醫(yī)學(xué)專題-病案首頁規(guī)范化填寫

1病案(bìngàn)首頁

規(guī)范化填寫第一頁，共五十六頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)概要1認(rèn)識(shí)(rènshi)首頁填報(bào)(tiánbào)規(guī)范232首頁現(xiàn)狀第二頁，共五十六頁。編輯課件認(rèn)識(shí)(rènshi)首頁（1）?1 臨床?？?zhuānkē)管理?2

醫(yī)院綜合(zōnghé)管理?4

醫(yī)療保險(xiǎn)管理跨醫(yī)院 跨行業(yè) 跨地域?3

衛(wèi)生行政管理高質(zhì)量的大數(shù)據(jù)是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革強(qiáng)化管理的必然需要各級(jí)管理需求政策導(dǎo)向衛(wèi)生體制改革對(duì)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)的要求第三頁，共五十六頁。編輯課件

北京公布醫(yī)院DRGs綜合排名

北大“中國最佳(zuìjiā)臨床學(xué)科排行榜”

北京新農(nóng)合全面啟用按DRGs付費(fèi)2012年初始(chūshǐ)階段基于(jīyú)病案首頁數(shù)據(jù)分析應(yīng)用階段2015年Descriptionofthesub

contents醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)單病種質(zhì)量指標(biāo)?死亡率、重返率、術(shù)后并發(fā)癥率等?

臨床路徑、病種收治過程質(zhì)量?反映綜合醫(yī)院

收治病種能力DRGs病種分析數(shù)據(jù)化、精細(xì)化、信息化數(shù)據(jù)應(yīng)用狀況認(rèn)識(shí)首頁（2）第四頁，共五十六頁。編輯課件5概念(gàiniàn)依據(jù)疾病診斷、治療、合并癥、并發(fā)癥、患者年齡(niánlíng)及轉(zhuǎn)歸等因素，將病例分成若干組進(jìn)行管理的體系特點(diǎn)(tèdiǎn)考慮疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，考慮醫(yī)療資源的消耗程度，是一種使病例能夠較好地保持臨床同質(zhì)和資源同質(zhì)的組合工具DRGs(DiagnosisRelated

Groups)即“疾病診斷相關(guān)分組”認(rèn)識(shí)首頁（3）第五頁，共五十六頁。編輯課件6DRGs分組流程(liúchéng)手術(shù)(shǒushù)（大）ICD-9診斷(zhěnduàn)（重）ICD-10操作（大）ICD-9年齡/嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥/并發(fā)癥和合并癥DRG手術(shù)組 DRG操作組DRG內(nèi)科組疾病診斷 ICD-10

分為26MDC首頁手術(shù)（中）ICD-9診斷（中）ICD-10操作（中）ICD-9診斷（?。㊣CD-10手術(shù)（?。㊣CD-9 操作（小）ICD-9認(rèn)識(shí)首頁（4）第六頁，共五十六頁。編輯課件7認(rèn)識(shí)首頁（5）DRGs評(píng)價(jià)(píngjià)指標(biāo)及內(nèi)容維度指標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容能力DRG組數(shù)病例組合指數(shù)(標(biāo)化CMI)值

學(xué)科發(fā)展均衡性治療病例所覆蓋疾病類型的范圍各學(xué)科治療病例的平均技術(shù)難度水平

專業(yè)缺失及專業(yè)能力指數(shù)情況效率費(fèi)用消耗指數(shù)治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用時(shí)間消耗指數(shù)治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間安全低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的

病例死亡率第七頁，共五十六頁。編輯課件8首頁是住院診治過程的精煉總結(jié)(zǒngjié)，是該病例數(shù)據(jù)摘要認(rèn)識(shí)(rènshi)首頁（6）1.患者信息2.診治信息3.住院信息4.費(fèi)用信息116個(gè)項(xiàng)目填寫全、準(zhǔn)、細(xì)第八頁，共五十六頁。編輯課件9首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是新時(shí)代(shídài)管理的重中之重教學(xué)質(zhì)量、臨床(línchuánɡ)基本功診斷水平、技術(shù)能力術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)、信息程度重視程度、管理水平認(rèn)識(shí)(rènshi)首頁（7）第九頁，共五十六頁。編輯課件數(shù)據(jù)(shùjù)質(zhì)量？信息化程度(chéngdù)？管理狀況？數(shù)據(jù)(shùjù)標(biāo)準(zhǔn)？第十頁，共五十六頁。編輯課件國家(guójiā)版病案首頁首頁現(xiàn)狀(xiànzhuàng)（1）第十一頁，共五十六頁。編輯課件北京(běijīnɡ)版病案首頁首頁現(xiàn)狀(xiànzhuàng)（2）第十二頁，共五十六頁。編輯課件上海版病案(bìngàn)首頁缺重癥監(jiān)護(hù)(jiānhù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間首頁現(xiàn)狀(xiànzhuàng)（3）第十三頁，共五十六頁。編輯課件四川版病案(bìngàn)首頁缺重癥監(jiān)護(hù)(jiānhù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間首頁現(xiàn)狀(xiànzhuàng)（4）第十四頁，共五十六頁。編輯課件15病案首頁項(xiàng)目是否滿足(mǎnzú)DRGs分組需要？？？各省市均有的116個(gè)通用項(xiàng)目，使首頁數(shù)據(jù)在全國(quánɡuó)運(yùn)用有了最基本的條件共同缺點(diǎn)是缺DRGs需要的重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸機(jī)使用時(shí)間(shíjiān)等關(guān)鍵數(shù)據(jù)首頁現(xiàn)狀（5）醫(yī)院名稱通用首頁項(xiàng)目數(shù)增加項(xiàng)目數(shù)國家版3大類116項(xiàng)——北京版3大類116項(xiàng)6項(xiàng)上海版3大類116項(xiàng)9項(xiàng)四川版3大類116項(xiàng)16項(xiàng)第十五頁，共五十六頁。編輯課件分析數(shù)據(jù)來自國家HQMS平臺(tái)(píngtái)，

共涉及29個(gè)省市三級(jí)以上醫(yī)院776家，2014年28,295,377份住院病歷首頁數(shù)據(jù)首頁數(shù)據(jù)(shùjù)質(zhì)量控制—信息手段首頁現(xiàn)狀(xiànzhuàng)（6）第十六頁，共五十六頁。編輯課件首頁數(shù)據(jù)完整率根據(jù)《住院病案首頁填寫說明(shuōmíng)》要求,首頁77個(gè)必填項(xiàng)不能為空原則分析，2014年

28,29萬份住院病歷首頁，沒有一份首頁77項(xiàng)必填項(xiàng)均填完全，均存在不同程度的必填

項(xiàng)空項(xiàng)現(xiàn)象，平均首頁數(shù)據(jù)完整率為69.02%。首頁現(xiàn)狀(xiànzhuàng)（7）第十七頁，共五十六頁。編輯課件不完整首頁平均空項(xiàng)個(gè)數(shù)

HQMS2014年2829萬份數(shù)據(jù)(shùjù)不完整首頁，存在空項(xiàng)63654萬個(gè)，

不完整首頁平均空項(xiàng)個(gè)數(shù)為22.31首頁現(xiàn)狀(xiànzhuàng)（8）第十八頁，共五十六頁。編輯課件時(shí)某市2015年首頁數(shù)據(jù)督導(dǎo)(dūdǎo)檢查間：2015年10-11月檢查范圍：179家二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)

檢查數(shù)量：抽查疑似問題病歷18584份

檢查內(nèi)容：主要(zhǔyào)診斷、其他診斷、主要手術(shù)操作、其他手術(shù)操作等11項(xiàng)179家醫(yī)院(yīyuàn)住院病案首頁重要數(shù)據(jù)填報(bào)正確率179家醫(yī)院住院病案首頁重要數(shù)據(jù)問題類型分析首頁現(xiàn)狀（9）第十九頁，共五十六頁。編輯課件★●●● ●●●●●●

●●●●●●●?

西南（四川）?

西北(xīběi)（陜西）?

東北（空缺）?

籌備建立（云南、貴州）?

華北（北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古）?

華東（上海、山東(shāndōnɡ)、浙江、江西、安徽、福建）?

華中（湖北、河南(hénán)）?

華南（廣西、海南）全國僅有省市病案質(zhì)控中心17個(gè)首頁現(xiàn)狀（10）第二十頁，共五十六頁。編輯課件各省病案質(zhì)量管理與控制中心做了大量(dàliàng)有成效的工作規(guī)范、培訓(xùn)、督查、改進(jìn)但也存在不足各省市病歷質(zhì)控組織體系及運(yùn)作機(jī)制不完善各省市標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、培訓(xùn)及檢查內(nèi)容均不統(tǒng)一部分省市中心定位不清晰，活動(dòng)單一，部分工作未開展首頁現(xiàn)狀(xiànzhuàng)（11）第二十一頁，共五十六頁。編輯課件22在首頁信息填寫過程中，大多是“鐵路(tiělù)警察各管一段”

臨床、病案、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、信息各自為陣，鮮有溝通首頁現(xiàn)狀(xiànzhuàng)（12）第二十二頁，共五十六頁。編輯課件首頁質(zhì)量高低，決定數(shù)據(jù)(shùjù)是寶藏還是垃圾?

標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范空缺(kòngquē)?

數(shù)據(jù)(shùjù)口徑不統(tǒng)一?

數(shù)據(jù)輸入錯(cuò)誤?

數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤?

……首頁質(zhì)量的高低決定數(shù)據(jù)是寶藏還是垃圾首頁問題原因分析首頁現(xiàn)狀（13）第二十三頁，共五十六頁。編輯課件24病案質(zhì)控中心(zhōngxīn)（籌備）標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)指標(biāo)健全病案質(zhì)量管理與控制工作標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)(píngjià)指標(biāo)調(diào)查研究對(duì)病案質(zhì)量管理與控制工作現(xiàn)狀與問題進(jìn)行調(diào)查研究培訓(xùn)督查培訓(xùn)病案質(zhì)控人員開展督導(dǎo)檢查溝通平臺(tái)與各省市質(zhì)控中心聯(lián)系，探索建立國家/省市病案質(zhì)量管理與控制的工作機(jī)制促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范病案質(zhì)量管理，提高病案質(zhì)量與管理水平質(zhì)控中心簡介（1）第二十四頁，共五十六頁。編輯課件25全面梳理(shūlǐ)病案首頁各個(gè)項(xiàng)目，形成首頁填寫指南質(zhì)控中心(zhōngxīn)簡介（2）序號(hào)修訂類別項(xiàng)目數(shù)1新增定義352更改定義123補(bǔ)充定義124無變動(dòng)57合計(jì)116第二十五頁，共五十六頁。編輯課件2015年，在進(jìn)行大量數(shù)據(jù)調(diào)研的基礎(chǔ)上，參考美國、澳大利亞、德國相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，多次在全國范圍征求專家意見，形成了：

《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》

《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(zhǐbiāo)》附件1：住院病案首頁必填項(xiàng)目列表附件2：住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

住院病案首頁規(guī)范化培訓(xùn)系列教材—主要診斷選擇指南制訂統(tǒng)一規(guī)范，強(qiáng)調(diào)使用統(tǒng)一發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)要求質(zhì)控中心(zhōngxīn)簡介（3）第二十六頁，共五十六頁。編輯課件病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范住院病案首頁定義對(duì)既往定義不清、范圍(fànwéi)不明的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充說明診斷及手術(shù)操作填報(bào)要求對(duì)填報(bào)人員的要求……沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，就沒有高質(zhì)量數(shù)據(jù)填報(bào)(tiánbào)要求（1）第二十七頁，共五十六頁。編輯課件病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求第八條

入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出院(chūyuàn)時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。統(tǒng)一(tǒngyī)填寫時(shí)間點(diǎn)，確保平均住院日的客觀、準(zhǔn)確填報(bào)(tiánbào)要求（2）第二十八頁，共五十六頁。編輯課件29病案首頁數(shù)據(jù)填寫(tiánxiě)質(zhì)量規(guī)范填報(bào)(tiánbào)要求（3）第二十九頁，共五十六頁。編輯課件病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范第二十六條

臨床(línchuánɡ)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對(duì)填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。第二十七條

編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病手術(shù)分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼。第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。第二十九條

信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。填報(bào)(tiánbào)要求（4）第三十頁，共五十六頁。編輯課件填報(bào)(tiánbào)要求（5）診斷名稱構(gòu)成要素病因+部位+病理+

臨床表現(xiàn)結(jié)核性 胸膜炎左上肺 鱗狀細(xì)胞癌多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個(gè)部分(bùfen)

醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)，盡量詳細(xì)描述清楚，為準(zhǔn)確編碼打基礎(chǔ)第三十一頁，共五十六頁。編輯課件例如：“心肌梗死”這樣的診斷，缺少更詳細(xì)的描述，因?yàn)椤凹毙浴?、“慢性”“?fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”編碼(biānmǎ)不一樣

詳細(xì)正確的診斷，才有準(zhǔn)確的編碼(biānmǎ)出院診斷 疾病編碼急性(jíxìng)透壁性心肌梗死I21.0填報(bào)要求（6）第三十二頁，共五十六頁。編輯課件

主要診斷：是指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因。該原因可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，也可以是其它(qítā)影響健康狀態(tài)的因素。

患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷填報(bào)(tiánbào)要求（7）第三十三頁，共五十六頁。編輯課件關(guān)鍵點(diǎn)、難點(diǎn)(nádiǎn)，核心原則主要診斷(zhěnduàn)選擇原則（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住

院時(shí)間最長的疾病診斷。填報(bào)(tiánbào)要求（8）第三十四頁，共五十六頁。編輯課件35主要(zhǔyào)診斷選擇原則填報(bào)(tiánbào)要求（9）第三十五頁，共五十六頁。編輯課件【案例評(píng)析】5歲男童，以頭痛10天加重伴發(fā)熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體

頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征可疑陽性，腦脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降

顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。本例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表現(xiàn)，診斷

明確，治療有效(yǒuxiào)，主要診斷選擇本次住院的理由。（一）主要(zhǔyào)診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患

者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。填報(bào)(tiánbào)要求（10）出院診

斷主要診斷病毒性腦膜炎其他診斷法洛氏四聯(lián)癥第三十六頁，共五十六頁。編輯課件（二）病因診斷能包括疾病(jíbìng)的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷?！景咐u(píng)析】中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明

顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性

休克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院。有明確(míngquè)的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥診斷明確(míngquè)，膿毒

性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床表現(xiàn)，故以病因診斷為主要診斷。填報(bào)(tiánbào)要求（11）出院診

斷主要診斷肺炎克雷伯菌敗血癥其他診斷膿毒性休克第三十七頁，共五十六頁。編輯課件（三）以手術(shù)治療為住院(zhùyuàn)目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷?！静v摘要】患者女性，22歲，主因鼻堵3年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院(rùyuàn)，入院(rùyuàn)后行

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，根據(jù)主要診斷與主要手術(shù)一致的原則，選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。手術(shù)(shǒushù)操作：鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)填報(bào)要求（12）出院診

斷主要診斷鼻中隔偏曲其他診斷慢性鼻竇炎第三十八頁，共五十六頁。編輯課件39（四）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向(qīngxiàng)性最大的疾病診斷作為主要診斷。【案例評(píng)析】患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入院，既往有高血壓病史(bìnɡshǐ)1年。入院后完善免疫學(xué)自身抗體檢測(cè)等相關(guān)檢查，仍未能明確診斷，對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。依據(jù)本患者病史、癥狀不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能，但相關(guān)特異性檢查不支持，

故選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。填報(bào)(tiánbào)要求（13）出院診

斷主要診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大其他診斷原發(fā)高血壓病第三十九頁，共五十六頁。編輯課件40（五）因某種癥狀、體征或檢查(jiǎnchá)結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。【案例評(píng)析】患者女童，3歲，因發(fā)作性抽搐2小時(shí)急診入院，體溫正常。入院后給予(jǐyǔ)對(duì)癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院進(jìn)一步治療?；颊咭虺榇と朐?，入院時(shí)間短，原因不

清，故選擇抽搐原因待查為主要診斷。填報(bào)(tiánbào)要求（14）出院診

斷主要診斷抽搐原因待查第四十頁，共五十六頁。編輯課件41（六）疾病在發(fā)生(fāshēng)發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷?！景咐u(píng)析】

患者女性，66歲，因間斷喘憋、下肢水腫10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10余年。入院后給予抗心

衰治療(zhìliáo)病情好轉(zhuǎn)出院。患者既往風(fēng)濕性心臟病、冠心病史明確，此次住院的治療(zhìliáo)目的為心力衰竭，故主要診斷應(yīng)為慢性心力衰竭急性加重。填報(bào)(tiánbào)要求（15）出院診

斷主要診斷慢性心力衰竭急性加重第四十一頁，共五十六頁。編輯課件42（七）本次住院(zhùyuàn)僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷?！景咐u(píng)析】患者，男性，51歲，因嘔血1天住院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬

化劑治療后病情緩解出院。依據(jù)患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥--食管胃底靜脈曲張

破裂出血，則選擇(xuǎnzé)該并發(fā)癥為主要診斷。填報(bào)(tiánbào)要求（16）出院診

斷主要診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血其他診斷肝硬化門脈高壓第四十二頁，共五十六頁。編輯課件（八）住院(zhùyuàn)過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：1.手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；2.非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第一條選擇主要診斷。【案例評(píng)析】患者女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第2天出

現(xiàn)腹脹不緩解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患

者病情平穩(wěn)出院。依據(jù)(yījù)患者入院目的是擇期手術(shù)治療子宮肌瘤，術(shù)后雖然出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并給予手術(shù)治

療，仍應(yīng)選擇原發(fā)疾病作為主要診斷。填報(bào)(tiánbào)要求（17）出院診

斷主要診斷子宮平滑肌瘤其他診斷切口疝伴小腸梗阻手術(shù)日期主要手術(shù)名稱2015年3月2日子宮平滑肌瘤剔除術(shù)2015年3月6日腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)第四十三頁，共五十六頁。編輯課件44（八）住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要(zhǔyào)診斷：1.手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；2.非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第一條選擇主要診斷?！景咐u(píng)析】

80歲男性患者，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多種基

礎(chǔ)疾病，入院(rùyuàn)后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭，給予抗感染、平喘等藥物，

以及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，病情無改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情加重，

治療無效死亡。按照主要診斷選擇原則，選擇金黃色葡萄球菌肺炎為主要診斷。填報(bào)(tiánbào)要求（18）出院診

斷主要診斷金黃色葡萄球菌肺炎其他診斷II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死第四十四頁，共五十六頁。編輯課件45（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：1. 本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)(shǒushù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。【案例評(píng)析】患者男性(nánxìng)，76歲，因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。本次住院針對(duì)腫瘤行手術(shù)治療，主要診斷為腫瘤填報(bào)(tiánbào)要求（19）出院診

斷主要診斷胃腺癌其他診斷低蛋白血癥第四十五頁，共五十六頁。編輯課件46（九）腫瘤類疾病(jíbìng)按以下原則選擇主要診斷：

2.本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然

存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷?！景咐u(píng)析】患者男性，56歲，因頭痛、惡心(ěxīn)、嘔吐1周入院。既往肺癌術(shù)后5年病史。

頭部CT提示顱內(nèi)占位性病變，臨床考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后行開顱手術(shù)治療，證實(shí)為肺

癌腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院。本例住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，則主要診斷選擇繼發(fā)腫瘤。填報(bào)(tiánbào)要求（20）出院診

斷主要診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移其他診斷肺癌術(shù)后第四十六頁，共五十六頁。編輯課件47（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

3.本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療

為主要診斷?！驹\斷示例(shìlì)1】【診斷示例2】【案例評(píng)析】本次住院僅對(duì)惡性腫瘤行放療或化療，應(yīng)選擇腫瘤放/化療作為主要診斷，

其書寫模式可以參考診斷示例三種表達(dá)方式。本次住院行放療或化療不能只寫“腫瘤”,

也不能寫“放療或化療后”，建議多程化療的注明本周期化療次數(shù)。填報(bào)(tiánbào)要求（21）出院診

斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2術(shù)后第4次化療出院診

斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后化療第四十七頁，共五十六頁。編輯課件（九）腫瘤類疾病(jíbìng)按以下原則選擇主要診斷：4.本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，

選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。【案例評(píng)析】患者女性，81歲，主因(zhǔyīn)結(jié)腸癌術(shù)后半月，頭暈、乏力2天入院。住院后血常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院?；颊咭蛑卸蓉氀朐褐委?，給

予輸血等糾正貧血，選擇中度貧血為主要診斷。48填報(bào)(tiánbào)要求（22）出院診

斷主要診斷中度貧血其他診斷結(jié)腸癌術(shù)后第四十八頁，共五十六頁。編輯課件（十）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇(xuǎnzé)產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等?！景咐u(píng)析】因胎兒相對(duì)(xiāngduì)頭盆不稱，活躍期停滯，持續(xù)性枕后位，入院行子宮下段橫

切口剖宮產(chǎn)。本例選擇產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥為主要診斷。49填報(bào)(tiánbào)要求（23）出院診

斷主要診斷持續(xù)性枕后位梗阻分娩其他診斷孕40周

孕1產(chǎn)1單胎活產(chǎn)第四十九頁，共五十六頁。編輯課件【案例評(píng)析】患者因重度子癇前期，入院(rùyuàn)行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。選擇產(chǎn)前并發(fā)癥為主要診斷。50（十）產(chǎn)科的主要診斷(zhěnduàn)應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。填報(bào)(tiánbào)要求（24）出院診

斷主要診斷重度子癇前期其他診斷孕41周