急性重癥胰腺炎護(hù)理查房

急性重癥胰腺炎護(hù)理查房科室：主講人：目錄CONTENTS簡(jiǎn)要病史相關(guān)知識(shí)健康指導(dǎo)護(hù)理診斷及護(hù)理措施01020304查房目的1.了解急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制;2.熟悉急性性胰腺炎的診療要點(diǎn):3.掌握急性胰腺炎的定義、臨床表現(xiàn)及護(hù)理重點(diǎn);4.增強(qiáng)護(hù)理敏感度及專業(yè)性、提高醫(yī)護(hù)配合以促進(jìn)病人康復(fù)01疾病知識(shí)胰腺炎相關(guān)知識(shí)-胰腺解剖胰腺胰腺，就躺在胃的正后方，人體的左上腹。胰腺有消化作用，平時(shí)可以分泌出十多種酶的胰液，一般情況下，這些酶進(jìn)入到十二指腸時(shí)才會(huì)有消化作用，但是在多種因素下（胰液分泌過多或排出障礙）導(dǎo)致這些酶在胰腺內(nèi)激活，則會(huì)將胰腺當(dāng)成食物來消化（即自身消化），最終形成急性胰腺炎。胰酶（胰管內(nèi)）處于休眠狀態(tài)胰酶（十二指腸內(nèi)）處于激活狀態(tài)胰腺炎相關(guān)知識(shí)-定義與臨床表現(xiàn)急性胰腺炎急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。多見于青壯年，女性高于男性（約2:1），急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達(dá)20～40%。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-定義與臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)上腹部疼痛，腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱、黃疸低血壓、休克表現(xiàn)。嚴(yán)重脫水和老年患者可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛重者可出現(xiàn)腹膜刺激征偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey?Turner征）和臍周皮下淤斑征胰腺炎相關(guān)知識(shí)-診斷標(biāo)準(zhǔn)胰腺炎相關(guān)知識(shí)-分型輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）分型依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992）以胰腺水腫為主，常呈自限性，預(yù)后良好。胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。間質(zhì)水腫性胰腺炎的臨床癥狀經(jīng)常在1周內(nèi)消一失。壞死性胰腺炎：大約5％～10％的患者進(jìn)展為胰腺實(shí)質(zhì)、胰周或者兩者的壞死。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-病因及治療原則治療原則減輕腹痛，減少分泌，防治并發(fā)癥急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年齡、性別分布及疾病嚴(yán)重程度各不相同。在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥胰腺炎及酒精性胰腺炎。高甘油三酯血癥性及酒精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性患者，老年患者以膽源性居多。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-病因及治療原則膽源性胰腺炎脂源性胰腺炎酒精性胰腺炎其他病因如藥物、病毒感染原、腫瘤以及代謝原因(如高鈣血癥)等均可引起AP。此外，逆行胰膽管造影(ERCP)后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查01實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶及脂肪酶升高↑脂肪酶升高對(duì)急性胰腺炎診斷的特異度優(yōu)于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查02影像學(xué)檢查典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)。急性胰腺炎早期典型的影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。增強(qiáng)CT掃描可準(zhǔn)確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-芒硝外敷芒硝芒硝為硫酸鹽類礦物芒硝族芒硝，經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體。主要成分為含水硫酸鈉。2010版《中國藥典》記載其具有瀉下通便、清火消腫等功效。用于實(shí)熱積滯、腹?jié)M脹痛、大便燥結(jié)、腸癰腫痛；外治乳癰、痔瘡腫痛等癥?！都毙砸认傺字嗅t(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》中“芒硝500～1000g外敷袋平鋪均勻置于患者的中上腹部”。在芒硝水解后，能夠有效快速緩解患者腹肌緊張、腹痛及腹脹的癥狀，將芒硝放在自制的外敷袋中，有效防水、透氣且柔軟，對(duì)皮膚無傷害，同時(shí)保證藥物充分發(fā)揮。02病例介紹緣于入院前2小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛，呈持續(xù)性悶脹痛，程度較劇烈，無放射至他處，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無畏冷、發(fā)熱，無腹瀉、便秘，無胸悶、氣促，無咳嗽、咳痰，無嘔血、黑便等，急診我院查上腹部CT提示急性胰腺炎，急診予“山莨菪堿”止痛處理后擬“急性胰腺炎”收住我科。發(fā)病以來，精神緊張，未進(jìn)食，小便正常，大便未排，體重?zé)o明顯改變。 簡(jiǎn)要病史基本信息：患者:陳美玉，女，54歲，主訴：腹痛2小時(shí)余入院?，F(xiàn)病史簡(jiǎn)要病史發(fā)現(xiàn)“高血壓病3級(jí)”10年余，具體不詳，現(xiàn)無口服藥物治療，平素未監(jiān)測(cè)血壓；2年前“左上臂上肢脂肪瘤”行手術(shù)治療（詳見病歷號(hào)：44206801）；1月前因“肺部感染”于我院住院治療后好轉(zhuǎn)出院，詳見病歷號(hào)：44206803。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認(rèn)冠心病、否認(rèn)糖尿病等病史；無外傷史；無輸血史；無藥物食物過敏史；預(yù)防接種史不詳。病史既

往

史簡(jiǎn)要病史體格檢查:查體：T：36.8℃P：78次/分R：19次/分BP167/94mmHg神志清楚，急性痛苦面容，皮膚黏膜無蒼白、黃染，口唇紅潤。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，HR78次/分，律齊，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，未見胃腸型及異常蠕動(dòng)波，腹肌稍緊張，上腹部壓痛、反跳痛，墨菲氏征陰性，腸鳴音2次/分。雙下肢無浮腫。簡(jiǎn)要病史入院后診斷:綜合入院相關(guān)檢查，目前Rason評(píng)分暫評(píng)3分，APACHEII評(píng)10分，考慮中重癥急性胰腺炎簡(jiǎn)要病史常規(guī)治療①液體復(fù)蘇②減少胰液分泌③改善胰腺微循環(huán)④營養(yǎng)支持⑤抗感染⑥疼痛管理⑦血糖管理簡(jiǎn)要病史輔助檢查:CT:項(xiàng)目結(jié)果單位參考值血淀粉酶1414↑

U/L35-135尿淀粉酶14244↑U/L白細(xì)胞16.13↑10^*9/L3.5-9.5全程C-反應(yīng)蛋白＜3mg/L0-8降鈣素原0.231↑ng/ml0-0.06總蛋白52.2↓g/L3.9-6.10肌酐(CREA)29.0↓g/L40.0-135.0血?dú)夥治觯貉醴謮?8.5↓mmhg83-108血糖10.51↑mmol/L3.9-.6.101020304一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征禁食、抑酸、抑制胰液分泌、補(bǔ)液支持芒硝外敷、監(jiān)測(cè)血糖，止痛等對(duì)癥處理營養(yǎng)支持診療措施病情進(jìn)展02-10血壓198/116mmHg，暫予烏拉地爾靜脈泵入降壓治療。腹痛哌替啶止痛。02-1122：00暫停烏拉地爾泵02-12①腹脹明顯，腹痛較前減輕，②感氣促，考慮炎癥累及胸腔，予以鼻導(dǎo)管吸氧。③炎癥指標(biāo)較前升高，予預(yù)防性抗感染、消炎治療④腹脹予莫沙必利5mgtid”促進(jìn)胃腸動(dòng)力、“開塞露”通便處理02-13①氣促不適，氨茶堿②改用思他寧泵入③低鈉、低鈣、低磷，予糾正電解質(zhì)紊亂處理病情進(jìn)展02-16患者禁食1周，白蛋白低，考慮“低蛋白性營養(yǎng)不良”，予補(bǔ)充人血白蛋白、復(fù)方氨基酸營養(yǎng)支持處理，膽囊炎、雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液均考慮胰腺炎癥累及相關(guān)復(fù)查CT提示胰腺壞死02-17停用生長(zhǎng)抑素泵，改為奧曲肽0.1gq8h皮下注射。清淡流質(zhì)飲食02-20改二級(jí)護(hù)理停心電監(jiān)護(hù)。無訴腹痛、腹脹炎癥指標(biāo)較前下降治療用藥補(bǔ)液5%GS注射液林格氏液等

抑酸、抑制胰液分泌生長(zhǎng)抑素（02.09-02.17）加貝酯02.09-至今奧曲肽（02.17-至今控制血壓烏拉地爾卡托普利止痛哌替啶治療用藥抗感染頭孢他啶（02.12-02.14）舒普深（02.14-至今）營養(yǎng)支持白蛋白氨基酸注射液（02.15-至今）03護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理措施1、腹痛：與胰腺機(jī)器周圍組織炎癥有關(guān)護(hù)理措施：1.應(yīng)根據(jù)患者的主訴認(rèn)真對(duì)疼痛進(jìn)行觀察和評(píng)估．以及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛的變化，掌握病情的進(jìn)展。2.禁食以減少胰液對(duì)胰腺的刺激。3.囑患者屈膝側(cè)臥位，放松腹部肌肉緩解疼痛。避免衣服過緊。對(duì)劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者，加床欄，防止墜床；4.解痙鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，如哌替啶、布桂嗪鎮(zhèn)痛治療，必要時(shí)4~8h后重復(fù)使用。禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。5.遵囑使用生長(zhǎng)抑素制劑，減少胰腺分泌，使用輸液泵均勻持續(xù)輸入，保證藥物的使用效果。護(hù)理評(píng)價(jià)：02-13起患者疼痛在忍受范圍內(nèi)，無再使用止痛藥。護(hù)理措施2、腹脹:與胰液滲出刺激腹膜引起腸麻痹有關(guān)護(hù)理措施：1.予以芒硝外敷有助于改善胰腺局部血液循環(huán)，預(yù)防炎癥反應(yīng)，緩解腹脹;2.開塞露納肛通便;3.莫沙必利、西甲硅油促進(jìn)胃腸動(dòng)力護(hù)理評(píng)價(jià)：患者02-17日，訴無腹痛、腹脹。護(hù)理措施3、有液體不足的危險(xiǎn):與早期液體滲出、禁食等有關(guān)護(hù)理措施：1.快速有效液體復(fù)蘇，血壓監(jiān)測(cè)，維持有效循環(huán)血量;2.遵囑予以心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化;3.準(zhǔn)確記錄24h尿量，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)輸液速度及輸液成分，做好液體管理4.密切觀察患者皮膚溫度、顏色及生命體征護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施4、低效性呼吸形態(tài):與炎癥累及肺部、胸腔積液有關(guān)護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?、予以鼻導(dǎo)管吸氧，半坐臥位，保持呼吸道通暢，改善癥狀;3、胸悶氣促時(shí)，予氨茶堿治療，并觀察病情變化。4、積極治療肺部炎癥，遵囑應(yīng)用抗生素。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，SPO2在正常范圍。護(hù)理措施5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與禁食有關(guān)護(hù)理措施：1、觀察營養(yǎng)狀況，病情好轉(zhuǎn)后，盡早開放飲食。2、給予腸外營養(yǎng)支持（如白蛋白、氨基酸等）3、血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食護(hù)理評(píng)價(jià)：02-15日起輸注氨基酸和白蛋白02-17號(hào)已開放飲食，營養(yǎng)狀態(tài)有所改善。護(hù)理措施6、活動(dòng)無耐力：與急性胰腺炎有關(guān)護(hù)理措施：1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖，臥床休息。2、協(xié)助患者日常生活活動(dòng)。3、告知患者突然起身可能出現(xiàn)，頭暈、不適，指導(dǎo)患者動(dòng)作應(yīng)緩慢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施7、焦慮:與自身病情重、擔(dān)心愈后有關(guān)護(hù)理措施：1.向患者及家屬解釋病程進(jìn)展及疾病相關(guān)知識(shí);2.經(jīng)常鼓勵(lì)患者、進(jìn)行心理護(hù)理;3.患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員共同配合，相互理解，盡量縮短患者住院周期，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施8、潛在并發(fā)癥:ARDS、腎功能衰竭、胰周感染壞死護(hù)理措施：1.密切觀察生命體征及呼吸形態(tài)。2.鼻導(dǎo)管吸氧，保證血氧在95%以上。3.準(zhǔn)確記錄尿量的變化，預(yù)防尿少，引起急性腎衰竭。4.密切觀察患者腹部體征，重視患者主訴護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥。04健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)護(hù)理措施：【避免誘因】規(guī)范生活行為，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少吃高脂高糖飲食，控制血糖血脂，積極治療脂肪肝;