急性腎梗死的診斷與治療

急性腎梗死的診斷與治療第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六討論1、目前最可能的診斷？2、下一步應(yīng)行何檢查進(jìn)一步明確腹痛原因？第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腎梗死的診斷與治療泌尿外科滿(mǎn)濤第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

急性腎梗死（acuterenalinfarction，ATI）主要指腎組織因腎動(dòng)脈主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血壞死，致使腎功能急性受損的一種疾病。此病臨床少見(jiàn)，缺乏特異性癥狀和體征，少部分病例可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，因此漏診率高。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六流行病學(xué)

急性腎梗死臨床少見(jiàn)，歐洲發(fā)病率0.007%（17/248842），亞洲為0.004%（20/481540）。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六病因腎臟血供主要由腎動(dòng)脈供給，側(cè)支血管細(xì)少，一旦動(dòng)脈急性阻塞極易發(fā)生缺血梗死，呈楔形凝固性壞死灶。栓子脫落阻塞腎動(dòng)脈主干或其分支是急性腎梗死的常見(jiàn)原因，栓子主要來(lái)源于心臟，多繼發(fā)于風(fēng)濕性心臟病、心律失常、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈粥樣硬化等，少數(shù)為脂肪及腫瘤栓子。腎動(dòng)脈血栓形成也常導(dǎo)致急性腎梗死，血栓可在腎動(dòng)脈損傷、先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良、感染性血管炎或血液高凝基礎(chǔ)上發(fā)生。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)急性腎梗死病人可突然出現(xiàn)劇烈的腰背疼痛，可類(lèi)似于腎絞痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部放射，易誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有發(fā)熱、嘔吐、惡心，體查患側(cè)腎叩擊痛及壓痛明顯。高血壓約60%的病人短期內(nèi)出現(xiàn)高血壓，持續(xù)2～3周后可恢復(fù)正常，部分病人發(fā)展為持續(xù)性高血壓。腎動(dòng)脈主干閉塞可出現(xiàn)高血壓危象。急性腎功能衰竭緩慢形成的血栓可出現(xiàn)慢性腎功能不全，急性閉塞可出現(xiàn)急性腎功能不全，而雙腎動(dòng)脈或孤立腎的腎動(dòng)脈栓塞則出現(xiàn)急性惡化的腎功能衰竭，常需立即血透，如不能盡快開(kāi)通閉塞動(dòng)脈，則預(yù)后不良。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查可見(jiàn)血白細(xì)胞總數(shù)增加，核左移；血清乳酸脫氫酶增高,血漿轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；谷草轉(zhuǎn)氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢復(fù)正常，堿性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢復(fù)正常。血中腎素-血管緊張素升高。腎功能衰竭時(shí)腎功能檢查明顯異常。尿液檢查可見(jiàn)血尿及蛋白尿，常為中度蛋白尿、鏡下血尿，少數(shù)患者出現(xiàn)膿尿。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六影像學(xué)檢查X線(xiàn)①腹平片；②靜脈腎盂造影：對(duì)診斷急性腎動(dòng)脈栓塞很有價(jià)值；③腎動(dòng)脈造影：為確診本病的首選方法。核醫(yī)學(xué)檢查99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像顯示患側(cè)腎血流灌注曲線(xiàn)低平，無(wú)灌注峰，患腎顯影淡而且低于周?chē)M織，形成“黑洞”；后期側(cè)支循環(huán)形成，則出現(xiàn)不均勻顯像，晚期腎動(dòng)脈未獲再通者，則出現(xiàn)腎萎縮。計(jì)算機(jī)化斷層顯像（CT）或磁共振顯像（MRI）

可顯示腎實(shí)質(zhì)缺血壞死改變,是特異性較高的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。超聲心動(dòng)圖

有助于篩查有無(wú)心源性栓子，動(dòng)態(tài)觀(guān)察室壁運(yùn)動(dòng)，并可監(jiān)測(cè)心臟節(jié)律。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷

腎動(dòng)脈較大分支或主干出現(xiàn)急性閉塞，可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，但較細(xì)小的腎動(dòng)脈分支閉塞更易漏診和誤診。因此應(yīng)提高警惕，凡有下述情況應(yīng)疑及本病的可能性：1.有腎梗死的致病因素。2.持續(xù)性腰痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛及壓痛。3.突然出現(xiàn)的血尿。4.不明原因的進(jìn)行性加重的氮質(zhì)血癥及難治性高血壓。5.不明原因的血清酶學(xué)增高。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)行有關(guān)影像學(xué)檢查以協(xié)助診斷，確診須行腎動(dòng)脈造影。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六鑒別診斷與急性膽囊炎、胰腺炎等急腹癥鑒別急性膽囊炎患者查體Murphy征陽(yáng)性，腹部B超可見(jiàn)到膽囊炎癥或膽結(jié)石的存在；急性胰腺炎腹痛可呈“腰帶狀”，血、尿淀粉酶的增高及動(dòng)態(tài)曲線(xiàn)有確診意義。與其他腎臟疾病鑒別腎結(jié)石伴泌尿系感染可出現(xiàn)類(lèi)似腎梗死的癥狀和體征，但腎功能受損輕微或正常，無(wú)高血壓及血清酶學(xué)增高。與其他部位動(dòng)脈栓塞鑒別腸系膜動(dòng)脈閉塞引起腸缺血壞死的早期表現(xiàn)與腎梗死相類(lèi)似，病情發(fā)展可出現(xiàn)血便或嘔血。不典型的急性心肌梗死癥狀也可與急性腎梗死混淆。動(dòng)態(tài)觀(guān)察心肌酶和心電圖的衍變很重要。選擇性動(dòng)脈造影是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

各種急性和慢性腎血栓栓塞性疾病的治療，目標(biāo)是保存腎功能以及預(yù)防和治療腎素介導(dǎo)的高血壓。腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞治療的關(guān)鍵是盡快開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)腎血流。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.外科治療是否進(jìn)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮患者全身情況及耐受程度。手術(shù)盡可能選擇腎動(dòng)脈堵塞12小時(shí)以?xún)?nèi)，時(shí)間越長(zhǎng)腎功能恢復(fù)的可能性越低。12～18h內(nèi)手術(shù)的腎功能恢復(fù)僅50%，時(shí)間再延遲者，腎功能可能無(wú)法恢復(fù)。手術(shù)主要適應(yīng)證是：①外傷性腎動(dòng)脈閉塞。②雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或大分支閉塞。第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.介入性治療選擇性腎動(dòng)脈造影術(shù)是腎梗死的確診手段，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步行腎動(dòng)脈取栓、溶栓及成形術(shù)，是目前較為有效安全的方法。方法是用2%普魯卡因約4ml局部麻醉，穿刺股動(dòng)脈（多取右側(cè)），用特制的腎動(dòng)脈造影導(dǎo)管、取栓用導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管至腎動(dòng)脈閉塞處，按需要行動(dòng)脈內(nèi)抽吸栓子、溶栓或球囊擴(kuò)張術(shù)。第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.內(nèi)科治療（1）靜脈全身溶栓適應(yīng)證：所有腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞患者均適用。禁忌證：①高齡患者，一般認(rèn)為年齡>75歲不宜行靜脈溶栓治療。②出血傾向。③半年內(nèi)深部組織外傷或穿刺病史。④半年內(nèi)腦血管意外病史。⑤溶栓劑過(guò)敏。⑥不能控制的高血壓。（2）抗凝治療常規(guī)給予抗凝治療，以防栓塞再次發(fā)生。住院病人可以給予普通肝素或低分子肝素靜脈給藥，長(zhǎng)期應(yīng)用可給予華法林，用藥劑量要求個(gè)性化并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。（3）對(duì)癥治療①高血壓的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥可能有效。但是，由于這兩類(lèi)藥物在擴(kuò)張全身動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，當(dāng)入球小動(dòng)脈的灌