婦科常見疾病孕前咨詢要點

（優(yōu)選）婦科常見疾病孕前咨詢要點當前第1頁\共有130頁\編于星期三\3點國家人口計生委先后印發(fā)和編寫了：《國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作技術服務規(guī)范（試行）》《孕前優(yōu)生——健康教育指南》《孕前優(yōu)生——體格檢查指南》《孕前優(yōu)生——臨床檢驗操作指南》《孕前優(yōu)生——婦科超聲檢查指南》《孕前優(yōu)生——優(yōu)生咨詢指南》《孕前優(yōu)生健康檢查風險評估指導手冊》

供試點地區(qū)試用當前第2頁\共有130頁\編于星期三\3點《孕前優(yōu)生健康檢查風險評估指導手冊》指導試點縣服務人員科學規(guī)范開展風險評估，本書分四大部分實驗室檢查及風險評估超聲常規(guī)檢查及風險評估體格檢查及風險評估病史詢問及風險評估當前第3頁\共有130頁\編于星期三\3點內(nèi)容涵蓋：檢查結果判斷常見疾病、癥狀、體征的風險評估孕前優(yōu)生指導建議并將風險人群分為六類當前第4頁\共有130頁\編于星期三\3點A類：孕前不需要醫(yī)學干預，通過改變或戒除不良生活方式、規(guī)避有害環(huán)境因素即可轉為一般人群。B類：目前有有效的醫(yī)學治療手段，通過治療即可轉為一般人群。C類：目前的醫(yī)療手段雖然難以治愈，但通過醫(yī)療干預可以控制疾病，在密切的醫(yī)療監(jiān)測下可以妊娠。當前第5頁\共有130頁\編于星期三\3點D類：孕前需作再發(fā)風險評估及預測，孕期應做產(chǎn)前診斷。X類：不宜妊娠。風險評估時，若對象存在以上五類中的兩項及以上的情況，按就高不就低的原則，定為風險更高等級，同時要針對較低等級的情況給予相應的干預和指導。U類：不確定。當前第6頁\共有130頁\編于星期三\3點在初診結果匯總之后，暫無法做出明確的風險分類，需進一步檢查才能確定人群分類，最終要歸類至A、B、C、D、X或一般人群中。各級技術服務服務機構和服務人員可根據(jù)分類原則，發(fā)現(xiàn)和識別風險因素，科學界定風險人群，及時為計劃懷孕夫婦提供準確、適宜的孕前優(yōu)生指導建議。當前第7頁\共有130頁\編于星期三\3點盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥子宮肌瘤卵巢囊腫宮頸病變婦科常見疾病包括：當前第8頁\共有130頁\編于星期三\3點

【盆腔炎】

Pelvicinflammatorydiseade，PID當前第9頁\共有130頁\編于星期三\3點盆腔炎（Pelvicinflammatorydiseade，PID）指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥主要包括：子宮內(nèi)膜炎（endometritis）輸卵管炎（salpingitis）輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess，TOA盆腔腹膜炎（peritonitis）當前第10頁\共有130頁\編于星期三\3點從女性外生殖器官的構造可以看出：女性的陰道口與尿道口、肛門鄰近，而陰道口是女性內(nèi)生殖器官與外界相通的開口，因此女性生殖器官容易受到外界致病因素的侵擾。但是，女性生殖道、生殖器官在解剖和功能方面有其比較完善的自然防御系統(tǒng)，因此并不會稍有病原體侵犯即引起婦科感染。這種自然防御系統(tǒng)包括：當前第11頁\共有130頁\編于星期三\3點(1)女性外陰的大、小陰唇兩側相合，像兩道門一樣將陰道口、尿道口遮掩起來。(2)女性骨盆底有許多肌肉組織。在這些盆底肌肉的作用下，使陰道口平時處于閉合狀態(tài)，陰道前、后壁緊貼，從而抵御外界致病因素的侵入。但對經(jīng)產(chǎn)婦而言，陰道壁比較松馳，這項功能會有所減弱。當前第12頁\共有130頁\編于星期三\3點(3)婦女卵巢分泌的雌激素能促使陰道上皮細胞增生變厚，對病原體的抵抗力增強。另外，陰道上皮細胞內(nèi)含有豐富的糖原，而正常婦女的陰道中寄生著一種叫陰道乳酸桿菌的細菌，它能使這些糖原分解為單糖，再分解成乳酸，使陰道內(nèi)環(huán)境呈酸性，pH值保持在42～5。那些宜于在堿性環(huán)境中生長的病原體因此會受到抑制，這就是陰道的自凈作用。當前第13頁\共有130頁\編于星期三\3點(4)在卵巢分泌的性激素的作用下，子宮頸粘膜的腺體能分泌出堿性粘液，形成粘液栓，堵塞宮頸管，將子宮頸管與外界環(huán)境隔離開；粘液栓內(nèi)含乳鐵蛋白、溶菌酶，可抑制細菌侵入子宮內(nèi)膜，曾有報道：在宮頸粘液栓的下1/3可以查出細菌，而粘液栓的上2/3則沒有細菌查出。這可以說明，宮頸粘液栓對防止細菌上行感染有重要作用。另外，宮頸內(nèi)口平時也處于閉合狀態(tài)，同樣可以阻止病原體的入侵。當前第14頁\共有130頁\編于星期三\3點(5)隨著卵巢分泌的性激素的周期性變化，育齡期婦女的子宮內(nèi)膜也發(fā)生周期性的剝脫，產(chǎn)生月經(jīng)。隨著子宮內(nèi)膜的剝脫和經(jīng)血的排出，侵入宮腔的病原體也得到清除的機會。(6)輸卵管粘膜的上皮細胞有些分化成纖毛細胞，這些纖毛能夠向子宮方向擺動，加之輸卵管的蠕動作用，都會對侵入輸卵管的致病菌起到清除作用。陰道生態(tài)平衡一旦被打破或外源病原體侵入，即可導致炎癥發(fā)生。當前第15頁\共有130頁\編于星期三\3點盆腔炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎、輸卵管卵巢炎。盆腔炎多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生盆腔炎按其發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)可分為急性與慢性兩種。當前第16頁\共有130頁\編于星期三\3點是婦女常見病之一。盆腔炎癥主要是指子宮、輸卵管、卵巢出現(xiàn)的炎癥的滲出、充血、水腫等一些炎性的表現(xiàn)。由于輸卵管、卵巢統(tǒng)稱附件，且輸卵管發(fā)炎時常波及“近鄰”的卵巢。因此，又有附件炎之稱。當前第17頁\共有130頁\編于星期三\3點根據(jù)病原體的差異，盆腔炎又可分為兩大類，一類稱為“特異性盆腔炎”，包括由淋球菌、結核桿菌以及由分娩所致的炎癥(即產(chǎn)褥感染);另一類稱為“非特異性盆腔炎”，指此類炎癥的病原體與病因均無特異性，由于醫(yī)療條件的限制或對婦科小手術的無菌操作重視不足以及宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應用等原因，盆腔炎仍不罕見.當前第18頁\共有130頁\編于星期三\3點常見致病菌為葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌及性傳播病原體，如淋菌、支原體、衣原體等。經(jīng)淋巴、血行或直接蔓延至盆腔而引起。常見急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫、盆腔結締組織炎、盆腔腹膜炎，嚴重者可引起敗血癥及膿毒血癥。如不及時控制，可出現(xiàn)感染性休克甚至死亡。當前第19頁\共有130頁\編于星期三\3點【臨床表現(xiàn)】典型癥狀是發(fā)熱，下腹疼痛拒按，白帶量多，呈膿性。可伴乏力，腰痛，月經(jīng)失調(diào)。病情嚴重者為可見高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。如有腹膜炎則出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。如有膿腫形成，位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛；位于后方可出現(xiàn)直腸刺激癥狀，如里急后重、肛門墜脹、腹瀉和排便困難等。出現(xiàn)膿毒血癥時，常伴有其他部位膿腫病灶。當前第20頁\共有130頁\編于星期三\3點【危害】

由于盆腔瘀血，患者可有月經(jīng)增多，卵巢功能損害可有月經(jīng)失調(diào)，輸卵管粘連阻塞時可致不孕。導致宮外孕。藥物治療是目前治療盆腔炎最好的方法當前第21頁\共有130頁\編于星期三\3點正常情況下，分泌物使陰道具有自凈和防御功能，而過度沖洗改變了陰道酸堿度，反而給病菌繁殖提供了方便。子宮內(nèi)膜炎會引起月經(jīng)失調(diào)，卵巢的表面炎癥也會引起內(nèi)分泌失調(diào)造成月經(jīng)紊亂。盆腔感染可表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、食欲不振，腰酸背痛，白帶增多，常在勞累、性生活后、月經(jīng)前后加重。有宮頸舉痛、子宮壓痛、附件包塊等。患盆腔炎后，如果輸卵管也受累，造成管腔粘連，完全阻塞，可影響日后的妊娠，引起不孕；如果炎癥僅限于盆腔結締組織，輸卵管未受累，則不影響生育功能。當前第22頁\共有130頁\編于星期三\3點盆腔炎性疾病后遺癥即慢性盆腔炎，主要病理表現(xiàn)是組織的破壞，廣泛的粘連、增生，以及斑痕的形成，從而導致了臨床上常見的輸卵管的堵塞；形成輸卵管卵巢包塊；輸卵管傘端的閉鎖，造成了輸卵管的積水；骶韌帶增生變厚，可使子宮固定。導致不孕。當前第23頁\共有130頁\編于星期三\3點盆腔炎性后遺癥一般會表現(xiàn)在以下幾個方面：1.不孕：輸卵管粘連阻塞可致不孕。急性盆腔炎性疾病后不孕發(fā)生率為20%～30%。2.異位妊娠：盆腔炎性疾病后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8—10倍。3.慢性盆腔痛：炎癥形成的粘連、瘢痕以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常發(fā)生在盆腔炎性疾病急性發(fā)作后的4～8周。當前第24頁\共有130頁\編于星期三\3點4.盆腔炎性疾病反復發(fā)作：由于盆腔炎性疾病造成的輸卵管組織結構的破壞，局部防御機能減退，若患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導致反復發(fā)作。有盆腔炎性疾病病史者，約25%將再次發(fā)作。

當前第25頁\共有130頁\編于星期三\3點危害1、導致女性不孕的發(fā)生盆腔炎對女性朋友最為嚴重的影響也就是會導致不孕癥的發(fā)生，盆腔炎拖延得久了會直接影響到子宮、輸卵管的功能，尤其是慢性盆腔炎，會致使輸卵管僵化或阻塞，會嚴重影響精子的運行與卵子的輸送，最終引發(fā)不孕癥。2、宮外孕慢性輸卵管炎是最常見于擾受精卵正常運行的因素，為輸卵管妊娠的常見和主要原因。國外有報道，盆腔炎性疾病可使異位妊娠的危險增加2.7倍。當前第26頁\共有130頁\編于星期三\3點3、彌漫性腹膜炎炎癥的發(fā)展和蔓延可以擴散到子宮最外層的漿膜層，漿膜層是子宮與盆腔其他器官相聯(lián)系的部分。炎癥可以導致盆腔腹膜炎，繼續(xù)發(fā)展、加重會形成彌漫性盆腔腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹脹。因為腹膜面的炎性滲出和纖維素的覆蓋可以引起腸粘連，也可以形成膿腫，急性期治療不及時可以發(fā)展成慢性盆腔炎，導致不孕。當前第27頁\共有130頁\編于星期三\3點檢查

1、臨床癥狀：慢性為下腹部墜脹，疼痛及腰底部酸痛，常在勞累、性生活后及月經(jīng)前后加劇。其次是月經(jīng)異常，月經(jīng)不規(guī)則。病程長時部分婦女可出現(xiàn)精神不振、周身不適、失眠等神經(jīng)衰弱癥狀。急性為下腹痛、發(fā)燒、陰道分泌物增多，腹痛為持續(xù)性，活動或性生活后加重。若病情嚴重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。2、白帶常規(guī)：主要檢查陰道清潔度、細菌性陰道病括霉菌、滴蟲等。當前第28頁\共有130頁\編于星期三\3點3、病原體培養(yǎng)：檢查分泌物是否含有沙眼衣原體以及其他感染性病菌，為臨床治療提供依據(jù)。4、B超檢查：主要是B型或灰階超聲掃描、攝片，這一技術對于識別來自輸卵管、卵巢及腸管粘連一起形成的包塊或膿腫有85%的準確性。但輕度或中等度的盆腔炎很難在B型超聲影象中顯示出特征。當前第29頁\共有130頁\編于星期三\3點治療目前西醫(yī)多以抗生素治療為主，對控制盆腔炎急性期敏感細菌感染較為有效，但對于盆腔炎性后遺癥，效果不盡如人意。中藥以辨證論治為主，結合多種外治方法，臨床效果較好。常用的有金雞膠囊，它的主要成分是金櫻根，雞血藤，兩面針等，主要功能是活血，補血、行血、舒筋活絡、行氣止痛的作用對治療盆腔炎性后遺癥效果顯著。尚無有效方法，對癥、中藥、理療。積水可手術。當前第30頁\共有130頁\編于星期三\3點預防措施①

避免不潔性生活，減少性傳播疾病的發(fā)生②

及時、正確診斷治療下生殖道感染。③

注意衛(wèi)生，避免不正確的衛(wèi)生習慣，經(jīng)期禁止性生活。④

一旦出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多，及時到醫(yī)院就診。在48小時內(nèi)作出急性盆腔炎的診斷及治療，將明顯降低盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生率。當前第31頁\共有130頁\編于星期三\3點嚴重的盆腔炎可蔓延至盆腔腹膜、子宮及子宮頸旁的組織，最終導致這些器官組織變硬，輸卵管失去柔軟蠕動的生理性能，變得僵硬、扭曲，管腔完全堵塞，達到無法醫(yī)治的程度。當前第32頁\共有130頁\編于星期三\3點【盆腔炎檢查注意事項】

1．詢問病史，了解患者是否帶有宮內(nèi)避孕器，了解性生活史，有無過頻及亂交情況。2．應將在宮頸口、后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查所取得的分泌物作細菌涂片及培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))檢查，并作藥敏試驗，以解致病的病原體，采取針對性措施。3．應常規(guī)作超聲檢查以了解盆腔內(nèi)有無包塊。如有，須定其性質(zhì)(是否膿腫)。穿刺吸流或腹腔引流，膿液作普通及厭氧菌培養(yǎng)，明確病原體的類型。

當前第33頁\共有130頁\編于星期三\3點生殖道感染是婦產(chǎn)科常見的感染由于生殖道感染未被及時發(fā)現(xiàn)或治療不及時,可導致盆腔炎、不孕、異位妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破及新生兒感染等一系列嚴重后果可造成社會上的蔓延、流行因此,對其正確診治是臨床重要的問題當前第34頁\共有130頁\編于星期三\3點高危人群應進行性傳播疾病常規(guī)篩查，以便及早確診并得到徹底的治療。診療上除選用針對病原體敏感、高效的藥物外,應同時重視改善陰道微環(huán)境,采用微生態(tài)制劑,提高治愈率,減少復發(fā)和再感染率。當前第35頁\共有130頁\編于星期三\3點

【子宮內(nèi)膜異位癥】

當前第36頁\共有130頁\編于星期三\3點子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，是子宮內(nèi)膜組織生長在子宮腔以外引起的病癥。當前第37頁\共有130頁\編于星期三\3點概述子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜，在子宮被覆面及宮體肌層以外的地方生長繁殖而形成的一種婦科疾病。異位部分的子宮內(nèi)膜在性激素影響之下生長，發(fā)展或消退。當前第38頁\共有130頁\編于星期三\3點異位內(nèi)膜可生長在遠離子宮的部位，如腹股溝、臍、肺、橫膈等，絕大多數(shù)病變出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器和其鄰近器官的腹膜面，臨床上常稱為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，若子宮內(nèi)膜出現(xiàn)和生長在子宮肌層時，稱為子宮腺肌病。當前第39頁\共有130頁\編于星期三\3點前者稱為外在型子宮內(nèi)膜異位癥，后者稱為內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥，由于兩者的病因、流行病學特征和癥狀均有所不同，故應予區(qū)別看待。子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見而令人困惑的婦科疾病。此病一般僅見于生育年齡的婦女，以30～40歲婦女居多，初期前無發(fā)病，絕經(jīng)后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或用性激素可抑制卵巢功能，暫時阻止此病發(fā)展，故子宮內(nèi)膜異位癥為一種性激素依賴性疾病。其發(fā)病率不斷增高，在性成熟婦女中，異位癥的發(fā)生率為1%～15%。當前第40頁\共有130頁\編于星期三\3點子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)有時與病變程度很不相符，臨床表現(xiàn)很嚴重的患者，其病變可能是輕度的或局限的，而病變廣泛甚至盆腔解剖結構嚴重變形的患者，其臨床表現(xiàn)卻很少。當前第41頁\共有130頁\編于星期三\3點據(jù)統(tǒng)計，約70%的子宮內(nèi)膜異位癥患者有典型的繼發(fā)痛經(jīng)、性交痛、不育及月經(jīng)改變。大多數(shù)患者主要癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)，伴下腹部和背部進行性疼痛，常放射至腿部。疼痛常于月經(jīng)前1-2天開始。相當于異位子宮內(nèi)膜出血時，月經(jīng)開始達到最高峰。大多數(shù)患者在行經(jīng)期疼痛可緩解。

當前第42頁\共有130頁\編于星期三\3點典型的繼發(fā)痛經(jīng)患者年齡多在30-45歲之間。子宮內(nèi)膜異位病灶導致子宮后傾。固定的患者常有性感不快、性交痛，甚至性交困難，在晚期患者中，尤其是當盆腔有廣泛和顯著粘連時疼痛可持續(xù)存在。約三分之一原因不明的不孕與子宮內(nèi)膜異位癥有關。子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率可高達40%。重度子宮內(nèi)膜異位患者不孕的原因可能與解剖結構的改變有關。輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的原因與腹腔內(nèi)微環(huán)境因素、卵巢功能異常等有關。當前第43頁\共有130頁\編于星期三\3點臨床表現(xiàn)根據(jù)病變部位的不同，而出現(xiàn)不同的癥狀，最常見的癥狀為痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、性交痛、不孕等，1．痛經(jīng)及慢性下腹疼痛患者以繼發(fā)性、漸進性加劇的痛經(jīng)為特點，以下腹部及肛門墜脹痛為主，可于月經(jīng)前1～2天開始，月經(jīng)后消失，疼痛從腰骶部、腹部開始，放射至陰道、會陰、肛門或大腿，疼痛的程度與異位灶的部位有關，但與病灶的大小不成正比，如子宮骶骨韌帶部位的較小異位結節(jié)可導致病人難以忍受的疼痛，而較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥狀較輕或無癥狀。25%的患者可無痛經(jīng)，而20%～30%子宮內(nèi)膜異位癥患者有慢性下腹疼痛。當前第44頁\共有130頁\編于星期三\3點2．月經(jīng)失調(diào)15%的子宮內(nèi)膜異位患者可有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或點滴出血。是由于卵巢被異位囊腫所破壞，或者卵巢被粘連包裹致卵巢功能紊亂而引起月經(jīng)失調(diào)；同時患者常合并有子宮肌瘤或者子宮腺肌瘤也可致月經(jīng)過多或者經(jīng)期延長等。3.不孕子宮內(nèi)膜異位癥患者常伴不孕，并已成為不孕的重要原因之一。當前第45頁\共有130頁\編于星期三\3點4．性交痛30%左右的子宮內(nèi)膜異位癥患者常訴性交痛。多由于機械性刺激所致。發(fā)生于子宮直腸陷凹、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥，使周圍組織腫脹，纖維化，性交時使子宮收縮向上升提而發(fā)生疼痛。性交痛的程度與子宮內(nèi)膜異位癥的部位有關，如骶骨韌帶部位的異位結節(jié)，子宮粘連后固定，道格拉氏腔封閉者性交痛的程度加劇。當前第46頁\共有130頁\編于星期三\3點5．腸道癥狀如果內(nèi)膜異位病灶位于子宮直腸陷凹及直腸附近時，在月經(jīng)期因病灶充血、水腫，刺激直腸導致肛門墜脹及便頻或排便痛，也可出現(xiàn)便秘或腹瀉如果病灶侵犯直腸壁，并向腸腔突出或病灶較大時可引起腸腔狹窄或腸梗阻。少數(shù)病人如果病灶侵犯腸壁較深，達肌層者，由于局部腸黏膜充血、水腫可出現(xiàn)周期性大便帶血，并非病灶侵犯腸黏膜所致。當前第47頁\共有130頁\編于星期三\3點6．泌尿道癥狀如果子宮內(nèi)膜異位病灶位于膀胱及輸尿管時，患者可有周期性尿頻、尿痛及血尿。子宮內(nèi)膜異位病灶在輸尿管罕見，緩慢進行的輸尿管阻塞多由于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥造成盆腔周圍組織粘連或較大的子宮內(nèi)膜異位囊腫擠壓，造成輸尿管瘢痕扭曲、狹窄或者阻塞。由于輸尿管的阻塞可形成腎盂積水和繼發(fā)性壓迫性腎萎縮。當前第48頁\共有130頁\編于星期三\3點7.其他部位子宮內(nèi)膜異位癥癥狀如果身體其他部位發(fā)生子宮內(nèi)膜異位種植和生長時，均在病變區(qū)發(fā)生周期性疼痛、出血和塊物增大，如病灶發(fā)生于臍部、腹壁傷口及外陰部時。如果病灶累及肺、胸膜或膈胸膜時，在月經(jīng)期間重復發(fā)生月經(jīng)性氣胸，累及肺實質(zhì)時可出現(xiàn)經(jīng)前咯血、呼吸困難和（或）胸痛。腦的子宮內(nèi)膜異位癥非常罕見，如果發(fā)生則可出現(xiàn)典型的復發(fā)性頭痛和神經(jīng)性功能缺失現(xiàn)象。當前第49頁\共有130頁\編于星期三\3點8．急腹癥癥狀少數(shù)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，在月經(jīng)前或月經(jīng)期由于囊內(nèi)壓力增加，發(fā)生囊壁穿破，如果破口較小，溢出物不多，腹痛可逐漸緩解；如果破口較大，囊內(nèi)容物大量溢入腹腔，則引起急腹癥癥狀，為目前婦產(chǎn)科領閾值得重視的新問題。常常被誤診為卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕、闌尾炎、彌漫性腹膜炎而行急診手術，術中才證實為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂。當前第50頁\共有130頁\編于星期三\3點（一）實驗室檢查1．CA125（卵巢癌相關抗原）值測定CA125是一種存在于胚胎體腔上皮副中腎導管衍生物及其贅生物組織中的一種高分子糖蛋白，能與單克隆抗體OC-125發(fā)生特異性結合，作為一種腫瘤相關抗原，對卵巢上皮性癌有一定的診斷價值。但在子宮內(nèi)膜異位癥患者，CA-125值可升高，且隨內(nèi)膜異位癥期別的增加，陽性率也上升，其敏感性和特異性都很高，因此對于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷有一定的幫助，同時可以監(jiān)測子宮內(nèi)膜異位癥的療效。當前第51頁\共有130頁\編于星期三\3點2．抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）抗子宮內(nèi)膜抗體是一種以子宮內(nèi)膜為靶抗原，并引起一系列免疫病理反應的自身抗體，是子宮內(nèi)膜異位癥的標志抗體。子宮內(nèi)膜異位癥患者血液、宮頸黏液、陰道分泌物中和子宮內(nèi)膜處有抗子宮內(nèi)膜抗體，子宮內(nèi)膜異位癥患者抗子宮內(nèi)膜抗體的檢測率為70%～80%，因此血清EMAb的檢測為子宮內(nèi)膜異位癥患者的診斷及療效觀察的有效檢查方法。當前第52頁\共有130頁\編于星期三\3點（二）影像學檢查1．B型超聲檢查B型超聲檢查為婦產(chǎn)科常用的檢查方法之一，且對婦產(chǎn)科疾病的診斷具有重要的作用。在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中可根據(jù)B超聲像圖的特點進行診斷，如對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷，并可確定囊腫的位置、大小、形狀及發(fā)現(xiàn)婦科檢查時未觸及的包塊。當前第53頁\共有130頁\編于星期三\3點2．腹腔鏡檢查為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，是借助腹腔鏡直接窺視盆腔，見到異位病灶或對可見之病灶進行活檢確定診斷，并可根據(jù)鏡檢的情況決定盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期及確定治療方案。在腹腔鏡下應注意觀察子宮、輸卵管、卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔腹膜等部位有否子宮內(nèi)膜異位病灶。鏡下異位灶的特點為：呈紅色、青色、黑色、棕色、灰色、點狀、小泡狀、結節(jié)狀或息肉樣病灶。根據(jù)腹腔鏡檢查或手術所見情況，對子宮內(nèi)膜異位癥進行分期及評分。當前第54頁\共有130頁\編于星期三\3點3．X線檢查可行單獨盆腔充氣造影、子宮輸卵管碘油造影協(xié)助診斷盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。在盆腔充氣造影下可顯示子宮附件粘連成團，形成密度不等及不規(guī)則的增白影，子宮直腸間距變小，子宮直腸陷凹變淺、增白。子宮輸卵管碘油造影可顯示子宮后位、固定、傘端周圍碘油殘留、輸卵管通而不暢、扭曲或僵直，24h復查攝片，見碘油呈小團塊狀、粗細不均、點狀、雪花樣分布等特點。當前第55頁\共有130頁\編于星期三\3點4.磁共振成像（MRI）MRI可多平面直接成像，直觀了解病變的范圍、起源和侵犯的結構，可對病變進行正確的定位，對軟組織的顯示能力增強。MRI診斷子宮內(nèi)膜異位癥及了解盆腔病變及粘連情況均有很大價值。當前第56頁\共有130頁\編于星期三\3點診斷

根據(jù)本病的特點，凡在生育年齡的婦女有進行性加劇的痛經(jīng)或伴不孕史，婦科檢查可捫得盆腔內(nèi)有不活動包塊或痛性結節(jié)者，一般即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。對于病情稍復雜者，我們還可進一步借助上述實驗室檢查及特殊檢查方法進行診斷，一般診斷并不困難，但在診斷的過程一定要詳細詢問病史，認真進行婦科檢查，尤其是婦科的三合診檢查，綜合分析病情，以得出正確的診斷。當前第57頁\共有130頁\編于星期三\3點治療前盡可能明確診斷，并考慮患者年齡，對生育要求、病情嚴重程度、癥狀及病灶范圍，加以全面考慮。

隨訪觀察適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微者，定期進行婦科檢查，并配合B超檢查，以了解病情的變化。注意觀察盆腔有無腫塊生長及其生長速度，可3～6個月檢查一次。對有癥狀者可給予阿司匹林或吲哚美辛（消炎痛）等藥物進行對癥治療；不孕者可促使受孕，分娩后體征及癥狀可望好轉；絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位病灶停止發(fā)展，并逐漸消失。治療：

當前第58頁\共有130頁\編于星期三\3點2．激素治療由于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢分泌的激素有關，因此主要采用能降低體內(nèi)雌激素水平的激素類藥物，以達到閉經(jīng)及促使異位內(nèi)膜萎縮的目的，使子宮內(nèi)膜異位癥得以治療。目前常用的藥物治療方法如下：（1）孕激素療法暫時緩解癥狀，并防止病情的繼續(xù)發(fā)展。常用的藥物為：炔諾酮（婦康片）、甲地孕酮（婦寧片）、安宮黃體酮（甲孕酮）口服。當前第59頁\共有130頁\編于星期三\3點（2）假孕療法長期服用大量高效孕激素輔以小劑量雌激素防止突破性出血，以造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱為假孕療法。臨床上常用高效或長效孕酮類藥物，如己酸孕酮、安宮黃體酮、甲地孕酮、炔諾酮等，加用一定量的雌激素。該方法的應用，可使異位內(nèi)膜組織產(chǎn)生蛻膜樣變，間質(zhì)水腫，達到內(nèi)膜壞死、萎縮而治療子宮內(nèi)膜異位癥，使癥狀明顯緩解，病灶縮小或者消失，癥狀緩解率達80%，好轉率為20%～40%，但停藥后復發(fā)率高，且可發(fā)生突破性出血，目前應用較少。當前第60頁\共有130頁\編于星期三\3點（3）假絕經(jīng)療法達那唑為17a-乙炔睪酮衍生物，具有輕度雄激素作用，也有蛋白合成功能，不具有雌激素和孕激素作用，用藥后暫時減少卵巢激素的分泌，使子宮內(nèi)膜萎縮，致短暫絕經(jīng)，故稱為假絕經(jīng)療法。有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的作用，通過下丘腦抑制排卵前高峰的出現(xiàn)，并能直接作用于子宮內(nèi)膜雌激素受體，以抑制內(nèi)膜生長。在用藥期間，排卵功能受到抑制，痛經(jīng)癥狀迅速消失，治療結束后30～45d恢復排卵功能，并可提高受孕率，受孕率可達50%。藥物的不良反應為體重增加、水腫、乳房縮小及更年期綜合征，如頭痛、潮熱、性欲減退等。由于該藥由肝臟代謝，用藥期間ALT明顯升高，患者常常因此而中途停藥，但停藥后ALT可轉為正常。當前第61頁\共有130頁\編于星期三\3點（4）雄激素治療一般應用小劑量甲基睪丸素舌下含服，連續(xù)用藥3～6個月；或者大劑量丙酸睪丸酮治療，25mg肌內(nèi)注射，每周2次。以上兩藥每月總量不可超過300mg。大劑量雄激素治療，可通過下丘腦-垂體抑制排卵和至閉經(jīng)；小劑量應用可間接地通過抗雌激素作用或直接作用于子宮內(nèi)膜、影響局部代謝，使異位內(nèi)膜軟化和退化。個別病人用藥后可出現(xiàn)男性化征象。雄激素的應用一般適宜于接近更年期或絕經(jīng)后的患者。當前第62頁\共有130頁\編于星期三\3點（5）孕三烯酮（內(nèi)美通）為19去甲睪丸酮的衍生物，具有較強的抗孕激素和抗雌激素作用，抑制垂體FSH及LH分泌，抑制排卵，使體內(nèi)雌激素水平下降，異位內(nèi)膜萎縮。用法：2.5mg每周2次，月經(jīng)周期的第1天開始，連續(xù)服藥3～6個月。不良反應一般較輕，可耐受。其不良反應為陰道點滴出血，體重增加、潮熱等當前第63頁\共有130頁\編于星期三\3點（6）促性腺激素激動劑（GnRH-a）為人工合成的9肽類化合物，其作用比天然的GnRH強數(shù)十倍用藥后，與垂體的特異性受體結合，抑制促性腺激素的分泌，從而導致卵巢分泌的性激素下降，出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)，故在臨床上也稱為藥物性卵巢切除。用藥后可使異位病灶萎縮和消失，癥狀改善。臨床上可應用的GnRH-a制劑有多種，有鼻腔噴霧和皮下注射等。其不良反應為由于低雌激素水平所致更年期綜合征。當前第64頁\共有130頁\編于星期三\3點（7）三苯氧胺（TMX）為一種非甾體類抗雌激素類藥物，為雙苯乙烯衍生物，其順式異構體具有雌激素作用，逆式異構體具有抗雌激素作用。通過與細胞漿中ER競爭性結合，形成TMX-ER復合物，轉運至細胞核內(nèi)長期潴留，復合物最初具有雌激素樣作用，但以后由于不能更新產(chǎn)生胞漿ER，而最終表現(xiàn)為抗雌激素作用?？墒拱Y狀明顯緩解，體征也有所改善。其不良反應為輕度潮熱、出汗、月經(jīng)不規(guī)則等，停藥后癥狀逐漸消失。但由于其致癌作用的存在，目前基本未用，或應用較少。當前第65頁\共有130頁\編于星期三\3點（8）米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物，能取代體內(nèi)孕酮，與孕酮受體相結合抑制孕酮活性，繼而卵巢黃體溶解，體內(nèi)孕激素和雌激素水平下降。故長期連續(xù)用藥可導致閉經(jīng)，使子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮。該法的應用目前正在臨床試用、觀察階段。當前第66頁\共有130頁\編于星期三\3點二、手術治療

1、保守性手術：主要用于年輕、有生育要求者。保留子宮及附件（盡量保留雙側），只是切除病灶，分離粘連，重建卵巢，修復組織。近年來應用顯微外科手術，切除異位病灶，仔細縫合創(chuàng)面，重建盆腔腹膜，仔細止血，徹底沖洗，使手術效果臻于完善，提高手術后妊娠成功率，降低復發(fā)率。1）腹腔鏡手術：可行輸卵管通液檢查。2）B超下行卵巢內(nèi)膜樣囊腫穿刺術：對手術剝離術后或腹腔鏡下穿刺后復發(fā)病例，可考慮超聲下穿刺術及藥物治療3）剖腹保守性手術：用于較嚴重病灶粘連患者，當前第67頁\共有130頁\編于星期三\3點2、半根治手術：無生育要求，病灶嚴重，而年齡較輕者（<45歲），可行子宮和病灶全切，但盡可能保留一側正常的卵巢組織，以避免絕經(jīng)期癥狀過早出現(xiàn)。3、根治性手術：年齡接近絕經(jīng)期，尤其病情重，有過復發(fā)者，應實行全子宮及雙側附件切除。當前第68頁\共有130頁\編于星期三\3點子宮內(nèi)膜異位癥對生育的影響子宮內(nèi)膜異位癥可導致不孕，而懷孕又是治療子宮內(nèi)膜異位癥最好的方法之一。如果已經(jīng)明確有子宮內(nèi)膜異位癥，可以考慮盡早懷孕，因為懷孕可以抑止異位細胞的生長繁殖。提醒注意的是：子宮內(nèi)膜異位癥是可以受孕的，但是容易發(fā)生流產(chǎn)。子宮內(nèi)膜異位癥是不孕不育癥最常見的病例之一，子宮內(nèi)膜癥還有可能發(fā)生盆腔內(nèi)、輸卵管、子宮、卵巢的粘連，導致盆腔內(nèi)的大部分器官完全粘連，導致不孕。子宮內(nèi)膜異位癥不孕檢查方法有X線檢查、B超顯像檢查、腹腔鏡檢查、免疫學檢測。腹腔鏡檢查是目前子宮內(nèi)膜癥不孕檢查的主要方法B超顯像是目前輔助子宮內(nèi)膜癥不孕檢查的有效方法當前第69頁\共有130頁\編于星期三\3點咨詢要點1盡量少做人工流產(chǎn)和刮宮經(jīng)期杜絕性生活防治經(jīng)血逆流：有些先天性或后天性的引起經(jīng)血引流不暢的疾病，如處女膜閉鎖、陰道閉鎖、宮頸狹窄、子宮畸形(特別是殘角子宮)、子宮極度后屈等，避免手術操作引起的內(nèi)膜種植：①剖宮手術時注意保護好傷口，避免將子宮內(nèi)膜帶至切口內(nèi)種植。②人工流產(chǎn)時，避免突然降低負壓，以防將子宮內(nèi)膜推入盆腔。③輸卵管通氣、通水，子宮輸卵管造影要在月經(jīng)凈后3～7天進行。當前第70頁\共有130頁\編于星期三\3點咨詢要點2分清異位癥、腺肌瘤、腺肌癥超聲檢查卵巢異位囊腫。大于5cm以上，臨床癥狀明顯，可行囊腫剝除術不孕患者腹腔鏡診斷和治療，異位灶電灼并行輸卵管通液檢查、粘連松解術、術后即可受孕如粘連嚴重、輸卵管受損明顯，可雙側均結扎，IVF-ET當前第71頁\共有130頁\編于星期三\3點

【子宮肌瘤】

子宮示意圖當前第72頁\共有130頁\編于星期三\3點子宮肌瘤（Hysteromyoma）又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。如發(fā)生蒂扭轉或其他情況時可引起疼痛，以多發(fā)性子宮肌瘤常見。當前第73頁\共有130頁\編于星期三\3點目前發(fā)病原因尚不明確，可能與體內(nèi)雌激素水平過高，長期受雌激素刺激有關如果沒有及時治療可導致女性不孕、流產(chǎn)、尿頻、排尿障礙等危害可單獨發(fā)生也可多處發(fā)生。當前第74頁\共有130頁\編于星期三\3點常見的有以下四種類型：

1．肌壁間肌瘤肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時多為此類肌瘤，故最常見，約占60～70%。2．漿膜下肌瘤肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20%。如突入闊韌帶兩葉之間生長，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。3．粘膜下肌瘤肌壁間肌瘤向宮腔內(nèi)生長，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10%-15%。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)。4．子宮頸肌瘤較較少見，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。當前第75頁\共有130頁\編于星期三\3點肌瘤生長特點：偶見于初潮后婦女，多見于中年婦女，絕經(jīng)后部分肌瘤多停止生長并逐漸萎縮，但是不能自行消除；肌瘤多并發(fā)子宮內(nèi)膜增生；卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤（可分泌雌激素）患者常合并子宮肌瘤；妊娠時雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大外源性雌激素可加速肌瘤生長。當前第76頁\共有130頁\編于星期三\3點易發(fā)人群子宮肌瘤越來越青睞三四十歲的中年女性，特別是未育、性生活失調(diào)和性情抑郁這三類女性。未育女性得不到孕激素及時有效保護，易發(fā)生激素依賴性疾病，子宮肌瘤就是其中之一。權威研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕育過程，能夠增加10年的免疫力，而這10年的免疫力，主要針對的是婦科腫瘤。當前第77頁\共有130頁\編于星期三\3點子宮肌瘤本身可產(chǎn)生癥狀，也可造成解剖上的變化而影響其他器官。癥狀學上平滑肌瘤可造成疼痛、壓迫感、沉重感及泌尿道與腸道的紊亂。對生殖方面可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)，并可由于輸卵管的變位而造成不育。粘膜下肌瘤或大的肌瘤可造成月經(jīng)過多或月經(jīng)淋漓的異常出血?？蓧浩壬窠?jīng)或輸尿管及影響卵巢功能。當前第78頁\共有130頁\編于星期三\3點

臨床表現(xiàn)1．月經(jīng)改變：周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。2．腹塊：腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。3．白帶增多：

4．疼痛：常有下腹墜脹、腰背酸痛等，

5．壓迫癥狀：可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當肌瘤向兩側生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。6．不孕：肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床，導致不孕。7．繼發(fā)性貧血：

當前第79頁\共有130頁\編于星期三\3點目前國內(nèi)B超檢查較為普遍。準確率可達93.1%它可顯示子宮增大，形狀不規(guī)則；肌瘤數(shù)目部位、大小及肌瘤內(nèi)是否均勻或液化囊變等以及周圍有否壓迫其他臟器等表現(xiàn)。當前第80頁\共有130頁\編于星期三\3點肌瘤變性:玻璃樣變囊性變紅色變性肉瘤樣變當前第81頁\共有130頁\編于星期三\3點治療

1．年輕要求保留生育功能者。生育年齡因肌瘤所致不孕或流產(chǎn)，藥物治療后使肌瘤萎縮促使受孕，胎兒成活。2．絕經(jīng)前婦女，肌瘤不很大，癥狀亦輕，應用藥物后使子宮萎縮絕經(jīng)，肌瘤隨之萎縮而免于手術。3．有手術指征，但目前有禁忌癥需要治療后方可手術者4．患者合并內(nèi)科、外科疾病不能勝任手術或不愿手術者5．選擇藥物治療前，均宜先行診斷性刮宮做內(nèi)膜活檢，排除惡性變，尤對月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者。刮宮兼有診斷及止血作用。當前第82頁\共有130頁\編于星期三\3點咨詢要點肌瘤的類型、單發(fā)或多發(fā)、大小大于5cm以上單發(fā)或多發(fā)可行肌瘤挖除術粘膜下小肌瘤可行宮腔鏡手術月經(jīng)過多可診刮-病理-調(diào)經(jīng)貧血患者予以糾正大肌瘤孕期易發(fā)生紅色變性、疼痛小肌瘤受孕后觀察當前第83頁\共有130頁\編于星期三\3點

【卵巢囊腫】當前第84頁\共有130頁\編于星期三\3點卵巢囊腫屬廣義上的卵巢腫瘤的一種各種年齡均可患病以20—50歲的女性最為多見卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤，有各種不同的性質(zhì)和形態(tài)，即：單一型或混合型、一側性或雙側性、囊性或實質(zhì)性、良性或惡性，其中以囊性多見，惡性變的程度很高早期診斷困難，就診時70%已屬晚期，很少能得到早期治療；5年生存率始終徘徊在20-30%；是威脅婦女生命最嚴重惡性腫瘤之一。當前第85頁\共有130頁\編于星期三\3點卵巢囊腫在臨床上多表現(xiàn)有小腹疼痛、小腹不適月經(jīng)失常通常小腹內(nèi)有一個堅實而無痛的腫塊，有時性交會發(fā)生疼痛。當囊腫影響到激素分泌時，可能出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血或體毛增多等癥狀。當前第86頁\共有130頁\編于星期三\3點卵巢囊腫在早期并無明顯的臨床表現(xiàn)，患者往往因其他疾病就醫(yī)在行婦科檢查時才被發(fā)現(xiàn)以后隨著腫瘤的生長，患者有所感覺。其癥狀與體征因腫瘤的性質(zhì)、大小、發(fā)展、有無繼發(fā)變性或并發(fā)癥而不同

如果卵巢囊腫發(fā)生蒂扭轉，則有嚴重腹痛腹脹、呼吸困難、食欲降低、惡心及發(fā)熱等較大的囊腫會對膀胱附近造成壓迫，引起尿頻和排尿困難當前第87頁\共有130頁\編于星期三\3點早期信號對于體積較大的囊腫當然應該引起重視，因為我們的卵巢本身也不過核桃般大小。以下提示卵巢囊腫：

1、痛經(jīng)：以前不痛經(jīng)者開始痛經(jīng)或痛經(jīng)持續(xù)加重；

2、月經(jīng)失調(diào)：以前規(guī)則的月經(jīng)變得絲毫沒有規(guī)律；

3、不孕：卵巢囊腫是導致不孕癥的一個病因。卵巢出現(xiàn)囊腫是一個很普遍的現(xiàn)象，大部分囊腫是由于卵巢的正常功能發(fā)生了改變而引起的，所以絕大部分卵巢囊腫都是良性的。但是如果囊腫性質(zhì)發(fā)生惡變，就成了卵巢癌。美國21世紀初做的調(diào)查報告指出：卵巢癌是所有婦科腫瘤中死亡率最高的一個。當前第88頁\共有130頁\編于星期三\3點

卵巢囊腫的發(fā)病因素目前尚不清楚環(huán)境因素、生活習慣、精神狀態(tài)等都可能與卵巢囊腫的發(fā)病有關系未婚女性患者如發(fā)現(xiàn)有月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)量減少甚至腹痛等癥狀時，應提高警惕，及時檢查特別是身材偏胖的青少年女性更需注意當前第89頁\共有130頁\編于星期三\3點檢查項目細胞學檢查作為穹窿穿刺，抽吸腹水作細胞學檢查，在腹腔鏡檢查或剖腹探查時，可同時在子宮直腸陷凹處吸液檢查，對惡性腫瘤的診斷有較高的準確率。腹腔鏡檢查

電子計算機體層掃描（CT）可鑒別良、惡性腫瘤陰道四維彩超：具有重要臨床意義。如果是生理性囊腫，再度檢查時囊腫可能縮小或消失。

血清學檢查：CA125癌胚抗原AFP當前第90頁\共有130頁\編于星期三\3點若為惡性的卵巢囊腫，能制造和釋放抗原、激素及酶等多種產(chǎn)物，這些物質(zhì)在患者血清中可通過免疫學，生化等方法測出，稱為腫瘤標志物，提示體內(nèi)存在某種腫瘤。1、抗原標志物：AFP是內(nèi)胚竇瘤的最好腫瘤標志?；チ鑫闯墒鞎rAFP值也可升高，AFP的升高常先于臨床體征，它在診斷和監(jiān)護方面都具有重要意義。2、激素標志物：絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）是妊娠滋養(yǎng)細胞疾病特異性很高的標志物，卵巢絨癌患者血清濃度也往往升高。顆粒細胞瘤及卵泡膜細胞瘤患者雌激素水平上升。30%的睪丸母細胞瘤患者尿17-酮類固醇的排出量增高。3、酶的標志物/乳酸脫氫酶（LDH）在卵巢惡性腫瘤患者的排出量增高。當前第91頁\共有130頁\編于星期三\3點卵巢囊腫并發(fā)癥

卵巢體積雖小，卻是腫瘤最好發(fā)生的器官;腫瘤種類之多亦居全身器官之首。由于卵巢位于盆腔內(nèi)，無法直接窺視，而且早期無癥狀，又缺乏較好的早期診斷和鑒別的方法，一旦發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤時，往往已屬晚期病變，因此迄至今日，卵巢癌5年生存率仍僅25%-30%為婦科腫瘤中威脅最大的疾患。當前第92頁\共有130頁\編于星期三\3點蒂扭轉約有10%的卵巢瘤發(fā)生扭轉。發(fā)生卵巢瘤蒂扭轉的條件，是瘤蒂長而腫瘤拳頭大至胎兒頭大，與周圍組織無粘連，腫瘤在腹腔中活動較易。破裂及穿破感染惡變當前第93頁\共有130頁\編于星期三\3點

病因卵巢囊腫是廣義上的卵巢腫瘤的一種卵巢囊腫，組織形態(tài)的復雜性超過任何器官。因為：①卵巢的組織結構具有潛在的富于發(fā)展的多能性；②卵巢在胚胎發(fā)生時期和泌尿系統(tǒng)非常接近，部分中腎組織可迷路進入卵巢；③卵巢來自胚胎生殖嵴男女同源，以后方分化。因而卵巢囊腫的發(fā)病原因很復雜超出正常病因的很多倍引起卵巢囊腫的原因主要有：下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常，當前第94頁\共有130頁\編于星期三\3點危害【卵巢囊腫導致不孕】

卵巢是卵子發(fā)育、成熟、排出的場所，而各個不同階段的卵泡在卵巢皮質(zhì)，若卵巢遭受到破壞，使卵子發(fā)育、成熟及排出受損，就會導致不孕。卵巢囊腫引起不孕的機制與干擾排卵功能有關。某些含有內(nèi)分泌功能的卵巢囊腫，如卵巢甲狀腺瘤、卵巢顆?！雅菽ぜ毎?、睪丸母細胞瘤等，可因其所含腫瘤組織成分不同而產(chǎn)生某些相應激素，從而干擾了卵巢激素的正常分泌和排卵，出現(xiàn)閉經(jīng)，子宮出血，多毛和不孕等癥狀。當前第95頁\共有130頁\編于星期三\3點【卵巢囊腫導致流產(chǎn)】若在妊娠3個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)患有卵巢囊腫，進行處理時容易引起流產(chǎn)，如果妊娠期間發(fā)現(xiàn)患有雙側卵巢囊腫，在手術處理中若觸動子宮，則可引起流產(chǎn)，妊娠28周以后發(fā)現(xiàn)患有卵巢囊腫者，手術中極易引起早產(chǎn)如在妊娠末期發(fā)現(xiàn)患有卵巢囊腫，則妨礙分娩，引起尿潴留或阻塞性難產(chǎn)。卵巢囊腫的蒂扭轉，破裂或疑為惡性，不論在妊娠的任何時期均應盡速治療。否則會產(chǎn)生嚴重后果。當前第96頁\共有130頁\編于星期三\3點卵巢囊腫分類大致上卵巢囊腫的種類可分為下列幾種：1、功能性囊腫：這是最常見的囊腫。發(fā)生在排卵周期的育齡婦女，異常量的液體聚集在濾泡內(nèi)或黃體內(nèi)，形成濾泡囊腫或黃體囊腫。這種功能性囊腫有時會很大，但不管用藥與否，通常會在三個月內(nèi)自行消失。2、出血性囊腫：有時濾泡囊腫及黃體囊腫生長過速，造成卵巢的組織牽扯而裂開流血。這些血液因沒有出口出去而積在卵巢里，就稱為出血性囊腫。這種囊腫一般會自行消失但所需時間較長。如果身體不適的現(xiàn)象較為明顯，則可服藥減緩癥狀。只有在少數(shù)的情況下，病人呈現(xiàn)較嚴重癥狀時才需要開刀切除。

當前第97頁\共有130頁\編于星期三\3點3、漿液性上皮囊腫及黏液性上皮囊腫：在觀察三個月后，仍然存在的囊腫有可能是屬于上皮卵巢囊腫，而非功能性囊腫。這是因為具有分泌功能的漿液細胞及黏液細胞在排卵后被包埋在卵巢內(nèi)，不斷的分泌液體形成囊腫。這種囊腫是不會消失的，需要開刀切除。4、巧克力囊腫(子宮內(nèi)膜異位瘤）：是指子宮內(nèi)膜異位癥長在卵巢內(nèi)，在卵巢內(nèi)形成大量黏稠咖啡色像巧克力狀的液體。因為子宮內(nèi)膜異位瘤會隨著時間增加而變大，漸漸侵蝕正常的組織，造成卵巢組織不可逆的損害。經(jīng)過評估其嚴重性后，可能需要開刀處理。當前第98頁\共有130頁\編于星期三\3點5、畸胎瘤：這是一種很特別的囊腫，可能是在胚胎時期的細胞分化上出了問題，經(jīng)過很久的時間才表現(xiàn)出來。它會在卵巢內(nèi)生成毛發(fā)、牙齒還有一些油脂類的聚集。由于畸胎瘤本身不會自行消失，而且還有可能不斷的成長另有15%機率會造成卵巢扭轉，所以最好及早切除。一般來說惡性的比率小于千分之一。當前第99頁\共有130頁\編于星期三\3點6、卵巢癌：罹患卵巢癌的機率相當?shù)停驗槲挥诠桥枨粌?nèi)，并不容易早期發(fā)現(xiàn)。卵巢的惡性腫瘤，種類繁多，其預后情形皆不相同。一般來說，中老年女性較容易得到上皮細胞癌，此種癌癥復發(fā)機率較高，預后較差。7、子宮內(nèi)膜樣瘤：腫瘤表面光滑，常為單房，其內(nèi)壁由一層極似子宮內(nèi)膜型的高柱狀上皮所構成，周圍的結締組織缺乏子宮內(nèi)膜間質(zhì)，在囊瘤的內(nèi)外也無出血現(xiàn)象。當前第100頁\共有130頁\編于星期三\3點高發(fā)人群卵巢腫瘤產(chǎn)生因素及預防卵巢腫瘤的發(fā)病因素不清但環(huán)境和內(nèi)分泌影響在卵巢腫瘤致病因素中最受重視。根據(jù)卵巢腫瘤流行病學和病因學調(diào)查，其發(fā)病因素與高危人群是：⑴、環(huán)境因素：工業(yè)發(fā)達國家及上層社會婦女卵巢癌發(fā)病率高，可能與飲食中高膽固醇有關。另外，電離輻射及石棉、滑石粉會影響卵母細胞而增加誘發(fā)卵巢腫瘤的機會，吸煙及維生素A、C、E的缺乏也可能與發(fā)病有關。

當前第101頁\共有130頁\編于星期三\3點⑵、內(nèi)分泌因素：卵巢腫瘤多發(fā)生在未產(chǎn)婦或未生育婦，妊娠對卵巢腫瘤似有對抗作用，認為每日排卵所致卵巢表層上皮細胞反復破損與卵巢腫瘤發(fā)生有關。另外，乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌多并發(fā)卵巢腫瘤，此三種疾病都對雌激素有依賴性。⑶、遺傳和家族因素：約20～25%卵巢腫瘤患者的直系親屬中有腫瘤患者。預防措施⑴、大力開展宣傳，提倡高蛋白、高維生素A、C、E飲食，避免高膽固醇飲食。高危婦女避孕宜用口服避孕藥。30歲以上婦女每年進行一次婦科檢查，高危人群應從幼年開始普查，可做B超檢測，常規(guī)檢查胎兒甲種球蛋白。當前第102頁\共有130頁\編于星期三\3點卵巢是人體中較小的器官，但為多種多樣腫瘤的好發(fā)部位。由于它位于盆腔的深部，因此早期囊腫較小的時候，多沒有自覺癥狀。到增大至中等大時，常感到腹脹或自己于腹部觸及腫塊。巨大的卵巢囊腫因壓迫周圍臟器可以出現(xiàn)尿頻、便秘、氣急、心悸等。一般來說，如囊腫直徑小于5厘米，又無證據(jù)提示腫瘤的話，多為功能性囊腫，可以密切隨訪，即2－3個月檢查一次，以后再根據(jù)情況調(diào)整檢查間隔時間。若囊腫直徑大于5厘米，則多為卵巢腫瘤，當前第103頁\共有130頁\編于星期三\3點臨床診斷B超、婦檢、血檢指標，CEA，CA125，核磁共振等檢查確診如果確診是卵巢囊腫，首先不要慌，一定要根據(jù)具體的情況做判斷應該如何治療，進行多方面的咨詢。

當前第104頁\共有130頁\編于星期三\3點卵巢囊腫手術前必須作好充分準備，包括患者周身情況的改善，麻醉的選擇，器械與有關用藥以及應急措施等，手術的方式，范圍以及具體操作，隨患者的年齡及腫瘤的性狀，大小，單側或雙側生長，是否有粘連癥或惡性轉移而定，有些不能判定者，可取病變組織作活檢后再進行當前第105頁\共有130頁\編于星期三\3點【卵巢囊腫處理】早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。卵巢囊性腫物直徑大于6cm者應手術切除，并按常規(guī)送病理檢驗。因為良性腫物繼續(xù)生長下去也有惡變的可能。卵巢實性腫物不論大小應盡快手術，術中進行冰凍切片檢查，決定手術范圍。盆腔腫物診斷不清或保守治療無效者，應及早做腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳腺癌、胃腸癌患者術后應常規(guī)婦科檢查，并定期隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)轉移癌。

當前第106頁\共有130頁\編于星期三\3點卵巢囊腫的手術治療方法1

良性卵巢囊腫的手術治療：①卵巢囊腫切除術患者多無月經(jīng)障礙，甚至有合并妊娠者，有的一側腫瘤較顯著，則可行患側輸卵管卵巢切除術②輸卵管卵巢切除術一側卵巢囊腫發(fā)生于年齡較大（45歲以上）患者之雙側卵巢囊腫多行一側或雙側輸卵巢切除術，患者周身情況不能勝任或炎癥嚴重者常行全子宮切除術，③附件及全子宮切除發(fā)生于近絕經(jīng)期或絕經(jīng)期婦女的一側或雙側卵巢囊腫，患者全身情況不能勝任，均以行雙側附件及全子宮切除為宜，但會嚴重影響內(nèi)分泌失調(diào)。當前第107頁\共有130頁\編于星期三\3點卵巢囊腫的手術治療方法2

惡性卵巢囊腫的手術治療：多數(shù)患者就診時多已達晚期，因此要盡一切可能切除原發(fā)囊腫及所能見到的盆，腹腔轉移灶?，F(xiàn)多采取卷地毯式或包餃子式將子宮與腫瘤連同盆腹膜整塊切除，又如大網(wǎng)膜切除，部分腸切除，部分膀胱，輸尿管切除。對于合并腹水的卵巢惡性腫瘤，不論是否全部切除，均宜在腹腔內(nèi)留置導管，以便術后腹腔內(nèi)注射抗癌藥劑或放射性膠體金或膠體磷。當前第108頁\共有130頁\編于星期三\3點卵巢囊腫的手術治療方法3

關于卵巢囊腫并發(fā)癥的手術治療：①卵巢囊腫蒂扭轉確診后需緊急手術，行患側附件切除術為宜。②卵巢囊腫破裂應及早剖腹探查，因囊腫的內(nèi)容物溢入腹腔，不論其為良、惡性，均有種植的可能,故應充分清洗腹腔及切口。③卵巢囊腫合并感染應用抗感染藥物體溫仍不下降或局部癥狀更加嚴重者，宜剖腹切除腫瘤，以清除感染灶，往往癥狀能迅速消退。④卵巢囊腫與腹膜予泛粘連多見于巨大卵巢囊腫誤診為巨量腹水當前第109頁\共有130頁\編于星期三\3點對妊娠的影響：卵巢囊腫在早孕時可能引起流產(chǎn)，中期妊娠時則易發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉，晚期妊娠時囊腫較大者可導致胎位異常，分娩時可能阻塞產(chǎn)道引起難產(chǎn)當前第110頁\共有130頁\編于星期三\3點咨詢要點近期是否有過婦科檢查、超聲檢查如發(fā)現(xiàn)附件包快，應注意包塊的大小、活動度、質(zhì)地、有無壓痛、單側或雙側超聲檢查：單發(fā)或多發(fā)，無回聲、不均質(zhì)回聲、強回聲光團等，或加用CTMRI注意檢測腫瘤標志物：CEACA125AFP等囊腫大于5cm，建議手術治療腫塊小，但腫瘤標志物異常，超聲回聲強，手術診治如單純囊腫，也可受孕后隨訪觀察囊腫低風險，腫瘤高風險當前第111頁\共有130頁\編于星期三\3點

【宮頸病變】當前第112頁\共有130頁\編于星期三\3點

【宮頸糜爛--宮頸柱狀上皮外移（異位）】

原名宮頸糜爛，是由于宮頸鱗狀上皮脫落，脫落面被柱狀上皮及不成熟化生的鱗狀上皮所覆蓋。因柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出，呈現(xiàn)紅色的假性糜爛。國外已于上世紀80年代取消了“宮頸糜爛”這一術語，改稱為宮頸柱狀上皮外移或宮頸柱狀上皮異位。目前宮頸糜爛僅指由于各種原因導致的上皮脫落的真性糜爛。當前第113頁\共有130頁\編于星期三\3點【臨床表現(xiàn)】白帶增多：由于病原菌的不同，白帶的顏色、量也有所不同。白帶可為粘稠的或膿性的，有時可帶有血絲或少量血液，也可有接觸性出血。下腹腰骶酸脹墜痛，盆腔部下墜痛或痛經(jīng)月經(jīng)期、排便或性交時加重。當前第114頁\共有130頁\編于星期三\3點【治療】對于宮頸柱狀上皮外移患者，宮頸細胞學正