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文檔簡介
外科學第八運動系統(tǒng)畸形上第一頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六運動系統(tǒng)畸形一、先天性畸形:先天性肌性斜頸先天性并指多指畸形發(fā)育性髖關節(jié)脫位
先天性馬蹄內翻足二、姿勢性畸形:
平足癥
踇外翻
脊柱側彎
第二頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六第一節(jié)先天性畸形
先天性肌性斜頸先天性并指多指畸形發(fā)育性髖關節(jié)脫位
先天性馬蹄內翻足第三頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六一、先天性肌性斜頸先天性肌斜頸:一側胸鎖乳突肌纖維性攣縮→頸部、頭面部向患側,下頜向健側偏斜的畸形。臨床常見。機理:不完全清楚胸鎖乳突肌血腫機化、萎縮、壞死瘢痕形成,出現發(fā)育性攣縮病因:(多數學者)臀位、異常分娩、產傷所致子宮異常胎位壓迫子宮內、外感染遺傳動靜脈栓塞第四頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六臨床表現胸鎖乳突肌腫塊:出生后發(fā)現,10-14天變硬,呈梭形、橢圓形,不活動,腫塊逐漸縮小,約半年后形成纖維性條索。胸鎖乳突?。豪w維變性,萎縮、變短、呈條索狀頭頸部偏向患側,下頜偏向健側繼發(fā)畸形:面部:健側飽滿,患側變小。眼睛:不在同一水平,斜視。第五頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六診斷和鑒別診斷骨性斜頸:頸椎異常:寰樞椎半脫位、半椎體。X線檢查可確診頸部炎癥:淋巴結腫大、壓痛,全身癥狀,胸鎖乳突肌無攣縮視力性異常:眼肌肌力不平衡,屈光不正等原因導致需斜視、頸部偏斜以協(xié)調視物第六頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六治療非手術治療:早期治療,適用于1歲↓嬰兒哺乳時:輕柔按摩、熱敷、輕柔矯正(過枉矯正),矯形帽外固定睡眠時:沙枕固定手術治療:手術方法:切斷胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭,或乳突頭。1-4歲,理想的手術年齡。切斷胸鎖乳突肌一端。4歲-12歲,切除上下兩端。12歲↑,臉部和頸部畸形難于矯正,手術可使畸形有所改善術后:過枉矯正位固定4周(石膏、矯形帽、膠布)第七頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六二、先天性并指多指畸形先天性并指:亦稱蹼指僅軟組織連接常見多見于雙側,有時并發(fā)足趾畸形或肢體畸形病因:不清,與遺傳及宮內感染有關治療:3、4指并指:學齡前手術治療,1、2并及4、5并指宜早。手術方法:指間軟組織切開,皮膚Z字延長,缺損皮膚全層植皮第八頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六多指(趾)畸形最常見畸形常與短指、并指等畸形共存治療:手術矯形原則:切除副指,保留正指手術時機:1歲以后功能和外形兼顧第九頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六三、發(fā)育性髖關節(jié)脫位(DDH)以往教材:先天性髖關節(jié)脫位。目前定義:髖臼、股骨近端和關節(jié)囊等存在結構性畸形而至關節(jié)的不穩(wěn)定,直至發(fā)展為髖關節(jié)脫位,若恢復或矯正以上不穩(wěn)定因素,關節(jié)會隨生長而正常發(fā)育。故近來學者建議稱之為“發(fā)育性髖關節(jié)脫位”。第十頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六概論左側多于右側,2:1女多于男,約6:1臀位產發(fā)病率高發(fā)病率0.1%~0.4%,白種人高于黑種人中國的發(fā)病率較低第十一頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六病因-多個學說機械學說:臀位產:髖關節(jié)在異常的屈曲位置上受機械壓力,易引起股骨頭脫位嬰兒襁褓包裹:髖關節(jié)被動伸直位增加先天性髖關節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病率激素學說:引起關節(jié)松弛。婦女在分娩過程中受雌激素影響產生盆腔韌帶松弛,子宮內胎兒也受影響產生韌帶松弛,出現新生兒股骨頭脫位遺傳學說:文獻報道20%先髖兒童有陽性家族史第十二頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六原發(fā)性病變繼發(fā)性病變病理站立前期脫位期髖臼髖臼前、上、后緣發(fā)育不良,平坦,髖臼淺髖臼緣不發(fā)育,髖臼更淺而平坦,臼窩內充滿脂肪組織和纖維組織,妨礙股骨頭納入臼窩股骨頭較小、圓韌帶肥厚,股骨頭可在髖臼窩內、脫位或半脫位,但易回納入髖臼向髖臼后上方脫出,小而扁平或不規(guī)則,圓韌帶肥厚妨礙復位股骨頸前傾角略增大(正常25°-30°前傾角增大,45°甚至90°關節(jié)囊松弛,結構改變不大隨股骨頭上移而拉長,增厚呈葫蘆形,中間狹長區(qū)妨礙股骨頭還納入臼窩由于股骨頭脫位,可引起腰脊柱側凸或過度前凸、腰肌勞損和脊柱創(chuàng)傷性關節(jié)炎等第十三頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六臨床表現與診斷站立前期脫位期第十四頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六站立前期新生兒期出生后至6個月,X線檢查診斷先髖并非絕對可靠,細致的臨床檢查特別重要新生兒和嬰兒臨床表現較輕,癥狀不明顯,主要特點是髖臼發(fā)育不良,或關節(jié)不穩(wěn)定有以下體征時應考慮先髖的可能:第十五頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六兩側大腿內側皮膚皺褶不對稱,患側皮皺加深增多患兒會陰部增寬,雙側脫位時明顯患側髖關節(jié)活動少,活動時受限。蹬踩力量弱。常處于屈曲位,不能伸直患側肢體短縮牽拉患側下肢時有彈響或彈響感,有時會哭鬧發(fā)現上述臨床表現后進一步檢查第十六頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六髖關節(jié)屈曲外展試驗
雙髖關節(jié)、膝關節(jié)各屈曲90°位,正常髖關節(jié)可外展80°,外展受限在70°以內應懷疑髖關節(jié)脫位。檢查時若聽到響聲后即可外展90°表示脫位已復位。右側(+),左正常右側(+),左正常第十七頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六Allis征
雙髖屈曲90°,雙腿并攏,雙側內踝對齊,患側膝關節(jié)平面低于健側?;紓鹊停雀叩谑隧?,共三十四頁,編輯于2023年,星期六Ortolani(彈入試驗)
新生兒仰臥位,檢查者拇指置于股骨內側上段正對大轉子,其余指置于大轉子外側。將髖、膝各屈曲90°,逐步外展,置于大轉子外側四指向前、內推壓,聽到或感到“彈跳”,股骨頭滑入髖臼。即為(+),可診斷先髖第十九頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六Barlow試驗(彈出試驗)體位如前,使髖關節(jié)逐步內收,用拇指向外、后推壓,股骨頭自髖臼脫出,可聽到或感到“彈跳”。解除推壓力時,股骨頭可滑回髖臼內,亦可出現“彈跳”,為(+)。陽性結果表示有可能脫位,應診斷為不穩(wěn)定髖第二十頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六Ortolani和Barlow試驗不適用3個月以上嬰幼兒,有可能造成損害第二十一頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六B超檢查B超檢查可以早期發(fā)現先天性髖關節(jié)脫位,是一種有用而無損傷的檢查方法。第二十二頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六X線測量Y形軟骨:髖臼由髂骨、坐骨和恥骨組成,被Y形軟骨彼此分隔Y線:是經Y形軟骨上部畫出的一條直線,是基線和其他測量的基礎第二十三頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六髖臼角(髖臼指數)Y形軟骨中心點連線并延長為Y線。再從Y形軟骨向骨性髖臼頂外側上緣最突出點連一條線,稱C線。C線與Y線的夾角即髖臼角或髖臼指數正常新生兒30-40°,1歲23-28°,3歲20-25°>30°提示異常,>40°才有臨床意義大于正常者表示髖臼發(fā)育不全,說明髖臼窩較淺,即使股骨頭的骨化中心在髖臼內,以后仍有可能發(fā)生脫位第二十四頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六Perkins象限(關節(jié)四區(qū)劃分法)經過骨化的髖臼軟骨最外側緣,與Y線垂直畫線,與Y線交叉形成四個象限。正常時股骨頸的內側或骨化的股骨頭骨骺投影于內下象限內。第二十五頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六h-f測量法h為股骨頸部上端外側與Y線的垂直距離。f為股骨頸上端內側處(A點)向Y線引一平行線,與坐骨支交B點,AB的距離為f。脫臼時h↓,f↑。第二十六頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六Shenton線股骨頸與閉孔連線,正常閉孔上緣和股骨頸內側緣為一光滑弓形線,無中斷。如果X線透照時,髖關節(jié)處于外旋與內收位,該弓也可不光滑。第二十七頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六脫位期開始行走時間晚跛行步態(tài):單側脫位時呈跛行步態(tài);雙側脫位時臀后聳,腰明顯前凸,行走呈鴨行步態(tài)Allis征:(+)打氣筒征(套疊試驗)(+):推拉患側股骨時,股骨頭可上下移動,似打氣筒樣,提示髖脫位或關節(jié)囊松弛Trendenburg征(單足站立試驗):(+)第二十八頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六Trendenburg征(單足站立試驗)正常單足站立時,臀中小肌收縮,對側骨盆抬起,以保持平衡先髖時,臀中小肌松弛,對側骨盆不但不能抬起,反而下降第二十九頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六0-6個月:黃金時期。首選Pavlik吊帶。應用2-4個月。
保守治療的原則:通過屈曲外展手法,在一段充足的時間內讓股骨頭與髖臼充分生長,以保證髖關節(jié)逐漸相合與穩(wěn)定。第三十頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六6~18個月麻醉下閉合復位,人類位石膏固定(屈髖95°,外展<45°)。
3個月后更換為外展位石膏或支具固定3~6個月。第三十一頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六18個月~6歲:骨盆截骨術,改變髖臼方向及形態(tài)。常用Salter骨盆截骨術,Pemberton截骨術。6歲以上,繼發(fā)畸形已形成,效果不好,存在治療爭議。成人:股骨近端截骨并髖關節(jié)置換。第三十二頁,共三十四頁,編輯于2023年,星期六Salter截骨術常用于1歲半~6歲患兒Salter截骨術結合股
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