機械通氣期間的呼吸道管理

機械通氣期間的呼吸道管理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期三\6點機械通氣期間的呼吸道管理當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期三\6點機械通氣的禁忌癥1．氣胸及縱膈氣腫未行引流者。2．張力性肺大泡者。3．多發(fā)性肋骨骨折。4．大咯血急性期。5．氣管食管瘺。6.低血容量休克未糾正者。當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期三\6點呼吸道的濕化、霧化、

溫化的意義在自然條件下，上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕起著重要作用，每日蒸發(fā)水量達500ml（8-10ml/kg）。建立人工氣道后，氣流繞過上呼吸道，直接進入氣管，再加上機械通氣往往增加通氣量，促使呼吸道失水、纖毛運動功能減弱、分泌物排除不暢。因而，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張、繼發(fā)感染等。所以進行人工濕化、溫化是非常必要的。霧化療法是用霧化裝置將藥物的溶液分裂成微小的霧滴和微粒，并使其懸浮于氣體中，經(jīng)呼吸道進入肺內(nèi)，以達到治療目的。當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期三\6點濕化、溫化、霧化療法的

臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：1氣管內(nèi)插管或氣管切開后，必須加強吸入氣的濕化、溫化和霧化，為預(yù)防肺內(nèi)感染可加適量的抗生素。2上呼吸道急性炎癥。3支氣管哮喘急性發(fā)作、COPD合并感染痰液粘稠者。4支氣管與肺內(nèi)的化膿性感染。禁忌癥：急性肺水腫當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期三\6點常用霧化吸入和滴入氣管內(nèi)的藥物濕化劑：蒸餾水、0.45%鹽水（臨床常用）、生理鹽水、5%高滲鹽水粘痰溶解劑：a-糜蛋白酶、痰易凈、必嗽平、2~4%碳酸氫鈉、胰脫氧糖核酸酶支氣管擴張劑：氨茶堿、喘定、異丙基腎上腺素、舒喘靈、喘樂寧、博利康尼抗生素：敏感的抗生素當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期三\6點人工氣道的濕化一.呼吸道正常的生理功能呼吸道的黏液-纖毛系統(tǒng)，具有正常的分泌、運動生理功能，保證氣道的廓清、防御功能。人體呼吸道對吸入氣體的加溫、濾過和濕化的功能，絕大部分在上氣道得以完成二.人工氣道的建立及干燥氣體的吸入對人體的影響當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期三\6點人工氣道的濕化三.常用濕化裝置和濕化方式1.主動加熱濕化器原理：將無菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合，達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的注意：濕化器進出口有明顯標(biāo)記吸入氣體的溫度保持在32℃～36℃的范圍內(nèi)人工氣道的濕化人工氣道的濕化當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期三\6點人工氣道的濕化2.人工鼻由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)原理：將呼出氣體中的水分和熱量吸收，并用做吸入氣體的加熱濕化，減少呼吸道水分的丟失當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期三\6點濕化效果觀察濕化適量：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，無接痂及粘液塊。濕化過量：過分稀薄，咳嗽頻繁。濕化不足：痰液粘稠，不易咳出。當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期三\6點氣道內(nèi)吸痰：吸痰時機判斷吸痰時機：聽診有痰鳴音血氧飽和度下降：排除病情的變化氣道壓力增高：排除氣道痙攣人工氣道內(nèi)有可視的分泌物體位改變前后鼻飼前氣道霧化后氣囊放氣減壓前當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期三\6點氣道內(nèi)吸痰：吸痰管插入深度淺吸痰：吸痰管插入深度小于人工氣道導(dǎo)管的長度

深吸痰：吸痰管插入深度知道遇到阻力后再上提0.5~1cm

建議深度：吸痰管插入深度為人工氣道導(dǎo)管長度再長1~2cm，有附件（呼吸機接頭等），另加附件的長度。有人研究發(fā)現(xiàn)：這種吸痰深度對氣管黏膜損傷較小，且效果好。三者比較在病人刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染發(fā)生率方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期三\6點二呼吸道分泌物的清理用物人工氣道護理盤內(nèi)備有：無菌鑷子1、血管鉗1、5ml空針1、20ml空針1、紗布墊或紗布2、濕化液500ml、吸痰管數(shù)根、無菌手套、簡易呼吸器。吸痰管直徑:5~6mm長度:氣管插管40~50cm氣管切開25~35cm開孔:遠(yuǎn)端直開口距遠(yuǎn)端0.5~1cm處兩個側(cè)孔當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期三\6點肺清掃的方法ICU病人常規(guī)每日兩次“肺清掃”（9am、4pm）

每次給病人肺清掃前吸純氧3~5分鐘，然后開放氣道常規(guī)吸痰一次。再吸氧1~2分鐘，在吸氣時向氣道內(nèi)快速注入含有痰液濕化劑和抗菌素的生理鹽水5~10ml，誘發(fā)病人嗆咳，將支氣管深部的痰液咳出并立即吸凈。對于深昏迷或喪失咳嗽反射能力的病人，可在注入生理鹽水后，立即用手反復(fù)沖擊式按壓病人兩肋部，使其胸腔內(nèi)形成咳嗽樣瞬時高壓，沖出的氣流將痰液帶出，然后吸凈。此操作可反復(fù)多次，直到雙肺聽診呼吸音清晰，無痰鳴音為止。當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期三\6點吸痰注意事項按需吸痰，注意觀察病人痰鳴音、咳嗽、氣道壓力的變化。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，一根吸痰管只用一次。吸痰管不易過粗，應(yīng)相當(dāng)于導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)的1/2，〈2/3。吸痰時間不易太長，，〈15秒。吸痰時負(fù)壓不易太大，8~13.3kpa。在吸痰前適當(dāng)增加氧濃度和通氣量，避免引起缺氧。操作手法應(yīng)輕柔迅速，防止損傷呼吸道粘膜。吸痰過程密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)紫紺加重，立即停止吸引。經(jīng)常翻身叩背，使痰液松動易于咳出。當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期三\6點吸痰操作要領(lǐng)增加吸氧，濕化管腔；先淺后深，分層吸引；輕輕送入，邊吸邊轉(zhuǎn)；控制負(fù)壓，嚴(yán)禁提插。當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期三\6點氣道內(nèi)吸痰：并發(fā)癥1.低氧血癥：原因：1）負(fù)壓吸引停止氧供

2）吸痰管太粗

3）負(fù)壓過大

4）吸痰操作時間過長

5）吸痰頻繁2.氣道黏膜損傷：原因1）吸痰管太粗

2）負(fù)壓過大

3）吸痰管在某個部位停留時間過長

4）吸痰時未旋轉(zhuǎn)吸痰管3.繼發(fā)感染：注意無菌操作4.支氣管痙攣:吸痰頻繁5.心律失常和低血壓：主要迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致6.氣道堵塞當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期三\6點防止呼吸道感染病室清潔，空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室內(nèi)溫度18~20oC，相對濕度60~70%?？諝庀綽id?？谇蛔o理bid。呼吸機管路、接頭、呼吸活瓣消毒qd,先用含氯消毒劑浸泡，再用環(huán)氧乙烷滅菌。氣管插管者更換牙墊、寸帶qd。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，操作前后應(yīng)洗手。每次吸痰必須更換吸痰管，一次一根，用后先消毒后滅菌，或用一次性吸痰管。氣管切開者內(nèi)套管急性期每日更換3~4次，慢性期每日更換2次。外套管每周更換1次。紗布墊，每日更換2~4次，保持清潔干燥。定期吸出分泌物做培養(yǎng)和藥物敏感試驗，合理選用抗生素。當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期三\6點氣道內(nèi)吸痰：吸痰方法探討常規(guī)吸痰法：強調(diào)吸痰管不帶負(fù)壓，進入人工氣道，防止氣道黏膜建議吸痰法：自插入人工氣道口開始，自上而下吸痰，當(dāng)吸痰管達到人工氣道末端下1~2cm時，適當(dāng)控制負(fù)壓，以免損傷黏膜這種方法自上而下吸痰，可在一定程度上減輕呼吸道痰液阻塞，減輕吸痰導(dǎo)致的缺氧，且不易將上部的痰液帶至深部近期有人對此作過相關(guān)的對比研究發(fā)現(xiàn)，兩者在24小時吸痰次數(shù)，吸痰總量及吸痰后氧飽和度方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，而在肺部感染，氣道堵塞、氣道損傷方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期三\6點氣囊管理理想的氣囊壓力為有效的封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，應(yīng)〈2.45kpa，即低于正常的毛細(xì)血管灌注壓。以往認(rèn)為間歇放氣囊可減低對氣管壁的壓迫所致的損害，但尚無證據(jù)表明受壓區(qū)毛細(xì)血管血流在1小時內(nèi)恢復(fù)。臨床上仍每間隔2~4小時放氣囊一次，每次5分鐘。放氣囊前先吸出氣管內(nèi)的分泌物，再吸出氣囊上及口咽鼻腔的分泌物。當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期三\6點氣囊管理：氣囊壓力選擇最適宜的氣囊最適宜的氣囊壓力為18.4～21.8mmHg。

有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力超過21.8mmHg時，氣管黏膜血流開始下降，而達到30.1mmHg時,黏膜血流明顯減少。當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期三\6點氣囊管理：氣囊放氣傳統(tǒng)護理常規(guī)認(rèn)為氣囊每4～6h放氣1次，每次3～5min目前觀點認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的依據(jù)：

1）氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)，放氣5min不可能恢復(fù)局部血流。

2）對于機械通氣條件較高的危重病人，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足。因此危重病人往往不能耐受氣囊放氣。

3）常規(guī)的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫(yī)護人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或壓力過高的情況。

4）采用高容量低壓氣囊，應(yīng)用MOP維護與操作處理對氣管壁壓力不高，不易造成黏膜損傷當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期三\6點氣囊管理：氣囊放氣非常規(guī)性的氣囊放氣或壓力的調(diào)整，仍然十分必要當(dāng)氣道峰值壓力明顯升高或降低時，為避免氣囊壓力過高或過低時應(yīng)將氣囊放氣，重新調(diào)整氣囊壓力氣囊對氣管黏膜的損傷除了受壓力影響外，還與壓力持續(xù)時間，病人全身狀況有關(guān)。當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期三\6點氣囊管理：氣囊放氣手估氣囊測壓法因其操作簡便在臨床中最常用方法：用手捏與氣囊相通的外露小儲氣囊以估測導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力，如觸口唇為度,一般充氣8～10ml。此估測法憑個人經(jīng)驗和指感判斷氣囊充氣是否恰當(dāng)，準(zhǔn)確率較低，但培訓(xùn)后的護士對高壓水平識別率相對較高，可能與高壓水平時氣囊飽滿、彈性大，手估者感覺明顯，較易辨別有關(guān)。當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期三\6點氣囊管理：氣囊放氣根據(jù)氣道吸氣峰壓估計氣囊的壓力水平

有研究表明，MOP與氣道吸氣峰壓有關(guān)，并隨著峰壓的增高而增高，在氣道吸氣峰壓較低的情況下氣囊的壓力是安全的，但是，當(dāng)氣道吸氣峰壓超過30cmH2O時，氣囊的壓力有可能過高，而對氣管粘膜造成缺血性損害。氣囊測壓表當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期三\6點當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期三\6點氣囊管理：氣囊漏氣的判斷如果機械通氣的過程中氣道壓力過低，通氣量過低，在排除體外段氣道漏氣后即應(yīng)考慮氣囊破裂，此時病人往往有明顯的喉鳴音當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期三\6點病人的觀察和護理.一般生命體征的監(jiān)護注意病人的體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等2.胸部體征：機械通氣，兩側(cè)胸廓運動和呼吸音應(yīng)對稱，強弱相等。3.呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步4.血氣監(jiān)測是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期三\6點呼吸機的監(jiān)測一.檢查機械故障的一般規(guī)律1.按報警系統(tǒng)提示的問題進行檢查2.如無報警，先查電源3.檢查氣源，注意中心供氧壓力，空氣壓縮機的電源4.觀察各種參數(shù)有無變化，分析原因5.查看各連接部分是否銜接緊密，管道是否打折、扭曲6.及時排除積水，注意呼吸機管道的水平面應(yīng)低于病人呼吸道

當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期三\6點呼吸機的監(jiān)測二.氣道壓力的觀察1.吸氣峰壓增高的因素1）呼吸道分泌物多且粘稠2)病人氣道痙攣，或有病情變化3）氣道異物堵塞4）呼吸機管道打折、扭曲5）患者嗆咳6）設(shè)置的氣道壓力報警上限太低當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期三\6點呼吸機的監(jiān)測2.氣道壓力降低的因素1）各部位管道銜接不緊密2）氣囊漏氣或充氣不足當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期三\6點呼吸機的監(jiān)測三.通氣量的監(jiān)測MV下限報警1.氣囊漏氣2.呼吸機的管道銜接不緊密3.氣源不足而致通氣量下降4.病人煩躁、嗆咳、或自主呼