XX區(qū)關(guān)于醫(yī)療保障重大改革推進(jìn)情況調(diào)研匯報(bào)材料

xx區(qū)關(guān)于醫(yī)療保障重大改革推進(jìn)情況調(diào)研匯報(bào)材料xx區(qū)醫(yī)療保障局自20xx年x月xx日成立，自成立以來堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹中央、省、市的決策部署，堅(jiān)決按照區(qū)委的工作安排和要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞xx區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)，深入推進(jìn)醫(yī)療保障各項(xiàng)重點(diǎn)工作，不斷提升參保群眾的獲得感、幸福感和安全感?，F(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：一、加大力度推進(jìn)按病種分值付費(fèi)改革落實(shí)到位1.按市統(tǒng)一部署，加大力度推進(jìn)按病種分值付費(fèi)改革落實(shí)到位，病種分為三檔，病種數(shù)50x4個(gè)，醫(yī)院分為六檔（我縣2x間定點(diǎn)醫(yī)院中，其中1間定為C類，x間定為D類，12間定為E類，12間定為F類），實(shí)施范圍包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。按病種分值付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了住院率顯著下降、次均費(fèi)用基本穩(wěn)定、分值單價(jià)日趨合理的效果。自201x年起全市實(shí)施按病種分值付費(fèi)形式結(jié)算，實(shí)行月預(yù)結(jié)算制度，按月預(yù)結(jié)算給各定點(diǎn)醫(yī)院。2.存在問題：一是有關(guān)按病種分值付費(fèi)的培訓(xùn)和指導(dǎo)少，業(yè)務(wù)不熟悉。二是年終清算出來的病種分值和基金報(bào)銷金額有出入。x.建議盡快完善xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)的有關(guān)政策和結(jié)算方案，優(yōu)化醫(yī)療結(jié)算環(huán)境。及時(shí)按工作部署對定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用進(jìn)行清算，避免積壓。二、加大打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金力度，強(qiáng)化基金監(jiān)管方式，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩?.加強(qiáng)基金監(jiān)管。一是開展打擊欺詐騙保工作。根據(jù)上級的部署要求，自成立以來每年4月份，在全縣范圍開展以維護(hù)基金安全為主題的集中宣傳月活動(dòng)，并在全縣開展深入打擊欺詐騙保大檢查工作，通過“兩定”機(jī)構(gòu)LED顯示屏播放醫(yī)保宣傳標(biāo)語共x000多條，發(fā)放宣傳手冊x0000冊，氣象臺發(fā)放宣傳短信475604條和廣播播放xx640次，播放宣傳短片2x5x條，出動(dòng)宣傳車46輛，懸掛橫幅7x0條。全縣共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)54家，定點(diǎn)藥店50間，責(zé)令定點(diǎn)藥店限期整改7間，對欺詐騙保行為起到了強(qiáng)大震懾作用。二是持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。加強(qiáng)行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為，督促經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立內(nèi)控機(jī)制，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各種違法違規(guī)行為。通過專項(xiàng)整治、日常巡查、醫(yī)保費(fèi)用初審100％全覆蓋等措施，做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作。三是加強(qiáng)“兩定”機(jī)構(gòu)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。目前全縣定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)師x15人，定點(diǎn)醫(yī)保護(hù)士1415人。主要通過實(shí)地檢查監(jiān)管和醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)管。為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，我縣完善了“兩定”機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，并且與221家“兩定機(jī)構(gòu)”（其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2x家、定點(diǎn)藥店1xx家）重新簽訂了服務(wù)協(xié)議，重點(diǎn)加強(qiáng)對服務(wù)協(xié)議的日常檢查和考核工作。2.醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長，醫(yī)保基金失衡的風(fēng)險(xiǎn)增大。近年來老年人口醫(yī)保支出占比加大，退休人員占住院總?cè)藬?shù)比例增大，占基金支付總額增大；大處方、藥品耗材及檢查費(fèi)用加劇支付壓力以及欺詐騙保等行為危及基金安全，醫(yī)保籌資增速放緩，醫(yī)?；鹈媾R“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)督“觸角”不夠深入。由于醫(yī)保局是新組建政府工作部門，醫(yī)保信息化建設(shè)較為緩慢，醫(yī)保基金的征繳、支出、結(jié)算未能及時(shí)跟蹤反饋，一些漏洞或者風(fēng)險(xiǎn)不容易把控，醫(yī)?；鸬陌踩艿轿＜?。日常監(jiān)管力度欠缺。由于人員有限，一些廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，沒有能力人手顧及，做實(shí)做細(xì)監(jiān)管，提高精準(zhǔn)監(jiān)督能力還有待加強(qiáng)。3.健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管體系。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，切實(shí)維護(hù)基金安全、提高基金使用效率。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。實(shí)現(xiàn)跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。組織打擊欺詐騙保集中宣傳，積極開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)治理。加大對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查力度，組織開展飛行檢查。進(jìn)一步完善醫(yī)保治理體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)源頭防范，進(jìn)一步堵塞漏洞、完善制度，切實(shí)保障醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。三、持續(xù)推進(jìn)藥品價(jià)格改革開展藥品跨區(qū)域集中采購工作。按照市醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，我區(qū)從去年開始實(shí)施藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革工作（GPO改革），201x年x月中旬實(shí)現(xiàn)平臺上線采購工作。目前我區(qū)采購模式主要有三種：集團(tuán)采購、集中帶量采購、自主備案采購。2022年1－12月份藥品采購訂單金額xxx萬元，2022年1－2月藥品采購訂單金額xx