔與消毒方法：

含有效氯400～700mg/L消毒劑作用時間30min，頻次≥2次/天。重復使用的清潔工具應及時清洗消毒、干燥保存。保潔人員的配備及培訓、環(huán)境清潔消毒過程的監(jiān)督與監(jiān)測。多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere關注清消環(huán)節(jié)中的風險：注意觀察工勤人員日常清潔消毒工作流程，關注清洗消毒的過程環(huán)節(jié)，如消毒液配制、清潔順序、實際執(zhí)行情況等，是否存在消毒液配制不準確、清潔消毒方法不正確、清潔消毒有遺漏、抹布污染，一個拖布用到底、重復浸泡等問題？不能將清潔消毒工作交待給保潔員，不檢查，不過問。保潔員文化程度不高，如果他們認識不到環(huán)境物表清潔消毒的重要性，存在應付工作的心理，環(huán)境物表清潔消毒不到位，就會存在MDRO間接傳播風險。因此，加強該環(huán)節(jié)的檢查、檢測及督導很有必要。

（三）環(huán)境清潔消毒多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere1.清潔消毒編號1-8，每一步驟需使用1條清潔毛巾；2.清潔擦拭順序：由上到下，由內到外，由輕度污染到重度污染；用“S”形順序，避免重復往返擦拭。3.遇污染的日常清潔，采用含有效氯濃度為500mg/L消毒劑浸泡的小毛巾擦拭或其他等效消毒劑或國家有關部門認可的消毒濕巾進行消毒。患者術后第3天發(fā)熱，血常規(guī)、PCT升高，未及時送檢血培養(yǎng)。未及時下達接觸隔離醫(yī)囑。病程記錄中無分析。診療用品體溫計、聽診器未專人專用?；颊叽才晕磁渲盟俑墒窒緞?月5日下午無消毒隔離實施記錄。患者床旁未配置加蓋醫(yī)療廢物桶，雙層醫(yī)療垃圾袋。標本采集不規(guī)范?，F(xiàn)場提問一名護士多重耐藥菌防控要點，回答不全。病歷上未標貼隔離標識?；颊叽才晕磁渲眉由w醫(yī)療廢物桶，雙層醫(yī)療垃圾袋，使用中單層醫(yī)療垃圾袋時間超期。保潔員未將多重耐藥菌患者環(huán)境清潔放置最后一位，不了解消毒液配置方法。保潔員進行清潔操作布巾未做到一人一用一更換，地巾未做到一室一用一更換。多重耐藥菌防控措施Fillinthetitlehere

（四）抗菌藥物應用管理建立抗菌藥物臨床應用多學科管理體系與多學科專業(yè)技術團隊。嚴格掌握用藥適應癥。治療用藥應充分考慮患者、微生物以及抗菌藥物三要素。醫(yī)生應掌握各類抗菌藥物的抗菌譜、藥代藥效學參數(shù)、藥物的不良反應，在使用抗菌藥物前盡可能送檢微生物標本，積極查找病原體，以開展針對性治療03多重耐藥菌案例分享多重耐藥菌案例分享Fillinthetitlehere

某醫(yī)院病區(qū)CRAB暴發(fā)案例監(jiān)測發(fā)現(xiàn)報告多重耐藥菌案例分享Fillinthetitlehere

物體表面采樣結果采樣地點采樣數(shù)占總采樣比例CR-AB陽性陽性率病區(qū)3219.5%00.0%ICU8853.7%1719.3%ICU-16床4426.8%1534.1%環(huán)境監(jiān)測多重耐藥菌防控案例FillinthetitlehereICU16床環(huán)境表面培養(yǎng)結果多重耐藥菌防控案例Fillinthetitl