醫(yī)學(xué)專題-Oddi括約肌運(yùn)動功能障礙

一Oddi括約肌的解剖(jiěpōu)

Oddi括約?。╯phincterofOddi,SO）是位于膽管、胰管和十二指腸結(jié)合部位的神經(jīng)肌肉(jīròu)復(fù)合體，是膽汁和胰液的最終流出道。Oddi括約肌由膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌和縱肌束四部分組成。SO與十二指腸成角進(jìn)入管壁肌層內(nèi)，終止于Vater乳頭。依據(jù)膽胰管括約肌共同通道的長度不同，SO被分為“Y”型、“V”型及“U”型。第一頁，共四十四頁。編輯課件Oddi括約?。⊿O）解剖(jiěpōu)示意圖第二頁，共四十四頁。編輯課件Oddi括約肌的生理(shēnglǐ)運(yùn)動

SO的周期性時相性收縮運(yùn)動調(diào)節(jié)著膽汁進(jìn)入十二指腸(shíèrzhǐcháng)并防止十二指腸(shíèrzhǐcháng)液返流入膽管.

第三頁，共四十四頁。編輯課件二SOD的概念(gàiniàn)

當(dāng)oddi括約肌不能正常舒張時，膽汁(dǎnzhī)或胰液引流不暢，導(dǎo)致膽汁(dǎnzhī)郁積和（或）胰腺炎，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性上腹痛、黃疸、淀粉酶升高等。稱之為oddi括約肌功能障礙（SOD）。

SOD過去曾命名為乳頭狹窄、硬化性乳頭炎、膽道痙攣、膽道運(yùn)動障礙和膽囊切除術(shù)后綜合征等，均涵義不清。

第四頁，共四十四頁。編輯課件基本病理改變SOD分為2型：1．Oddi括約肌狹窄（sphinctesofOddistenosis,SOS）病因：①結(jié)石通過乳頭時，對其刺激(cìjī)所造成的慢性炎癥及纖維化。②術(shù)中對膽總管操作所造成的創(chuàng)傷。③腺肌瘤。2．Oddi括約肌運(yùn)動障礙（sphinctesofOddidyskinesia）是由于SO功能異常所致。SO張力降低。運(yùn)動改變。阻止膽汁進(jìn)入十二指腸。病因：可能是SO痙攣，肥大或去神經(jīng)支配。第五頁，共四十四頁。編輯課件三病因(bìngyīn)

引起SOD的病因(bìngyīn)很多，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。

功能障礙病因發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性SO狹窄

原發(fā)性SO狹窄

原發(fā)性SO功能紊亂損傷膽道結(jié)石手術(shù)、內(nèi)鏡含結(jié)石膽汁感染膽汁炎性疾病克隆氏病胰腺炎腫瘤先天性異常纖維肌性狹窄管腔異常異位胰纖維化腺體增生、肌增生肌肥厚肌張性過高（痙攣）神經(jīng)肌肉失協(xié)調(diào)炎癥纖維化——膽固醇沉積炎癥肥大炎癥纖維化管腔阻塞管腔阻塞——————管腔阻塞————SO基礎(chǔ)壓增高SO基礎(chǔ)收縮幅度升高，對CCK起矛盾反應(yīng)SO基礎(chǔ)收縮頻率加快，逆行性收縮增加第六頁，共四十四頁。編輯課件四臨床表現(xiàn)

分為膽道表現(xiàn)或胰腺(yíxiàn)表現(xiàn)兩類，其中以膽道表現(xiàn)者為主。本病多見于女性，常因膽囊切除術(shù)后。術(shù)后癥狀有所改善，但常于術(shù)后5年，再度出現(xiàn)膽囊切除術(shù)前或相似的癥狀。表現(xiàn)為腹痛，以上腹痛或右上腹痛伴肩背部放射，同時伴惡心、嘔吐，每次發(fā)作持續(xù)時間3－4小時，發(fā)作頻度數(shù)周或數(shù)月一次，用解痙劑可緩解，部分病人可呈急性發(fā)作第七頁，共四十四頁。編輯課件腹部體征常無陽性發(fā)現(xiàn)，除上腹或右上腹輕度壓痛外，無局限性腹膜炎表現(xiàn)，膽汁排放不暢者，可有鞏膜不同程度黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)及分類常正常，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及r-GT、AKP可升高。第八頁，共四十四頁。編輯課件五診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)

SOD需與膽道或胰腺(yíxiàn)器質(zhì)性病變，功能性或器質(zhì)性消化不良，IBS等疾病相鑒別。（1）是否繼發(fā)于膽道或胰腺器質(zhì)性病變；（2）是否存在oddi括約肌運(yùn)動功能障礙；（3）是否表現(xiàn)為oddi括約肌原發(fā)器質(zhì)性狹窄，還是表現(xiàn)為oddi括約肌運(yùn)動功能紊亂。第九頁，共四十四頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)方法：1、實(shí)驗(yàn)室檢查：在排除膽道或胰腺器質(zhì)性病變的情況下發(fā)作時，連續(xù)兩次出現(xiàn)ALT、血清膽紅素、AKP及血淀粉酶升高(shēnɡɡāo)，可做出SOD的診斷（缺乏特異性及敏感性）。2、B超脂餐或膽囊收縮(shōusuō)素刺激試驗(yàn)第十頁，共四十四頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)方法：3、核素掃描

4、逆行胰膽管造影(zàoyǐng)（ERCP）

5、oddi括約肌測壓

oddi括約肌測壓是目前診斷SOD最有價值的檢查方法

Aoddi括約肌狹窄

Boddi括約肌功能紊亂

第十一頁，共四十四頁。編輯課件(1)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)膽汁排泄(páixiè)受阻SB↑胰液排泄受阻Amylase↑第十二頁，共四十四頁。編輯課件(2)超聲波檢查(jiǎnchá)刺激劑：脂餐、胰泌素觀察：膽總管直徑(zhíjìng)無變化／>2mm

胰管>1.5mm／30min后第十三頁，共四十四頁。編輯課件(3)核素掃描用放射性核素分析通過SO的膽流,可能對SO的功能變化提供最有意義和最具特異性的數(shù)據(jù).是一種非創(chuàng)傷檢查，注射核素99mTc(99m锝)后通過括約肌阻力的增加來間接判斷括約肌的運(yùn)動功能。本法可標(biāo)準(zhǔn)化,通過測定肝臟,十二指腸(shíèrzhǐcháng)放射性核素轉(zhuǎn)運(yùn)時間明顯延遲而作出定量和定性診斷,敏感性很高,因此在排除膽總管器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上,用于疑似SOD者的診斷。但動態(tài)肝膽閃爍顯像不能用于區(qū)別肝實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽道病變。無助于胰源性疼痛者的診斷。第十四頁，共四十四頁。編輯課件(4)ERCP優(yōu)點(diǎn)：可直接觀察(guānchá)十二指腸乳頭的改變，并可對膽管和胰管造影，可除外乳頭、膽道和胰腺器質(zhì)性病變。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性和需用鎮(zhèn)靜劑是ERCP的主要弊端第十五頁，共四十四頁。編輯課件SOD的ERCP表現(xiàn)(biǎoxiàn)①十二指腸乳頭開放和關(guān)閉運(yùn)動減弱或消失。②乳頭狹窄致插管困難。③平臥攝片膽總管直徑大于12mm、胰頭部胰管直徑大于6mm、體部胰管直徑大于5mm。④平臥造影劑排空時間(shíjiān)延長,膽總管排空時間超過45min,胰管排空時間超過9min.⑤膽總管下端狹窄。第十六頁，共四十四頁。編輯課件

(5)磁共振膽胰造影(zàoyǐng)(MRCP)作為一種無損傷性的檢查方法,MRCP正日益受到關(guān)注。MRCP能提供質(zhì)量良好的膽道成像,使膽管壁,膽管的擴(kuò)張或狹窄,膽囊管的結(jié)石(jiéshí),胰腺及胰管顯像明顯。缺點(diǎn)是很難區(qū)分狹窄是正常收縮所致還是SOD所致，有一定的假陽性。

第十七頁，共四十四頁。編輯課件(6)內(nèi)鏡下Oddi括約肌測壓術(shù)第十八頁，共四十四頁。編輯課件測壓儀器(yíqì)測壓導(dǎo)管(dǎoguǎn)灌注系統(tǒng)壓力換能器記錄儀第十九頁，共四十四頁。編輯課件第二十頁，共四十四頁。編輯課件第二十一頁，共四十四頁。編輯課件Oddi括約肌壓力(yālì)正常值

平均值正常值基礎(chǔ)壓(mmHg)14.8±6.3<35收縮(shōusuō)幅度(mmHg)119.7±32.6<220收縮間期(sec)4.7±1.0<8收縮頻率(/min)5.7±1.2<10逆行收縮(%)11<50第二十二頁，共四十四頁。編輯課件SOD測壓分類(fēnlèi)（一）狹窄基礎(chǔ)壓≥40mmHg（二）運(yùn)動功能紊亂收縮頻率≥7/min間斷性基礎(chǔ)壓升高逆行性收縮≥50％對膽囊收縮素八肽起矛盾(máodùn)反應(yīng)第二十三頁，共四十四頁。編輯課件狹窄(xiázhǎi)型第二十四頁，共四十四頁。編輯課件功能(gōngnéng)紊亂型第二十五頁，共四十四頁。編輯課件經(jīng)十二指腸(shíèrzhǐcháng)鏡Oddi括約肌測壓術(shù)的弊端①創(chuàng)傷性檢查,費(fèi)用昂貴,操作復(fù)雜②與單純ERCP相比,內(nèi)鏡測壓后胰腺炎發(fā)病率增加,尤以ERCP后立即行Oddi括約肌測壓為顯著。其原因包括逆行(nìxíng)插管造成的SO機(jī)械損傷、高壓灌注、造影劑的使用、細(xì)菌感染、原有的胰腺炎病史等。③鎮(zhèn)靜劑的使用影響數(shù)據(jù)測定,不能真實(shí)反應(yīng)壓力與疼痛間的相關(guān)性。

第二十六頁，共四十四頁。編輯課件

六臨床(línchuánɡ)分型

由于oddi括約肌測壓的設(shè)備及技術(shù)要求過高，目前臨床開展受限制，SOD仍以臨床診斷為主。

普遍采用一種實(shí)用的臨床分類方法(fāngfǎ)，將其分為膽道型（billiarytype）和胰腺型（pancreatictype）兩類

第二十七頁，共四十四頁。編輯課件膽道型I型

·

膽源型腹痛·一次以上谷丙轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶升高2倍以上·

ERCP示膽總管擴(kuò)張（直徑>12mm）,。排空時間超過45minII型

·

膽源性腹痛·

具備上述1-2項(xiàng)表現(xiàn)III型·

僅表現(xiàn)為膽源性腹痛胰腺型I型

·

胰源型腹痛·一次以上血淀粉酶或脂肪酶升高2倍以上·

ERCP示胰管擴(kuò)張(頭部＞6mm,體部＞5mm)·

ERCP示胰管排空時間延長(＞9min)II型

·

胰源性腹痛·

具備上述1-2項(xiàng)表現(xiàn)III型·

僅表現(xiàn)為胰源性腹痛

SOD臨床(línchuánɡ)分型

第二十八頁，共四十四頁。編輯課件七治療(zhìliáo)

治療原則：降低Oddi括約肌膽汁(dǎnzhī)和胰液排出阻力

第二十九頁，共四十四頁。編輯課件

(1)藥物(yàowù)治療：抗膽堿能藥物(yàowù)硝酸甘油類鈣通道阻滯劑促胃腸動力藥第三十頁，共四十四頁。編輯課件抗膽堿能藥物：該類藥物主要通過抑制平滑肌上膽堿能受體起作用。常用藥物有阿托品、顛茄類生物堿及其衍生物。阿托品對壓力正常(zhèngcháng)的SO無作用，但對壓力高的SO有一定的松弛作用，由于該藥在心血管方面的副作用，目前僅適用于急性發(fā)作時緩解癥狀。硝酸酯類：硝酸甘油可降低Oddi括約肌基礎(chǔ)壓和時相收縮幅度，對Oddi括約肌痙攣有解痙作用。該藥作用時間短暫，長期療效有待進(jìn)一步研究。第三十一頁，共四十四頁。編輯課件促胃腸蠕動藥：該類藥物有胃復(fù)安，多潘立酮，西沙必利等。1990年Baker等觀察了西沙必利對澳洲負(fù)鼠的SO的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥后SO的運(yùn)動功能明顯受抑制，而且西沙必利可促進(jìn)膽囊排空，說明它可以促進(jìn)膽囊和SO的協(xié)調(diào)運(yùn)動。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜藥：常規(guī)劑量的嗎啡及強(qiáng)痛定對SO起激動作用，度冷丁對SO無明顯作用，曲嗎多對SO具有抑制作用。咪唑安定：對SO基礎(chǔ)壓，收縮頻率，收縮幅度，收縮間期均無作用。

第三十二頁，共四十四頁。編輯課件SOD的藥物(yàowù)治療鈣通道阻滯劑：通過(tōngguò)阻滯鈣通道而松弛平滑肌，Staritz對健康志愿者和測壓表現(xiàn)為SO基礎(chǔ)壓升高者，分別給予20mg心痛定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受試者SO基礎(chǔ)壓較健康對照者下降更明顯，提示該藥可能成為治療SOD的有效藥物。胰高血糖素：胰高血糖素對SO有顯著的抑制作用，Rey和Greff發(fā)現(xiàn)胰高血糖素肽能同時降低人SO基礎(chǔ)壓和時相收縮幅度，減少蠕動頻率，在血藥濃度達(dá)5000～30000pmol/L產(chǎn)生效應(yīng)，增加血藥濃度不能產(chǎn)生更大的松弛作用，但能延長作用時間，生理濃度胰高血糖素對SO影響不清楚。第三十三頁，共四十四頁。編輯課件（2）、

SOD的內(nèi)鏡下治療(zhìliáo)

A肉毒毒素治療B支架(zhījià)置入術(shù)

C球囊擴(kuò)張DEST術(shù)

第三十四頁，共四十四頁。編輯課件Oddi括約肌肉毒桿菌毒素(dúsù)注射第三十五頁，共四十四頁。編輯課件內(nèi)鏡下藥物注射：肉毒桿菌毒素（BTX）是膽堿能神經(jīng)末稍乙酰膽堿的強(qiáng)力抑制劑，是最強(qiáng)的生物毒素之一。BTX可使SO平均基礎(chǔ)(jīchǔ)壓、振幅和運(yùn)動指數(shù)明顯降低，此反應(yīng)4-7天時出現(xiàn)，在7-10天時達(dá)到最大。Wehrmann等研究表明內(nèi)鏡下乏特壺腹注射BTX是安全的，而且BTX治療后的反應(yīng)性可用于SODⅢ型患者治療方案的確定，從而避免許多病人不必要的括約肌切開，有研究表明：BTX注射后無效者EST仍然無效。與EST相比，內(nèi)鏡下BTX注射技術(shù)要求低，副作用小。第三十六頁，共四十四頁。編輯課件Oddi括約肌球囊擴(kuò)張(kuòzhāng)術(shù)第三十七頁，共四十四頁。編輯課件內(nèi)鏡下乳頭肌氣囊擴(kuò)張(kuòzhāng)術(shù)：它對SO的損害較小，更多的保留了SO的功能。該法適用于膽道Ⅰ型和II型SOD伴有基礎(chǔ)壓升高者，經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭插管球囊擴(kuò)張后癥狀改善，基礎(chǔ)壓下降。但對Ⅲ型患者療效較差，對胰腺型SOD亦無明顯療效。內(nèi)鏡下乳頭肌氣囊擴(kuò)張術(shù)對SO作用短暫，且有較高的并發(fā)癥率，首要的為胰腺炎。長期作用有待進(jìn)一步研究

第三十八頁，共四十四頁。編輯課件EST第三十九頁，共四十四頁。編輯課件

內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）：SODI型患者是由于SO的狹窄所致，所以行EST后癥狀明顯改善;SODII型患者SO測壓大于40mmHg者，行EST亦是有效的；但SODIII型患者行EST后癥狀改善并不令人滿意。胰腺炎是EST最常見的并發(fā)癥，約為5％，因SOD行EST者更高，可達(dá)11-30％，是其他(qítā)病人的5倍。括約肌切開部位