急性心力衰竭基層診療指南(2023年)

急性心力衰羯基層診療指南〔2023 年〕一、概述〔―〕定義急性心力衰竭〔心衰〕是指心衰病癥和體征快速發(fā)生或惡化。急性左心衰負(fù)荷加重，種臨床綜合征［1］。急性右心衰指某些緣由使右心室心肌收縮力急劇下降或右〔二〕急性心衰已成為年齡＞65歲患者住院的主要緣由，其中15%~20%為發(fā)心衰，大局部則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰⑴?！踩嘲l(fā)心衰的常見(jiàn)病由于急性心肌壞死和/或損傷〔癥心肌炎、心肌病等〕和急性血液動(dòng)力學(xué)障礙〔危象、心臟壓塞、嚴(yán)峻心律失常等〕［2］。此外，中國(guó)心衰注冊(cè)登記爭(zhēng)論分析結(jié)果顯示,心肌缺血(30.1%)是引起發(fā)心衰的主要緣由,而在高血壓引起的心衰中有74.5%為發(fā)心衰［3］。慢性心衰急性失代償常有一個(gè)或多個(gè)誘因，中國(guó)心衰注冊(cè)登記硏究分析結(jié)果顯示，感染是促使心衰患者住院的主要誘因(45.9%)26.0%)及心肌缺血(23.1%)，有25.9%22種以上心衰誘因。合并慢性堵塞性肺疾病的患者更簡(jiǎn)潔因感染(83.2%)而誘發(fā)心衰［3］。二、病理生理機(jī)制［4］1.急性心肌損傷和壞死血流淌力學(xué)障礙(1)心排出量下降。(2 )左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)上升。(3)右心室充盈壓升咼。神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊急素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過(guò)度興奮。心腎綜合征三、診斷.病倩評(píng)估并在轉(zhuǎn)診過(guò)程中賜予初始無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)評(píng)估〔心電監(jiān)測(cè)〕時(shí)間，并盡早聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者本人或家屬了解既往心血管病根底病史，檢查包括呼吸頻率、脈搏、血壓、心率、心律、心音、雙肺呼吸音、啰音、是否水腫、肢體末端溫度B〔BNP〕NB型利鈉肽原〔NT-proBNP〕為急性心衰診斷或排解診斷的敏感檢查指標(biāo),如疑診心衰應(yīng)準(zhǔn)時(shí)檢查；通過(guò)上述信息綜合推斷患者是否為急性心衰。臟器灌注和功能等?！病吃\斷依據(jù)根底心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)〔病癥和體征〕以及各種檢查(心電圖、胸片、BNP)作出急性心衰的診斷。急性心衰的診斷流程見(jiàn)圖1o注：NT-proBNPNB型利鈉肽原；BNPB型利鈉肽1急性心力衰竭診斷流程1?臨床表現(xiàn)：急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種病癥及體征。(1困難、不能平臥、端坐呼吸等。查體可覺(jué)察心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、肺動(dòng)脈瓣區(qū)其次心音(P2)亢進(jìn)、兩肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征(頸靜脈(2) 30?50次/min,咳嗽并咳出粉紅色泡沬痰，心率快，心尖部常可聞及奔馬律，兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音。(3)v90mmHg,1mmHg0.133kPa)，伴有組織低灌注的表現(xiàn)[尿量＜0.5mlkg-1h-1.甚至H,四肢濕冷，意識(shí)障礙,血乳酸＞2mmol/L,代謝性酸o中毒(pH＜7.35)]o2.關(guān)心檢查：全部患者如有條件均需急查心電圖、胸片、BNPcTn\尿素氮、肌軒、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查等。(1)心電圖：通過(guò)心電圖可了解患者根底心臟病的信息，可提示心肌缺考。(2) BNP:全部急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推舉檢測(cè)血漿BNP水平。排解急性心衰診斷承受的界值：BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L存在腎功能不全[腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/min-1-1.73m2)?1]時(shí),承受NT-proBNP＜1200ng/LNT-proBNP依據(jù)年齡分層設(shè)定診斷界值：年齡＜50歲患者nt-probnp水平應(yīng)＞450ng/L,50?75o歲患者應(yīng)＞900ng/L,＞75＞1800ng/L[5]o(3)cTn檢測(cè)：用于急性心衰患者的病因診斷(如急性心肌梗死)和預(yù)后評(píng)估。X線(xiàn)胸片：對(duì)疑似、急性、發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸片檢查,以識(shí)別/排解月市部疾病或其他弓I起呼吸困難的疾病，供給肺淤血/水腫和心臟增大的X線(xiàn)胸片正常并不能除外心衰。覺(jué)察肺間質(zhì)水腫的征象。碳分壓〔PaCO2〕狀況時(shí)可進(jìn)展檢測(cè)，尤其是伴有急性肺水腫或有慢性堵塞性肺疾病者。心原性休克患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治??！?〕D-二聚體檢查。疑心并存感染的患者，可檢測(cè)降鈣素原水平指導(dǎo)抗菌藥時(shí)行急診冠狀動(dòng)脈造影。〔二〕病情評(píng)估依據(jù)是否存在肺淤血或體循環(huán)淤血〔分為“濕“和“干“〕和外周組織低灌注冷““濕暖”和“濕冷“〔1〕［6］預(yù)后。低血壓性急性心衰患者預(yù)后最差，尤其是同時(shí)存在低灌注時(shí)〔濕冷型〕。atatJ???rauiT9 M 〔三〕鑒別診斷［7］1?急性心衰也可能同時(shí)合并肺部疾病。大量粉紅色泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有助于急性肺水腫的診斷。2能性微小。3?心衰的病因鑒別：急性冠脈綜合征、高血壓急癥、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心律失常等通過(guò)相應(yīng)的病癥、體征及關(guān)心檢查(心電圖、X線(xiàn)胸片、試驗(yàn)室評(píng)估和超聲心動(dòng)圖)進(jìn)展鑒別。四、治療(—)治療流程及要點(diǎn)2o注:1mmHg0.133kPa2急性心力衰竭治療流程圖1?把握根底病因和矯治引起心衰的誘因：應(yīng)用靜脈和/應(yīng)有效把握血糖水平,又要防止低血糖。2.緩解各種嚴(yán)峻病癥：(1)低氧血癥和呼吸困難：賜予吸氧。(2)胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡。呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物。難。3n90mmHg:訂正和防止低血壓可應(yīng)/張藥物。4?訂正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡：靜脈應(yīng)用檸利尿劑應(yīng)留意補(bǔ)鉀和保鉀治療血容量缺乏外周循環(huán)障礙少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)峻低鈉血(<110mmol/L者應(yīng)依據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量,靜脈賜予高張鈉鹽如3% 6%氯化鈉溶液。消滅酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)訂正。?保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。.降低死亡風(fēng)險(xiǎn),改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。(一)治療方案與具體治療方法.一般處理：(1削減回心血量,減輕心臟前負(fù)荷。(2)吸氧：1~2L/min)CO2潴留，可承受高流量給氧(6?8L/min)。②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。2.5?5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。應(yīng)親熱性堵塞忸市疾病等患者禁用。2.依據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案：(1)“干暖“：無(wú)明顯體肺循環(huán)淤血并且外周組織灌注尚可，調(diào)整口服藥物即可。(2物。(3)“濕暖“：分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，伴體肺循環(huán)淤血，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥。(4)“濕冷“:最危重的狀態(tài)提示體肺循環(huán)淤血明顯且外周組織灌注差,如z收縮壓“0mmHg,性肌力藥物；如收縮壓＜90mmHg,則首選正性肌力藥物,假設(shè)無(wú)效可考慮使用至上級(jí)醫(yī)院行機(jī)械循環(huán)支持治療。①增加襟利尿劑劑量。劑濃度下降引起的鈉水重吸取。③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用。④應(yīng)用増加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽。⑤常規(guī)利尿劑治療效果不佳，伴低鈉血癥可加用托伐普坦。⑥超濾治療或其他腎臟替代治療。(2收縮壓＞110mmHg90-110mmHg,應(yīng)慎重使用；收縮壓＜90mmHg,禁忌使用。有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)2。VlSHCVlSHC計(jì)nan**MIMMewxxoyrrsamicrm.ownCWCWSi計(jì)woowmtinocaii-jtuo叫MI卯■門(mén)①硝酸酯類(lèi)藥物：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病。硝普鈉〔使用不應(yīng)超過(guò)72h〕停藥應(yīng)漸漸減量,并加用口服血管擴(kuò)張藥，以避開(kāi)反助任見(jiàn)象?！舶ü跔顒?dòng)脈兼確定的促進(jìn)鈉排泄、利尿作用?！?〕正性肌力藥物:適用于病癥性低血壓〔收縮壓＜90mmHg〕伴低心排和/3。留意事項(xiàng)：1WTBIMi1WTBIMi—■，?FWWIflXfi■口?I—|VB

EWES.I“* — /或淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用。②藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)依據(jù)患者的臨床反響作調(diào)整,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。③此類(lèi)藥物可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌缺血等,用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。④血壓正常、無(wú)器官和組織灌注缺乏的急性心衰患者不宜使用。⑤因低血容量或其他可訂正因素導(dǎo)致的低血壓患者,需先去除這些因素再權(quán)衡使用。低血壓狀態(tài)的患者。常用藥物見(jiàn)表3。心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收過(guò)程中應(yīng)親熱監(jiān)測(cè)，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/室結(jié)傳導(dǎo)和改善病癥。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率(>110次/min)的急性0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h0.2mg24h內(nèi)應(yīng)盡量避開(kāi)使用。五、轉(zhuǎn)診建議[9]否轉(zhuǎn)診患者至上級(jí)醫(yī)院；應(yīng)預(yù)判患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院可進(jìn)展的下一步處理方案，并直接轉(zhuǎn)診至可擔(dān)當(dāng)相應(yīng)處理的上級(jí)醫(yī)院。主要轉(zhuǎn)診建議:1.fl關(guān)心系統(tǒng)等特別治療手段者。轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院可進(jìn)展非藥物治療包括:(1)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。(2 )機(jī)械通氣：包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)關(guān)心通氣^氣道插管