急性護理最終

急性護理最終第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六概述顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病，發(fā)生率占全身部位損傷的10%～15%，多由于交通事故、工傷、跌傷等直接或間接暴力所致。重型顱腦損傷患者病情重、復雜多變、并發(fā)癥多、死亡率高。第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六睜眼反應記分言語反應記分運動反應記分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛能躲避4無反應1只能發(fā)音2刺痛肢體屈曲3

無反應1刺痛肢體過伸2

無反應1

格拉斯哥昏迷記分第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六加強全面和必要的監(jiān)測入院早期，病情危重且隨時可能變化。因此密切觀察生命體征發(fā)現(xiàn)病情變化，如呼吸不規(guī)則，肢體肌力下降，引流量突然增多或減少等。因此，對特重型顱腦損傷患者進行多參數(shù)的全面監(jiān)測，特別留意突然和不能解釋的病情變化，及時通知醫(yī)生，以便早期發(fā)現(xiàn)做出及時而準確的處理。第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六生命體征的觀察特重型顱腦損傷患者多伴有復合傷，病情復雜多變，持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測生命體征，生命體征反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的變化。血壓升高提示顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進行性升高時，應警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。體溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六意識的觀察強調(diào)是觀察意識的變化過程；在觀察過程中要注意對患者的各種反應進行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識變化過程。若傷后昏迷進行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴重。若深昏迷患者對各種刺激出現(xiàn)反應(瞳孔對光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六瞳孔的觀察強調(diào)注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需15～30分鐘觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側瞳孔由等圓等大變化為一側或雙側散大或不等大時，或是瞳孔對光反射由遲鈍變成消失時，應馬上意識到是病情變化所致。注意與原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別。第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六管道的護理特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，嚴格無菌操作，預防繼發(fā)感染外，還應加強對躁動患者的保護性制動管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多的護理問題。第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六腦室引流管的護理腦室引流裝置高于頭部10-15cm，不可隨意移動引流袋的位置；保持穿刺部位敷料清潔干燥；注意保護引流管，避免牽拉、滑脫、扭曲、受壓；對意識障礙、躁動及小兒患者應適當約束，防止引流管意外拔出；觀察記錄引流量、顏色及性狀，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六腦室引流管第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六腦脊液耳、鼻漏的護理

保持正確的臥位，減少腦脊液流出，使漏口自然愈合。意識不清者，應抬高床頭30°，取患側臥位，防止腦脊液逆流入顱內(nèi)。及時徹底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部周圍、面部的血液及污垢。用無菌干棉球松軟置于耳旁及鼻孔處，及時吸附流出的

第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六腦脊液耳、鼻漏的護理

……腦脊液，棉球飽和后及時更換，并記錄腦脊液的量和性質(zhì)。切勿堵塞耳、鼻，防止腦脊液流出不暢而逆流。勿做鼻腔和外耳道滴藥，嚴禁在患側鼻孔安置胃管或吸痰管，嚴禁挖耳及鼻孔，清醒患者囑其不要用力咳嗽、屏氣、捏鼻、打噴嚏，保持大便通暢，以防發(fā)生顱內(nèi)感染或顱內(nèi)積氣。第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六躁動的護理

對躁動不安的患者可加床欄以防墜床，專人守護，剪短患者的指甲，以防抓傷。如患者突然由安靜轉入躁動或自躁動轉為安靜、嗜睡，應提高警惕，觀察是否有病情惡化。第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六氣管切開的護理急性特重型顱腦損傷患者多行氣管切開，并長期留置氣管套管，因此氣切護理十分重要。及時行氣管切開，保持呼吸道通暢，腦組織的缺血缺氧情況得到改善，對維持正常顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓增高有重要作用。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六氣管切開的護理嚴格無菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接觸氣道裝置均定時消毒。病室要保持適當?shù)臏囟群蜐穸龋〞r通風消毒，限制探視，防止感染。吸痰管的粗細要適宜，吸痰動作應輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血。第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六氣管切開的護理保持套管通暢。及時徹底為患者吸痰，每次不超過15秒，吸痰后聽診肺部評價效果，同時應注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋白酶和慶大霉素，必要時根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結果加入抗生素，每次氣道內(nèi)滴入濕化液6～8mL/h，可達到濕化、稀釋痰液，局部預防、治療感染的目的。第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六氣切護理第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六預防肺部感染的護理經(jīng)常肺部聽診、評估氣道情況，及時吸痰；氣道切開者，氣道濕化量要保持在250～500ml／d，以稀釋呼吸道分泌物。達到痰液引流，減少潴留。經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時吸痰。手法要輕，吸痰時間<15S，每次吸痰前后應提高吸氧濃度，甚至于100％純氧吸入5min后再吸痰。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六排痰機第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六應激性消化道潰瘍出血的護理注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼前應回抽胃液觀察；無出血患者應盡早鼻飼流質(zhì)飲食，以保護胃黏膜，減少應激性潰瘍的發(fā)生，及時預防應用胃酸抑制劑。發(fā)現(xiàn)已有顯性出血者，應觀察出血量，必要時胃管內(nèi)注入云南白藥、止血（凝血酶）及胃黏膜保護劑等。第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六亞低溫治療的護理將體溫維持在28-35℃的亞低溫狀態(tài)可顯著降低重型顱腦損傷的死亡率，改善顱腦損傷病人的神經(jīng)功能。本組控制在32-34℃。固定好肛溫傳感器，翻身或治療時動作應輕柔，檢查固定情況，防止脫落。復溫應4小時升高1℃，持續(xù)12小時左右。嚴密觀察生命體征，如休克。定期監(jiān)測血常規(guī)、生化、凝血機制，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。治療期間因皮溫低，應加強皮膚護理，定時翻身，預防褥瘡發(fā)生。第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六亞低溫機及冰毯第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六加強基礎護理防止并發(fā)癥發(fā)生

意識不清、癱瘓患者，應定時翻身，對受壓部位進行按摩，設立翻身卡，記錄每次翻身時受壓部位皮膚情況。昏迷患者多因呼吸功能差，長期臥床而易并發(fā)墜積性肺炎，給予翻身、叩背及更換體位，有利于痰液排除。保持大便通暢，防止便秘，可給開塞露肛門注入或番瀉葉5g～10g煎服或口服緩瀉劑，可防止第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六加強基礎護理防止并發(fā)癥發(fā)生

……便秘導致或加重顱內(nèi)出血。加強患者的口腔護理，可減少呼吸道感染。對留置導尿的患者，每日消毒尿道口2次，每日更換集尿袋，防止尿管扭曲，集尿袋不得高于尿道口，以防尿液逆流，引起感染。防逆流引流袋每周更換。第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六抗返流引流尿袋第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六褥瘡護理貼第二十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六高壓氧治療的護理通常使用的是1個大氣壓以上純氧高壓氧治療，可以達到減輕腦水腫，改善腦血液循環(huán)糾正缺氧，