神經(jīng)系統(tǒng)的解剖生理及病損的定位診斷演示

（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)的解剖生理及病損的定位診斷課件當(dāng)前第1頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)定位診斷（病變部位診斷）定性診斷（病因診斷）根據(jù)解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí)及輔助檢查結(jié)果對(duì)癥狀進(jìn)行分析推斷其發(fā)病部位

確定病變的性質(zhì)和原因

定位診斷是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的第一步，正確完成定位診斷取決于三個(gè)因素：一是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理和病理的理解二是對(duì)這些結(jié)構(gòu)病損后癥狀的掌握三是臨床基本功的扎實(shí)運(yùn)用概述神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷當(dāng)前第2頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)①缺損癥狀

②

刺激癥狀

指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損時(shí)，正常功能的減弱或消失指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后所引起的過(guò)度興奮表現(xiàn)

③

釋放癥狀

指高級(jí)中樞受損后，原來(lái)受其抑制低級(jí)中樞因抑制解除而出現(xiàn)功能亢進(jìn)

④

斷聯(lián)休克癥狀

指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫?jiǎn)适窠?jīng)結(jié)構(gòu)病損后出現(xiàn)的癥狀當(dāng)前第3頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)第一節(jié)中樞神經(jīng)

當(dāng)前第4頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腦大腦間腦腦干小腦

脊髓上、下行傳導(dǎo)束灰質(zhì)CNS

概述

當(dāng)前第5頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)一、大腦半球

二、內(nèi)囊三、基底神經(jīng)節(jié)四、間腦六、小腦中樞神經(jīng)七、脊髓

五、腦干當(dāng)前第6頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)額葉、頂葉、顳葉和枕葉

島葉扣帶回邊緣葉海馬回鉤回杏仁核丘腦前核下丘腦邊緣系統(tǒng)大腦半球

一、大腦半球

概述當(dāng)前第7頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)優(yōu)勢(shì)半球

在語(yǔ)言、邏輯思維、分析綜合及計(jì)算功能等方面占優(yōu)勢(shì)

多位于左側(cè)，只有一小部分右利手和約半數(shù)左利手者可能在右側(cè)非優(yōu)勢(shì)半球多為右側(cè)大腦半球，主要在音樂、美術(shù)、綜合能力、空間、幾何圖形和人物面容的識(shí)別及視覺記憶功能等方面占優(yōu)勢(shì)當(dāng)前第8頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)位于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)前方額中回后部

②

運(yùn)動(dòng)前區(qū):③

皮質(zhì)側(cè)視中樞:位于中央前回；身體各部位代表區(qū)在此的排列由上向下呈“倒人狀”①

皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū):

（圖2-4）

占大腦半球表面的前三分之一，位于外側(cè)裂上方和中央溝前方，是大腦半球主要功能區(qū)之一（圖2-1）額葉主要功能與精神、語(yǔ)言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)。其主要功能區(qū)包括：④

書寫中樞優(yōu)勢(shì)半球的額中回后部⑤運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞（Broca區(qū)）優(yōu)勢(shì)半球外側(cè)裂上方和額下回后部交界的三角區(qū)⑥

額葉前部與記憶、判斷、抽象思維、情感和沖動(dòng)行為有關(guān)（一）額葉解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第9頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)1.外側(cè)面：

以腦梗死、腫瘤和外傷多見①

額極病變：記憶力和注意力減退表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，缺乏始動(dòng)性和內(nèi)省力思維和綜合能力下降，可有欣快或易怒以精神障礙為主，表現(xiàn)為：

②中央前回病變：

刺激性病灶

對(duì)側(cè)上、下肢或面部的抽（Jackson癲癇）繼發(fā)全身性癲癇發(fā)作破壞性病灶多引起單癱

上部受損產(chǎn)生對(duì)側(cè)下肢癱瘓下部受損產(chǎn)生對(duì)側(cè)面、舌或上肢的癱瘓嚴(yán)重而廣泛的損害可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第10頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

③額上回后部病變：

強(qiáng)握反射/摸索反射

強(qiáng)握反射是指物體觸及患者病變對(duì)側(cè)手掌時(shí)，引起手指和手掌屈曲反應(yīng)，出現(xiàn)緊握該物不放的現(xiàn)象摸索反射是指當(dāng)病變對(duì)側(cè)手掌被物體觸及時(shí)，該肢體向各方向摸索，直至抓住該物緊握不放的現(xiàn)象

④

額中回后部病變：

刺激性病灶

引起雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視破壞性病灶

雙眼向病灶側(cè)凝視額中回更后部位病變產(chǎn)生書寫不能⑤

優(yōu)勢(shì)額下回后部病變：

產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)當(dāng)前第11頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)2.內(nèi)側(cè)面：

大腦前動(dòng)脈閉塞矢狀竇旁腦膜瘤多見于：

對(duì)側(cè)膝以下癱瘓旁中央小葉病變矢狀竇旁腦膜瘤可壓迫兩側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)區(qū)而使其產(chǎn)生癱瘓，伴有尿便障礙3.底面：

多見于：額葉底面的挫裂傷嗅溝腦膜瘤蝶骨嵴腦膜瘤病損主要位于額葉眶面表現(xiàn)為飲食過(guò)量、胃腸蠕動(dòng)過(guò)度、多尿、高熱出汗和皮膚血管擴(kuò)張等癥狀福斯特-肯尼迪綜合征：同側(cè)嗅覺缺失和視神經(jīng)萎縮對(duì)側(cè)視乳頭水腫當(dāng)前第12頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)位于中央溝后、頂枕溝前和外側(cè)裂延線的上方。

圖2-1左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū)（二）頂葉解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第13頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)①皮質(zhì)感覺區(qū)：（圖2-4人體各部位在感覺區(qū)的定位關(guān)系）

為觸覺和實(shí)體覺的皮質(zhì)中樞中央后回為深淺感覺的皮質(zhì)中樞接受對(duì)側(cè)肢體的深淺感覺信息頂上小葉

②

運(yùn)用中樞

位于優(yōu)勢(shì)半球的緣上回與復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧有關(guān)

③

視覺性語(yǔ)言中樞

又稱閱讀中樞位于角回，靠近視覺中樞為理解看到的文字和符號(hào)的皮質(zhì)中樞

當(dāng)前第14頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)頂葉病變主要產(chǎn)生皮層性感覺障礙、失用和失認(rèn)癥等1.中央后回和頂上小葉病變：

破壞性病灶

病灶對(duì)側(cè)肢體復(fù)合性感覺障礙如實(shí)體覺、位置覺、兩點(diǎn)辨別覺和皮膚定位覺的減退和缺失刺激性病灶可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)肢體的部分性感覺性癲癇如擴(kuò)散到中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)，可引起部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，也可擴(kuò)展為全身抽搐及意識(shí)喪失2.頂下小葉（緣上回和角回）病變：

（1）體象障礙：

頂葉病變可產(chǎn)生體象障礙

體象障礙分類及特點(diǎn)詳見第三章

（2）古茨曼綜合征：

優(yōu)勢(shì)側(cè)角回?fù)p害所致

主要表現(xiàn)

計(jì)算不能（失算癥）手指失認(rèn)左右辨別不能（左右失認(rèn)癥）書寫不能（失寫癥）有時(shí)伴失讀

（3）失用癥：

優(yōu)勢(shì)側(cè)緣上回病變時(shí)可產(chǎn)生雙側(cè)失用癥

病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第15頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)位于外側(cè)裂的下方，頂枕裂前方顳上回顳中回顳下回

圖2-1左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū)（三）顳葉解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第16頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)①

感覺性語(yǔ)言中樞（Wernicke區(qū)）：

位于優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部②

聽覺中樞：

位于顳上回中部及顳橫回③嗅覺中樞：

位于鉤回和海馬回前部，接受雙側(cè)嗅覺纖維的傳入④

顳葉前部：

與記憶、聯(lián)想和比較等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)⑤顳葉內(nèi)側(cè)面：

此區(qū)域?qū)龠吘壪到y(tǒng)，海馬是其中的重要結(jié)構(gòu)，與記憶、精神、行為和內(nèi)臟功能有關(guān)顳葉病變時(shí)主要引起聽覺、語(yǔ)言、記憶及精神活動(dòng)障礙1.優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部（Wernicke區(qū)）損害患者能聽見對(duì)方和自己說(shuō)話聲音，但不能理解其含義，即感覺性失語(yǔ)2.優(yōu)勢(shì)半球顳中回后部損害命名性失語(yǔ)：患者對(duì)于一個(gè)物品，能說(shuō)出它的用途，但說(shuō)不出它的名稱

解剖結(jié)構(gòu)及生理功能病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第17頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)可出現(xiàn)幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼動(dòng)作，稱為鉤回發(fā)作3.顳葉鉤回?fù)p害4.海馬損害可發(fā)生癲癇，出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺、自動(dòng)癥、似曾相識(shí)感、情感異常、精神異常、內(nèi)臟癥狀和抽搐，還可致嚴(yán)重近記憶障礙5.優(yōu)勢(shì)側(cè)顳葉廣泛病變或雙側(cè)顳葉病變

可出現(xiàn)精神癥狀，多為人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情淡漠6.顳葉深部的視輻射纖維和視束受損

可出現(xiàn)視野改變，表現(xiàn)為兩眼對(duì)側(cè)視野的同向上象限盲病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第18頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)其后端為枕極，內(nèi)側(cè)面以距狀裂分成楔回和舌回圖2-2右側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū)（四）枕葉解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第19頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圍繞距狀裂皮質(zhì)為視中樞，亦稱紋狀區(qū)，接受外側(cè)膝狀體傳來(lái)視網(wǎng)膜視覺沖動(dòng)距狀裂上方的視皮質(zhì)接受上部視網(wǎng)膜傳來(lái)的沖動(dòng)下方的視皮質(zhì)接受下部視網(wǎng)膜傳來(lái)的沖動(dòng)枕葉主要與視覺有關(guān)

枕葉損害主要引起視覺障礙

1.視覺中樞病變刺激性病灶

出現(xiàn)閃光、暗影、色彩等幻視現(xiàn)象

破壞性病灶

可出現(xiàn)視野缺損，視野缺損的類型取決于視皮質(zhì)損害范圍的大小①

雙側(cè)視覺中樞病變

產(chǎn)生皮質(zhì)盲，表現(xiàn)為全盲，視物不見，但對(duì)光反射存在②

一側(cè)視中樞病變

可產(chǎn)生偏盲，特點(diǎn)為對(duì)側(cè)視野同向性偏盲，而中心視力不受影響，稱黃斑回避解剖結(jié)構(gòu)及生理功能病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第20頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)③距狀裂以下舌回?fù)p害

對(duì)側(cè)同向性上象限盲

④距狀裂以上楔回?fù)p害

對(duì)側(cè)同向性下象限盲

2.優(yōu)勢(shì)側(cè)紋狀區(qū)周圍病變

患者對(duì)圖形、面容或顏色等都失去辨別能力，有時(shí)需借助于觸覺方可辨認(rèn)如給患者看鑰匙不能認(rèn)識(shí)，放在手上觸摸一下即能辨認(rèn)，稱之為視覺失認(rèn)3.頂枕顳交界區(qū)病變

可出現(xiàn)視物變形患者對(duì)所看物體發(fā)生變大、變小、形狀歪斜及顏色改變等現(xiàn)象，這些癥狀有時(shí)是癲癇的先兆（五）島葉解剖結(jié)構(gòu)及生理功能又稱腦島，與內(nèi)臟感覺和運(yùn)動(dòng)有關(guān)病損表現(xiàn)及定位診斷刺激性病灶

可以引起內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)改變，如唾液分泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動(dòng)增加和飽脹感等破壞性病灶

多引起內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)和感覺的障礙

當(dāng)前第21頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、海馬旁回和鉤回（圖2-2、2-3）杏仁核丘腦前核下丘腦中腦被蓋島葉前部額葉眶面等結(jié)構(gòu)邊緣系統(tǒng)

邊緣葉

邊緣系統(tǒng)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)有廣泛聯(lián)系，參與高級(jí)神經(jīng)、精神（情緒和記憶等）和內(nèi)臟的活動(dòng)邊緣系統(tǒng)損害時(shí)可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應(yīng)遲鈍等精神障礙及內(nèi)臟活動(dòng)障礙

（六）邊緣葉解剖結(jié)構(gòu)及生理功能病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第22頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圖2-5行經(jīng)內(nèi)囊的纖維束位于尾狀核、豆?fàn)詈思扒鹉X之間二、內(nèi)囊解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第23頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)1.完全性內(nèi)囊損害“三偏”綜合征：

病灶對(duì)側(cè)可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲

2.部分性內(nèi)囊損害由于前肢、膝部、后肢的傳導(dǎo)束不同，不同部位和程度的損害可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)中樞性面舌癱或運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)中的1~2個(gè)或更多癥狀亦稱基底節(jié)位于大腦白質(zhì)深部，其主要由尾狀核、豆?fàn)詈?、屏狀核、杏仁核組成（圖2-6、2-7）

病損表現(xiàn)及定位診斷二、內(nèi)囊三、基底神經(jīng)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第24頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)基底節(jié)杏仁核舊紋狀體紋狀體屏狀核尾狀核豆?fàn)詈?/p>

蒼白球殼核

新紋狀體

古紋狀體

圖2-7基底節(jié)的構(gòu)成當(dāng)前第25頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)運(yùn)動(dòng)異常（動(dòng)作增多或減少）、肌張力改變（增高或降低）

1.新紋狀體病變肌張力減低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多綜合征

殼核病變

舞蹈樣動(dòng)作尾狀核病變手足徐動(dòng)癥丘腦底核病變偏身投擲運(yùn)動(dòng)此類綜合征可見于：風(fēng)濕性舞蹈病遺傳性舞蹈病肝豆?fàn)詈俗冃缘?.舊紋狀體及黑質(zhì)病變

張力增高-運(yùn)動(dòng)減少綜合征

肌張力增高動(dòng)作減少緩慢的靜止性震顫臨床表現(xiàn)常見病：帕金森病帕金森綜合癥病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第26頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

丘腦上丘腦下丘腦底丘腦

圖2-8間腦四間腦當(dāng)前第27頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

圖2-9丘腦

前核群內(nèi)側(cè)核群外側(cè)核群

腹前核

腹外側(cè)核

腹后外側(cè)核腹后內(nèi)側(cè)核外側(cè)膝狀體內(nèi)側(cè)膝狀體

（一）丘腦解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第28頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)丘腦綜合征

1.丘腦外側(cè)核群尤其是腹后外側(cè)核和腹后內(nèi)側(cè)核受損產(chǎn)生對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，具有如下特點(diǎn)：

①各種感覺均發(fā)生障礙

②深感覺和精細(xì)觸覺障礙重于淺感覺

對(duì)側(cè)的感覺缺失和/或刺激癥狀對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)并可有情感與記憶障礙③肢體及軀干的感覺障礙重于面部

④可有深感覺障礙所導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)

⑤感覺異常

⑥對(duì)側(cè)偏身自發(fā)性疼痛（丘腦痛）

疼痛部位彌散、不固定

疼痛的性質(zhì)多難以描述

疼痛可因各種情緒刺激而加劇

常伴有自主神經(jīng)功能障礙，如血壓增高或血糖增高

病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第29頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)產(chǎn)生面部表情分離性運(yùn)動(dòng)障礙，即當(dāng)患者大哭大笑時(shí)，病灶對(duì)側(cè)面部表情喪失，但令患者做隨意動(dòng)作時(shí)，面肌并無(wú)癱瘓2.丘腦至皮質(zhì)下（錐體外系統(tǒng)）諸神經(jīng)核的纖維聯(lián)系受累

3.丘腦外側(cè)核群與紅核、小腦、蒼白球的聯(lián)系纖維受損

產(chǎn)生對(duì)側(cè)偏身不自主運(yùn)動(dòng)，可出現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作或手足徐動(dòng)樣動(dòng)作4.丘腦前核與下丘腦及邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系受損

產(chǎn)生情感障礙，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)及強(qiáng)哭強(qiáng)笑①視前區(qū)

視前核體溫調(diào)節(jié)②視上區(qū)

視上核水代謝

室旁核糖代謝

③結(jié)節(jié)區(qū)

腹內(nèi)側(cè)核

背內(nèi)側(cè)核

④乳頭體區(qū)

產(chǎn)熱保溫

下丘腦后核

乳頭體核

脂肪代謝

性機(jī)能

下丘腦的核團(tuán)分區(qū)（二）下丘腦解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第30頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)視上核、室旁核及其纖維束中樞性尿崩癥散熱和產(chǎn)熱中樞體溫調(diào)節(jié)障礙飽食中樞和攝食中樞攝食異常視前區(qū)與后區(qū)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)作性睡眠綜合征

腹內(nèi)側(cè)核和結(jié)節(jié)區(qū)生殖與性功能障礙后區(qū)和前區(qū)自主神經(jīng)功能障礙病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第31頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)主要結(jié)構(gòu)有：①松果體②韁連合③后連合常見于：松果體腫瘤

可出現(xiàn)由腫瘤壓迫中腦四疊體而引起的帕里諾綜合征：①瞳孔對(duì)光反射消失（上丘受損）②眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)障礙，特別是向上凝視麻痹（上丘受損）③神經(jīng)性聾（下丘受損）④小腦性共濟(jì)失調(diào)（結(jié)合臂受損）（三）上丘腦解剖結(jié)構(gòu)及生理功能病損表現(xiàn)及定位診斷（四）底丘腦蒼白球和額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)丘腦底核蒼白球黑質(zhì)紅核中腦被蓋損害偏身投擲運(yùn)動(dòng)：出現(xiàn)對(duì)側(cè)以上肢為重的舞蹈運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為連續(xù)的不能控制的投擲運(yùn)動(dòng)當(dāng)前第32頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)1.腦干神經(jīng)核：為腦干內(nèi)的灰質(zhì)核團(tuán)

中腦有第Ⅲ、Ⅳ對(duì)腦神經(jīng)核腦橋有第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)核延髓有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)核除上述腦神經(jīng)核以外還有傳導(dǎo)深感覺的中繼核（薄束核和楔束核）及與錐體外系有關(guān)的紅核和黑質(zhì)等第二章神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷2.腦干傳導(dǎo)束深淺感覺傳導(dǎo)束錐體束錐體外通路內(nèi)側(cè)縱束等3.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu):腦干中軸內(nèi)呈彌散分布的胞體和纖維交錯(cuò)排列的“網(wǎng)狀”區(qū)域；其中細(xì)胞集中的地方稱為網(wǎng)狀核五、腦干解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第33頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)Ⅲ、ⅣⅤ、ⅥⅦ、ⅧⅨ、ⅩⅪ、Ⅻ圖2-10腦干內(nèi)顱神經(jīng)核團(tuán)（背面）當(dāng)前第34頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圖2-11腦干內(nèi)顱神經(jīng)核團(tuán)（側(cè)面）當(dāng)前第35頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)與大腦皮質(zhì)、間腦、小腦、邊緣系統(tǒng)及脊髓均有密切而廣泛的聯(lián)系心血管運(yùn)動(dòng)中樞血壓反射中樞呼吸中樞嘔吐中樞等神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞維持機(jī)體正常生理活動(dòng)

上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一些核團(tuán)接受各種信息，又傳至丘腦，再經(jīng)丘腦非特異性核團(tuán)中繼后傳至大腦皮層廣泛區(qū)域，以維持人的意識(shí)清醒如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，可出現(xiàn)意識(shí)障礙腦干解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第36頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（1）延髓上段背外側(cè)區(qū)病變：延髓背外側(cè)綜合征。（2）延髓中腹側(cè)損害：延髓內(nèi)側(cè)綜合征。1.延髓延髓背外側(cè)綜合征表現(xiàn)為：①前庭神經(jīng)核損害：眩暈、惡心、嘔吐及眼震。②疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害：病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失。③繩狀體及脊髓小腦束、部分小腦半球損害：病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)。④交感N下行纖維損害：Horner綜合征。⑤三叉神經(jīng)脊束核損害：交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失脊髓丘腦側(cè)束損害：對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失。圖2-12延髓綜合征損傷部位及表現(xiàn)

腦干病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第37頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)延髓內(nèi)側(cè)綜合征表現(xiàn)為：①舌下神經(jīng)損害：病灶側(cè)舌肌癱瘓及肌肉萎縮。②錐體束損害：對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓。③內(nèi)側(cè)丘系損害：對(duì)側(cè)上下肢觸覺、位置覺、振動(dòng)覺減退或喪失。2.腦橋（1）腦橋腹外側(cè)綜合征（2）腦橋被蓋下部綜合征

腦橋腹外側(cè)綜合征主要表現(xiàn)：

①展神經(jīng)麻痹：病灶側(cè)眼球不能外展。面神經(jīng)核損害：周圍性面神經(jīng)麻痹。②錐體束損害：對(duì)側(cè)中樞性偏癱③內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束損害：對(duì)側(cè)偏身感覺障礙。多見于小腦下前動(dòng)脈阻塞。當(dāng)前第38頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

腦橋被蓋下部綜合征表現(xiàn)為：①前庭神經(jīng)核損害：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫。②展N損害：病側(cè)眼球不能外展。③面N核損害：病側(cè)面肌麻痹。④腦橋側(cè)視中樞及內(nèi)側(cè)縱束損害：雙眼患側(cè)注視不能。⑤三叉神經(jīng)脊束損害：交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失。脊髓丘腦側(cè)束損害：對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失。

⑥內(nèi)側(cè)丘系損害：對(duì)側(cè)偏身觸覺、位置覺、振動(dòng)覺減退或喪失。⑦交感神經(jīng)下行纖維損害：病側(cè)Horner征。

⑧小腦中腳、下腳和脊髓小腦前束損害：病側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào)。圖2-13腦橋綜合征損傷部位及表現(xiàn)

當(dāng)前第39頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（3）腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征，又稱福維爾綜合征①病灶側(cè)眼球不能外展（展N麻痹）及周圍性面N麻痹（面N核損害）。②兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視（腦橋側(cè)視中樞及內(nèi)側(cè)縱束損害）。③對(duì)側(cè)中樞性偏癱（錐體束損害），多見于腦橋旁正中A阻塞。（4）閉鎖綜合征，又稱去傳出狀態(tài)

主要見于基底動(dòng)脈腦橋分支雙側(cè)閉塞。出現(xiàn)雙側(cè)中樞性癱瘓（雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損）。只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意（動(dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)功能保留），眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，不能講話，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音吞咽運(yùn)動(dòng)均障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射，常被誤認(rèn)為昏迷。

3.中腦（1）大腦腳綜合征（2）紅核綜合征大腦腳綜合征多見于：小腦幕裂孔疝。表現(xiàn)為：①動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：病側(cè)除外直肌和上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大。②錐體束損害：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和上下肢癱瘓。當(dāng)前第40頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圖2-14中腦綜合征損傷部位及表現(xiàn)紅核綜合征表現(xiàn)為：①動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：病側(cè)除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大。②黑質(zhì)損害：對(duì)側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直；紅核損害：舞蹈、手足徐動(dòng)及共濟(jì)失調(diào)。③內(nèi)側(cè)丘系損害：對(duì)側(cè)肢體深感覺和精細(xì)觸覺障礙。當(dāng)前第41頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）小腦的結(jié)構(gòu)

絨球小結(jié)葉三個(gè)主葉前葉后葉

四個(gè)小腦核，由內(nèi)向外依次為：頂核、球狀核、栓狀核、齒狀核。

圖2-15小腦的結(jié)構(gòu)六、小腦解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第42頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)①脊髓小腦束②前庭小腦束③腦橋小腦束④橄欖小腦束（二）小腦的纖維及聯(lián)系1.傳入纖維

2.傳出纖維

①齒狀核紅核脊髓束：參與運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)②齒狀核紅核丘腦束：參與錐體束及錐體外系的調(diào)節(jié)③頂核脊髓束：小腦頂核發(fā)出纖維經(jīng)小腦下腳至延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和前庭核，一方面經(jīng)網(wǎng)狀脊髓束和前庭脊髓束至脊髓前角細(xì)胞，參與運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，另一方面經(jīng)前庭核與內(nèi)側(cè)縱束和眼肌神經(jīng)核聯(lián)系，參與眼球運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)（三）小腦的功能代表區(qū)

上半部分代表上肢下半部分代表下肢蚓部則代表軀干

功能

維持軀體平衡控制姿勢(shì)和步態(tài)調(diào)節(jié)肌張力協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性

小腦病變最主要癥狀為共濟(jì)失調(diào)

小腦占位性病變壓迫腦干，可發(fā)生陣發(fā)性強(qiáng)直性驚厥出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)（稱小腦發(fā)作）：四肢強(qiáng)直、角弓反張、神志不清。

病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第43頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)①小腦蚓部損害

出現(xiàn)軀干共濟(jì)失調(diào)，即軸性平衡障礙軀干不能保持直立姿勢(shì)，站立不穩(wěn)、向前或向后傾倒及昂伯征陽(yáng)性。呈醉酒步態(tài)。睜眼并不能改善此種共濟(jì)失調(diào)但肢體共濟(jì)失調(diào)及眼震很輕或不明顯，肌張力常正常，言語(yǔ)障礙常不明顯多見于兒童小腦蚓部的髓母細(xì)胞瘤等②

小腦半球損害

肢體共濟(jì)失調(diào)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)笨拙常有水平性也可為旋轉(zhuǎn)性眼球震顫往往出現(xiàn)小腦性語(yǔ)言多見于小腦膿腫、腫瘤、腦血管病、遺傳變性疾病等

小腦慢性彌漫性變性患者，蚓部和小腦半球雖同樣受損，但臨床上多只表現(xiàn)軀干性和言語(yǔ)的共濟(jì)失調(diào)，四肢共濟(jì)失調(diào)不明顯，此由于新小腦的代償作用所致。急性病變則缺少這種代償作用，故可出現(xiàn)明顯的四肢共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)前第44頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）脊髓外部結(jié)構(gòu)31對(duì)脊神經(jīng)

頸神經(jīng)8對(duì)胸神經(jīng)12對(duì)骶神經(jīng)5對(duì)腰神經(jīng)5對(duì)尾神經(jīng)1對(duì)

圖2-16脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的關(guān)系脊髓的主要結(jié)構(gòu)頸膨大C5-T2支配上肢腰膨大L1-S2支配下肢脊髓圓錐S3-5馬尾L2—C0共10對(duì)神經(jīng)根組成脊髓表面有六條縱行的溝裂

前正中裂深達(dá)脊髓前后徑的1/3，后正中溝伸入脊髓將后索分為對(duì)稱左右兩部前、后外側(cè)溝左右各一，脊神經(jīng)前根由前外側(cè)溝離開脊髓，后根由后外側(cè)溝進(jìn)入脊髓七、脊髓解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第45頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)脊髓膜硬脊膜硬腦膜在椎管內(nèi)的延續(xù)，在骶髓節(jié)段水平，硬脊膜形成盲端

蛛網(wǎng)膜軟脊膜

最內(nèi)層為富有血管的薄膜，緊包于脊髓表面脊椎骨膜硬膜外腔

硬膜下腔

蛛網(wǎng)膜下腔

當(dāng)前第46頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)T6

＝T4C3＝C3C7＝C6T10＝T7C1－C4C1－C4＝1

T9－T123

T1－T8

2

全部腰神經(jīng)T10－T12＝全部骶神經(jīng)、尾神經(jīng)

脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的對(duì)應(yīng)關(guān)系例:C5－C8一對(duì)脊神經(jīng)根絲所連的那一段脊髓叫一個(gè)脊髓節(jié)段

L1＝圖2-16脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的關(guān)系當(dāng)前第47頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)1、脊髓灰質(zhì)：前角、后角和側(cè)角圖2-17脊髓橫斷面感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束排列（二）脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)2.脊髓白質(zhì)上行纖維束

①薄束和楔束

②

脊髓小腦束

③脊髓丘腦束

下行纖維束

①皮質(zhì)脊髓束②紅核脊髓束③前庭脊髓束④網(wǎng)狀脊髓束⑤頂蓋脊髓束⑥內(nèi)側(cè)縱束當(dāng)前第48頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（三）脊髓反射

1.牽張反射：骨骼肌被牽引時(shí)，引起肌肉收縮和肌張力增高。2.屈曲反射：當(dāng)肢體受到傷害性刺激時(shí)，屈肌快速收縮，以逃避這種刺激，為一種防御反射。

（四）脊髓的功能

主要有兩方面：①下行傳導(dǎo)通路中繼站；②反射中樞。

脊髓反射

內(nèi)臟反射

軀體反射

屈曲反射牽張反射淺反射

豎毛反射膀胱排尿反射直腸排便反射

當(dāng)前第49頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）不完全性脊髓損害

1.前角損害

節(jié)段性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓2.后角損害

進(jìn)行性脊髓性肌萎縮癥脊髓前角灰質(zhì)炎

損害部位臨床表現(xiàn)常見疾病常見脊髓空洞癥髓內(nèi)膠質(zhì)瘤早期分離性感覺障礙：病灶側(cè)相應(yīng)皮節(jié)出現(xiàn)同側(cè)痛溫覺缺失、觸覺保留3.中央管附附近損害雙側(cè)對(duì)稱的分離性感覺障礙，痛溫覺減弱或消失，觸覺保留脊髓空洞癥脊髓中央管積水或出血病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第50頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)損害部位臨床表現(xiàn)4.側(cè)角損害

頸8~腰2側(cè)角

頸8~胸1病變

骶2~4側(cè)角

血管舒縮功能障礙泌汗障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙Horner征：眼裂縮小、眼球輕微內(nèi)陷、瞳孔縮小、伴同側(cè)面部少汗或無(wú)汗）膀胱直腸功能障礙、性功能障礙205.前索損害

脊髓丘腦前束受損對(duì)側(cè)病變水平以下粗觸覺障礙刺激性病變病灶對(duì)側(cè)水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴感覺過(guò)敏6.后索損害

薄束楔束損害后索刺激性病變出現(xiàn)振動(dòng)覺、位置覺障礙，感覺性共濟(jì)失調(diào)，由于精細(xì)觸覺障礙不能辨別在皮膚書寫的字和幾何圖形相應(yīng)支配區(qū)可出現(xiàn)電擊樣劇痛

當(dāng)前第51頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)對(duì)側(cè)肢體病變水平以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱和痛溫覺障礙

7.側(cè)索損害

損害部位臨床表現(xiàn)8.脊髓束性損害

薄束楔束損害錐體束損害深感覺障礙中樞性癱瘓脊髓小腦束損害小腦性共濟(jì)失調(diào)9.脊髓半側(cè)損害

脊髓半切綜合征：病變節(jié)段以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱、深感覺障礙、精細(xì)觸覺障礙及血管舒縮功能障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺障礙（二）脊髓橫貫性損害1.高頸髓（頸1~4）損害平面以下各種感覺缺失，四肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，括約肌障礙，四肢和軀干多無(wú)汗常伴有枕部疼痛及頭部活動(dòng)受限頸3~5節(jié)段受損將出現(xiàn)膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失當(dāng)前第52頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)三叉神經(jīng)脊束核受損

副神經(jīng)核受累

病變由枕骨大孔波及顱后窩

同側(cè)面部外側(cè)痛、溫度覺喪失同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌無(wú)力和萎縮

引起延髓及小腦癥狀，如吞咽困難、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫等2.頸膨大（頸5~胸2）①兩上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，兩下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓②病灶平面以下各種感覺缺失，可有肩部和上肢放射性痛，尿便障礙③頸8~胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損產(chǎn)生Horner征3.胸髓（胸3~12）胸4~5脊髓節(jié)段是血供較差而最易發(fā)病的部位損害時(shí)，該平面以下各種感覺缺失，雙下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（截癱）及括約肌障礙，受損節(jié)段常伴有束帶感

比弗（Beevor）征:病變位于胸10~11時(shí)可導(dǎo)致腹直肌下半部無(wú)力，當(dāng)患者于仰臥位用力抬頭時(shí)，可見臍孔被腹直肌上半部牽拉而向上移動(dòng)當(dāng)前第53頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)4.腰膨大（腰1~骶2）受損時(shí)出現(xiàn)雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部位各種感覺缺失，括約肌障礙

腰膨大上段受損時(shí)，神經(jīng)根痛位于腹股溝區(qū)或下背部，下段受損時(shí)表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛損害平面在腰2~4則膝反射往往消失，如在骶1~2則踝反射往往消失如骶1~3受損則出現(xiàn)陽(yáng)痿5.脊髓圓錐（骶3~5和尾節(jié)）

支配下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)自腰膨大，故脊髓圓錐損害無(wú)下肢癱瘓及錐體束征肛門周圍和會(huì)陰部感覺缺失，呈鞍狀分布，肛門反射消失和性功能障礙髓內(nèi)病變可出現(xiàn)分離性感覺障礙脊髓圓錐為括約肌功能的副交感中樞，因此圓錐病變可出現(xiàn)真性尿失禁見于外傷和腫瘤6.馬尾神經(jīng)根

馬尾神經(jīng)損害時(shí)癥狀和體征可為單側(cè)或不對(duì)稱根性疼痛和感覺障礙位于會(huì)陰部、股部和小腿，下肢可有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱，括約肌障礙常不明顯見于外傷性腰椎間盤脫出（腰1、2以下）和馬尾腫瘤

當(dāng)前第54頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)第二節(jié)腦與脊髓的血管

當(dāng)前第55頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）腦的動(dòng)脈①眼動(dòng)脈②脈絡(luò)膜前動(dòng)脈③后交通動(dòng)脈④大腦前動(dòng)脈⑤大腦中動(dòng)脈

1.頸內(nèi)動(dòng)脈來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈（圖2-18腦的動(dòng)脈供應(yīng)A、B、C）

2.椎動(dòng)脈

（1）椎動(dòng)脈主要分支

（2）基底動(dòng)脈主要分支

①脊髓前、后動(dòng)脈②小腦下后動(dòng)脈

①小腦下前A②迷路A（內(nèi)聽A）③腦橋動(dòng)脈④小腦上動(dòng)脈⑤大腦后動(dòng)脈一、腦的血管解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第56頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圖2-19Willis環(huán)的組成及分支

3.大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）

兩側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端兩側(cè)大腦后動(dòng)脈前交通動(dòng)脈兩側(cè)后交通動(dòng)脈當(dāng)前第57頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)2.大腦深靜脈

圖2-20腦的靜脈b

圖2-20腦的靜脈a

（二）腦的靜脈

1.大腦淺靜脈

大腦上靜脈大腦中靜脈大腦下靜脈

大腦內(nèi)靜脈大腦大靜脈

當(dāng)前第58頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)可出現(xiàn)病側(cè)單眼一過(guò)性黑矇、病側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)體象障礙（一）頸內(nèi)A主干受累

（二）大腦中動(dòng)脈受累1.主干:①“三偏”癥狀；②可有不同程度的意識(shí)障礙；③優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)體象障礙。2.皮層支：①上分支病損：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱和感覺缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）和體象障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）；②下分支病損：出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)和行為異常等，常無(wú)偏癱3.

深穿支：①對(duì)側(cè)中樞性偏癱，上下肢均等，可有面舌癱；②對(duì)側(cè)偏身感覺障礙；③可有對(duì)側(cè)同向性偏盲；④優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)，常為底節(jié)性失語(yǔ)，表現(xiàn)自發(fā)性言語(yǔ)受限，音量小，語(yǔ)調(diào)低。

（三）大腦前動(dòng)脈受累

1.主干：①病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱、以面舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺障礙；②尿潴留或尿；③精神障礙如淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、始動(dòng)障礙和緘默等，常有強(qiáng)握與吸吮反射；④優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)上肢失用，也可出現(xiàn)Broca失語(yǔ)。病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第59頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

3.深穿支：①對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱；②肌張力增高，呈強(qiáng)直性。2.皮層支：①對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱，可伴感覺障礙；②對(duì)側(cè)下肢短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀。（四）大腦后動(dòng)脈受累1.主干：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，丘腦綜合征，優(yōu)勢(shì)半球病變可有失讀征。2.皮層支：①對(duì)側(cè)同向性偏盲或象限盲，而黃斑視力保存（黃斑回避現(xiàn)象），雙側(cè)病變可出現(xiàn)皮質(zhì)盲；②優(yōu)勢(shì)側(cè)顳下A受累可見視覺失認(rèn)及顏色失認(rèn)；頂枕A受累可有對(duì)側(cè)偏盲，視幻覺癇性發(fā)作，優(yōu)勢(shì)側(cè)病損可有命名性失語(yǔ)。3.深穿支：①丘腦穿通動(dòng)脈受累產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，出現(xiàn)病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)及對(duì)側(cè)感覺障礙。②丘腦膝狀體動(dòng)脈受累可見丘腦綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)感覺障礙（深感覺為主）、自發(fā)性疼痛、感覺過(guò)度、共濟(jì)失調(diào)和不自主運(yùn)動(dòng)，如舞蹈癥、手足俆動(dòng)癥和震顫等。③中腦支受累出現(xiàn)Weber綜合征或Benedikt綜合征。當(dāng)前第60頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（五）基底動(dòng)脈受累

1.主干：①引起腦干廣泛性病變，累及腦神經(jīng)、錐體束及小腦。②出現(xiàn)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等，甚至死亡。2.基底動(dòng)脈尖部：①眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常。②對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲。③嚴(yán)重記憶障礙。④少數(shù)可有腦干幻覺，表現(xiàn)為大腦腳幻覺及腦橋幻覺。⑤甚至意識(shí)障礙。3.內(nèi)聽動(dòng)脈：表現(xiàn)為病灶側(cè)耳鳴、聽力減退、眩暈、嘔吐及眼球震顫。4.中腦支：可出現(xiàn)Weber綜合征或Benedikt綜合征。

5.腦橋支：可出現(xiàn)Millard-Gubler綜合征。

6.腦橋旁正中動(dòng)脈：可出現(xiàn)Foville綜合征。

7.小腦上動(dòng)脈：可出現(xiàn)腦橋上部外側(cè)綜合征。

（六）椎動(dòng)脈受累

小腦下后動(dòng)脈起于椎動(dòng)脈，此兩動(dòng)脈受累可出現(xiàn)Wallenberg綜合征當(dāng)前第61頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）脊髓動(dòng)脈

1.脊髓前動(dòng)脈

2.脊髓后動(dòng)脈

3.根動(dòng)脈（二）脊髓靜脈圖2-21脊髓血液供應(yīng)（一）脊髓前動(dòng)脈損害：為供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域脊髓前動(dòng)脈發(fā)生閉塞所致。

脊髓前動(dòng)脈綜合征：主要表現(xiàn)為病灶水平以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而深感覺正常）及膀胱直腸功能障礙。（二）脊髓后動(dòng)脈損害：為供應(yīng)脊髓后1/3區(qū)域的脊髓后動(dòng)脈閉塞所致。

脊髓后動(dòng)脈綜合征：主要表現(xiàn)為病變水平以下的深感覺障礙，可伴有不同程度的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，輕度膀胱直腸功能障礙。（三）中央動(dòng)脈損害

中央動(dòng)脈綜合征：病變水平相應(yīng)節(jié)段的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力減低，肌萎縮，多無(wú)感覺障礙和錐體束損害。二、脊髓血管解剖結(jié)構(gòu)及生理功能病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第62頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)第三節(jié)腦神經(jīng)

當(dāng)前第63頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)腦神經(jīng)為與腦相連的周圍神經(jīng)，共12對(duì)圖2-2212對(duì)顱神經(jīng)進(jìn)出腦的部位當(dāng)前第64頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)Ⅲ、ⅣⅤ、ⅥⅦ、ⅧⅨ、ⅩⅪ、Ⅻ圖2-11腦干內(nèi)顱神經(jīng)核團(tuán)當(dāng)前第65頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圖2-11腦干內(nèi)顱神經(jīng)核團(tuán)（側(cè)面）當(dāng)前第66頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)②感覺性神經(jīng)（第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ對(duì)）12對(duì)腦神經(jīng)除面神經(jīng)核下部及舌下神經(jīng)核只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配外，其余腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核均受雙側(cè)支配腦神經(jīng)按功能可分為：①運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)）③混合性神經(jīng)（第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)）有些腦神經(jīng)（第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)）中還含有副交感神經(jīng)纖維當(dāng)前第67頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圖2-23嗅覺傳導(dǎo)徑路嗅細(xì)胞（Ⅰ級(jí)神經(jīng)元）

嗅球（Ⅱ級(jí)神經(jīng)元）

顳葉鉤回海馬回前部杏仁核）

嗅中樞（一）嗅中樞病變:不引起嗅覺喪失，因左右兩側(cè)有較多的聯(lián)絡(luò)纖維刺激性病灶

引起幻嗅發(fā)作,患者常發(fā)作性地嗅到特殊的氣味，如臭皮蛋、燒膠皮氣味.可見于顳葉癲癇的先兆期或顳葉海馬附近的腫瘤

一、嗅神經(jīng)（Ⅰ）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第68頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（二）嗅神經(jīng)、嗅球及嗅束病變（三）鼻腔局部病變顱前窩顱底骨折累及篩板，可撕脫嗅神經(jīng)造成嗅覺障礙，可伴腦脊液流入鼻腔額葉底部腫瘤或嗅溝病變壓迫嗅球嗅束，可導(dǎo)致一側(cè)或兩側(cè)嗅覺喪失往往產(chǎn)生雙側(cè)嗅覺減退或缺失，與嗅覺傳導(dǎo)通路無(wú)關(guān)見于鼻炎、鼻部腫物及外傷等外側(cè)膝狀體感光細(xì)胞雙極細(xì)胞神經(jīng)節(jié)細(xì)胞視網(wǎng)膜視神經(jīng)（Ⅰ級(jí)神經(jīng)元）

（Ⅱ級(jí)神經(jīng)元）

視桿細(xì)胞

視錐細(xì)胞

視交叉視束

（Ⅲ級(jí)神經(jīng)元）

視放射

枕葉視皮質(zhì)中樞內(nèi)囊后肢（距狀裂兩側(cè)的楔回和舌回）二、視神經(jīng)（Ⅱ）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第69頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)視網(wǎng)膜為視覺沖動(dòng)感受器視桿細(xì)胞與視錐細(xì)胞構(gòu)成視網(wǎng)膜最深層視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞通過(guò)樹突與視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞聯(lián)絡(luò)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)出軸索、穿過(guò)視神經(jīng)乳頭，構(gòu)成視神經(jīng)視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞外側(cè)膝狀體視放射視中樞視神經(jīng)視交叉視交叉之后，同側(cè)視網(wǎng)膜顳側(cè)半的纖維與對(duì)側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維合成視束中止于外側(cè)膝狀體第二級(jí)神經(jīng)元神經(jīng)節(jié)細(xì)胞當(dāng)前第70頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)1.視神經(jīng)損害2.視交叉損害3.視束損害4.視輻射損害5.枕葉視中樞損害圖2-24視覺傳導(dǎo)徑路及各部位損傷表現(xiàn)（一）視神經(jīng)不同部位損害所產(chǎn)生視力障礙與視野缺損同側(cè)視力下降或全盲:常由視神經(jīng)本身病變、受壓迫或高顱壓引起。

突然失明:①眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞,視力障礙及中央部視野缺損（中心暗點(diǎn)），視力障礙由數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)高峰。②視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎。病損表現(xiàn)及定位診斷1.視神經(jīng)損害當(dāng)前第71頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)周邊部視野缺損及生理盲點(diǎn)擴(kuò)大：高顱壓所致視乳頭水腫。

不規(guī)則視野缺損，最終產(chǎn)生視神經(jīng)萎縮及全盲：視神經(jīng)壓迫性病變

重度周邊視野缺損稱管狀視野：癔病和視覺疲勞

視交叉外側(cè)部病變引起同側(cè)眼鼻側(cè)視野缺損：見于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重硬化壓迫視交叉外側(cè)部。視交叉正中部病變，可出現(xiàn)雙眼顳側(cè)偏盲：常見于垂體瘤、顱咽管瘤和其他鞍內(nèi)腫瘤的壓迫等。整個(gè)視交叉損害，可引起全盲：如垂體瘤卒中。一側(cè)視束損害出現(xiàn)雙眼對(duì)側(cè)視野同向性偏盲，偏盲側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射消失：常見于顳葉腫瘤向內(nèi)側(cè)壓迫時(shí)。1.視神經(jīng)損害2.視交叉損害3.視束損害當(dāng)前第72頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)視輻射下部損害，出現(xiàn)兩眼對(duì)側(cè)視野的同向上象限盲：顳葉后部腫瘤或血管病。視輻射上部受損，出現(xiàn)兩眼對(duì)側(cè)視野的同向下象限盲：頂葉腫瘤或血管病

視輻射全部受損，出現(xiàn)兩眼對(duì)側(cè)視野的同向偏盲：病變累及內(nèi)囊后肢。一側(cè)枕葉視皮質(zhì)中樞局限性病變，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)象限盲一側(cè)枕葉視中樞完全損害，可引起對(duì)側(cè)偏盲，但偏盲側(cè)對(duì)光反射存在，有黃斑回避現(xiàn)象枕葉視中樞刺激性損害，可使對(duì)側(cè)視野出現(xiàn)閃光型幻視枕葉前部受損引起視覺失認(rèn)多見于腦梗死、枕葉出血或腫瘤壓迫等4.視輻射損害5.枕葉視中樞損害當(dāng)前第73頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

1.視乳頭水腫2.視神經(jīng)萎縮表現(xiàn)為：視力減退或消失，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射減弱或消失。外側(cè)膝狀體后和視輻射的病變不出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。（二）視乳頭異常當(dāng)前第74頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)原發(fā)性視乳頭蒼白而界限清楚，篩板清晰

視神經(jīng)受壓球后視神經(jīng)炎多發(fā)性硬化變性疾病繼發(fā)性視乳頭蒼白，邊界不清，不能窺見篩板視乳頭水腫視神經(jīng)乳頭炎晚期表現(xiàn)于表現(xiàn)于2.視神經(jīng)萎縮當(dāng)前第75頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圖2-25眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（一）動(dòng)眼神經(jīng)（二）滑車神經(jīng)（三）展神經(jīng)圖2-26動(dòng)眼神經(jīng)各亞核示意圖圖2-27右眼各眼外肌運(yùn)動(dòng)方向三、動(dòng)眼、滑車和展神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第76頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)Ⅳ.滑車神經(jīng)上斜肌腳間窩(中腦)眶上裂上直肌、上瞼提肌內(nèi)、下直肌，下斜肌下支瞳孔括約肌睫狀肌Ⅵ.展神經(jīng)外直肌

海綿竇

睫狀N節(jié)前髓帆(下丘下方)滑車N核展N核橋延溝(內(nèi)側(cè))外側(cè)核

正中核E-W核動(dòng)眼N核Ⅲ.動(dòng)眼神經(jīng)當(dāng)前第77頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）不同部位眼肌損害

1.周圍性眼肌麻痹（1）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：完全損害時(shí)表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球向外下斜視（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)，復(fù)視，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失。常見于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、結(jié)核性腦膜炎、顱底腫瘤等。（2）滑車神經(jīng)麻痹：?jiǎn)渭兓嚿窠?jīng)麻痹少見，多合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。其單純損害表現(xiàn)為眼球位置稍偏上，向外下方活動(dòng)受限，下視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視。（3）展神經(jīng)麻痹：患側(cè)眼球內(nèi)斜視，外展運(yùn)動(dòng)受限或不能，伴有復(fù)視。常見于鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、橋小腦角腫瘤或糖尿病等。2.核性眼肌麻痹①雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙：動(dòng)眼神經(jīng)核緊靠中線，病變時(shí)常為雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)的部分受累，引起雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

②腦干內(nèi)臨近結(jié)構(gòu)損害：展N核病變常損傷圍繞展N核的面N纖維，故同時(shí)出現(xiàn)同側(cè)周圍性面N麻痹，同時(shí)累及三叉N和錐體束，出現(xiàn)三叉N麻痹和對(duì)側(cè)偏癱。

病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第78頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)③分離性眼肌麻痹:核性眼肌麻痹可表現(xiàn)為個(gè)別神經(jīng)核團(tuán)選擇性損害。如：動(dòng)眼神經(jīng)核亞核多且分散，病變時(shí)可僅累及其中部分核團(tuán)而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影響，稱為分離性眼肌麻痹

動(dòng)眼神經(jīng)核性麻痹需與核下性麻痹相鑒別，見表2-32.核性眼肌麻痹當(dāng)前第79頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)3.核間性眼肌麻痹：（1）前核間性眼肌麻，（2）后核間性眼肌麻痹痹，（3）一個(gè)半綜合征雙眼向?qū)?cè)注視時(shí)，患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對(duì)側(cè)眼球可外展，伴單眼眼震

兩眼同側(cè)注視時(shí)，患側(cè)眼球不能外展，對(duì)側(cè)眼球內(nèi)收正常

患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收又不能外展；對(duì)側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收，可以外展，但有水平眼震圖2-28核間性眼肌麻痹當(dāng)前第80頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)4.核上性眼肌麻痹圖2-29側(cè)視麻痹示意圖其有三個(gè)特點(diǎn)：①雙眼同時(shí)受累；②無(wú)復(fù)視；③反射性運(yùn)動(dòng)仍保存。

（1）水平注視麻痹

①

皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部）受損：可產(chǎn)生兩眼側(cè)視麻痹。

破壞性病灶

出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹，故表現(xiàn)雙眼向病灶側(cè)共同偏視（如腦出血）

刺激性病灶

可引起雙眼向病灶對(duì)側(cè)共同偏視（如癲癇）

當(dāng)前第81頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)位于展神經(jīng)核附近的副外展神經(jīng)核及旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，發(fā)出纖維到達(dá)同側(cè)展神經(jīng)核和對(duì)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核，支配雙眼向同側(cè)注視，并受對(duì)側(cè)皮質(zhì)側(cè)視中樞控制②

腦橋側(cè)視中樞受損

此處破壞性病變可造成雙眼向病灶側(cè)凝視麻痹，向病灶對(duì)側(cè)共同偏視（2）垂直注視麻痹

帕里諾綜合征：上丘上半損害時(shí)，雙眼向上同向運(yùn)動(dòng)不能。常見于松果體區(qū)腫瘤動(dòng)眼危象：上丘上半刺激性病變可出現(xiàn)發(fā)作性雙眼轉(zhuǎn)向上方；上丘下半損害時(shí)，可引起兩眼向下同向注視障礙（二）不同眼肌麻痹導(dǎo)致的復(fù)視復(fù)視成像規(guī)律是：一側(cè)外直肌麻痹時(shí)眼球偏向內(nèi)側(cè)，虛像位于實(shí)像外側(cè)一側(cè)內(nèi)直肌麻痹時(shí)眼球偏向外側(cè)，虛像位于實(shí)像內(nèi)側(cè)支配眼球向上運(yùn)動(dòng)的眼肌麻痹時(shí)眼球向下移位，虛像位于實(shí)像之上支配眼球向下運(yùn)動(dòng)的眼肌麻痹時(shí)眼球向上移位，虛像位于實(shí)像之下當(dāng)前第82頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)1.瞳孔大?。赫Ｖ睆郊s3~4mm小于2mm為瞳孔縮小大于5mm為瞳孔散大

圖2-30眼交感神經(jīng)徑路

（三）不同部位損害所致瞳孔改變

（1）頸上交感神經(jīng)徑路損害頸上交感N徑路損害常導(dǎo)致瞳孔縮小，見于Horner綜合征。如果損害雙側(cè)交感神經(jīng)的中樞徑路，則出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，見于腦橋出血、腦室出血壓迫腦干或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等。（2）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

常導(dǎo)致瞳孔散大由于動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維在神經(jīng)的表面，所以當(dāng)顳葉鉤回疝時(shí)，可首先出現(xiàn)瞳孔散大而無(wú)眼外肌麻痹當(dāng)前第83頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圖2-31對(duì)光反射通路2.光反射徑路損害

光反射徑路光線視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束上丘臂上丘中腦頂蓋前區(qū)雙側(cè)E-W核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌

傳導(dǎo)徑路上任何一處損害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大

當(dāng)前第84頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)調(diào)節(jié)反射喪失見于白喉（損傷睫狀神經(jīng)）及腦炎（損傷中腦）輻輳反射喪失見于帕金森綜合征（由于肌強(qiáng)直）及中腦病變3.輻輳及調(diào)節(jié)反射徑路損害

4、阿-羅瞳孔：表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔較小，大小不等，邊緣不整，光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。是由于頂蓋前區(qū)的光反射徑路受損所致，常見于神經(jīng)梅毒、偶見于多發(fā)性硬化及帶狀皰疹等。由于頂蓋前區(qū)內(nèi)支配瞳孔光反射和調(diào)節(jié)反射的神經(jīng)纖維并不相同，所以調(diào)節(jié)反射仍然存在。當(dāng)前第85頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)伴有全身腱反射（特別是膝反射和跟腱反射）減弱或消失。若同時(shí)伴有節(jié)段性無(wú)汗及直立性低血壓等，稱為艾迪綜合征調(diào)節(jié)反射也同樣反應(yīng)緩慢，以一般方法檢查瞳孔不縮小，但讓患者較長(zhǎng)時(shí)間注視一近物后，瞳孔可緩慢縮小，而且比正常側(cè)還小，停止注視后可緩慢恢復(fù)5.艾迪瞳孔又稱強(qiáng)直性瞳孔：多見于中年女性，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大，直接、間接光反射及調(diào)節(jié)反射異常。在普通光線下檢查病變瞳孔光反射消失，但在暗處強(qiáng)光持續(xù)照射，瞳孔可出現(xiàn)緩慢的收縮，光照停止后瞳孔又緩慢散大。當(dāng)前第86頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）感覺神經(jīng)纖維

1.眼神經(jīng)（第1支）

2.上頜神經(jīng)（第2支）

3.下頜神經(jīng)（第3支）（二）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維圖2-32三叉神經(jīng)傳導(dǎo)徑路四、三叉神經(jīng)（Ⅴ）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第87頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

角膜反射是由三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)與面神經(jīng)共同完成的。當(dāng)三叉神經(jīng)第1支（眼神經(jīng)）或面神經(jīng)損害時(shí)，均可出現(xiàn)角膜反射消失（三）角膜反射通路

刺激角膜通過(guò)以下通路引起閉眼反應(yīng)：角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)感覺主核兩側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝?。ǔ霈F(xiàn)閉眼反應(yīng)）（一）三叉神經(jīng)周圍性損害

1.三叉神經(jīng)半月節(jié)和三叉神經(jīng)根病變

2.三叉神經(jīng)分支的病變

（二）三叉神經(jīng)核性損害

1.感覺核：①分離性感覺障礙痛溫覺缺失而觸覺和深感覺存在②洋蔥皮樣分布

2.運(yùn)動(dòng)核病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第88頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（二）感覺纖維：1.味覺纖維、2.一般軀體感覺纖維（三）副交感神經(jīng)纖維圖2-33面神經(jīng)分支及分布五、面神經(jīng)（Ⅶ）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第89頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)病變?cè)谝粋?cè)中央前回下部或皮質(zhì)延髓束臨床僅表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)下面部表情肌癱瘓，即鼻唇溝變淺、口角輕度下垂，而上部面?。~肌和眼輪匝?。┎皇芾郏櫭?、皺額和閉眼動(dòng)作均無(wú)障礙（圖2-34）。常見于腦血管病等（一）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致中樞性面神經(jīng)麻痹圖2-34中樞性和周圍性面神經(jīng)麻痹病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第90頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圖2-35面神經(jīng)各節(jié)段示意圖

膝狀神經(jīng)節(jié)損害

周圍性面神經(jīng)麻痹，舌前2/3味覺障礙及淚腺、唾液腺分泌障礙（鼓索受累），可伴有聽覺過(guò)敏（鐙骨肌支受累）；亨特（Hunt）綜合征，見于膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹病毒感染

只表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹伴有舌前2/3味覺障礙及唾液腺分泌障礙，為鼓索神經(jīng)受累；伴有聽覺過(guò)敏，病變多在鐙骨神經(jīng)以上面神經(jīng)核損害

周圍性面神經(jīng)麻痹，病變?cè)谀X橋。常見于腦干腫瘤及血管?。ǘ┫逻\(yùn)動(dòng)N元損傷所致周圍性面N麻痹1.面N管前損害：（1）面N核損害；（2）膝狀神經(jīng)節(jié)損害。亨特綜合征2.面神經(jīng)管內(nèi)損害；3.莖乳孔以外病變當(dāng)前第91頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)前庭蝸神經(jīng)(位聽神經(jīng))蝸神經(jīng)前庭神經(jīng)傳導(dǎo)聽覺

反射性調(diào)節(jié)機(jī)體平衡，調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)各種加速度的反應(yīng)六、前庭蝸神經(jīng)（Ⅷ）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第92頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圖2-36蝸神經(jīng)傳導(dǎo)徑路雙極神經(jīng)元（Ⅰ級(jí)神經(jīng)元）內(nèi)耳螺旋器（Corti器）毛細(xì)胞周圍突中樞突蝸神經(jīng)蝸神經(jīng)前后核（Ⅱ級(jí)神經(jīng)元）經(jīng)斜方體至對(duì)側(cè)一部分在同側(cè)上行，形成外側(cè)丘系

四疊體的下丘（聽反射中樞）內(nèi)側(cè)膝狀體Ⅲ級(jí)神經(jīng)元顳橫回皮質(zhì)聽覺中樞聽輻射當(dāng)前第93頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（二）前庭神經(jīng)圖2-37前庭神經(jīng)傳導(dǎo)徑路橢圓囊、球囊和壺腹雙極細(xì)胞（Ⅰ級(jí)神經(jīng)元）周圍突

中樞突

前庭神經(jīng)

前庭神經(jīng)核群（Ⅱ級(jí)神經(jīng)元）（內(nèi)側(cè)核、上核和脊髓核）外側(cè)核絨球小結(jié)葉前庭脊髓束同側(cè)前角細(xì)胞內(nèi)側(cè)縱束

眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核上頸髓調(diào)節(jié)軀體平衡

調(diào)節(jié)眼球及頸肌反射性活動(dòng)

部分纖維當(dāng)前第94頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）蝸神經(jīng)：聽力障礙和耳鳴（二）前庭神經(jīng)：眩暈、眼球震顫、平衡障礙（一）舌咽神經(jīng)1.感覺N：①特殊內(nèi)臟感覺纖維。②一般內(nèi)臟感覺纖維。③一般軀體感覺纖維。圖2-38舌咽神經(jīng)分支和分布2.特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維:起自延髓疑核，經(jīng)頸靜脈孔出顱，支配莖突咽肌，功能是提高咽穹隆，與迷走神經(jīng)共同完成吞咽動(dòng)作病損表現(xiàn)及定位診斷解剖結(jié)構(gòu)及生理功能七、舌咽、迷走神經(jīng)當(dāng)前第95頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)3.副交感纖維：起自下泌涎核，經(jīng)鼓室神經(jīng)、巖淺小神經(jīng)，終止于耳神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維分布于腮腺，司腮腺分泌。

（二）迷走神經(jīng)：迷走神經(jīng)是行程最長(zhǎng)、分布范圍最廣的腦神經(jīng)。

1.感覺纖維：①一般軀體感覺纖維。②一般內(nèi)臟感覺纖維。

2.特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維。3.副交感纖維。圖2-39迷走神經(jīng)分支及分布（一）舌咽、迷走神經(jīng)共同損傷

真性球麻痹

假性球麻痹

病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第96頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（二）舌咽、迷走神經(jīng)單獨(dú)受損

舌咽神經(jīng)麻痹

咽部感覺減退或喪失咽反射消失咽肌輕度癱瘓舌后1/3味覺喪失迷走神經(jīng)麻痹

聲音嘶啞構(gòu)音障礙軟腭不能提升吞咽困難咳嗽無(wú)力心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第97頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括軀體運(yùn)動(dòng)特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)由延髓支和脊髓支兩部分組成圖2-40副神經(jīng)分支及分布八、副神經(jīng)（Ⅺ）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第98頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）一側(cè)副神經(jīng)核或其神經(jīng)損害：同側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，患者向病變對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)頸不能，患側(cè)肩下垂并聳肩無(wú)力

（二）雙側(cè)副神經(jīng)核或其神經(jīng)損害：雙側(cè)胸鎖乳突肌均力弱，患者頭前屈無(wú)力，直立困難，多呈后仰位，仰臥位時(shí)不能抬頭為軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配舌肌運(yùn)動(dòng)、舌下神經(jīng)只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配（一）舌下神經(jīng)核上性病變一側(cè)病變時(shí)，伸舌偏向病灶對(duì)側(cè)若一側(cè)頦舌肌肌力減弱，則健側(cè)肌運(yùn)動(dòng)將舌推向偏癱側(cè)，無(wú)舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)，稱中樞性舌下神經(jīng)麻痹常見于腦血管病等（二）舌下神經(jīng)及核性病變

一側(cè)病變表現(xiàn)為患側(cè)舌肌癱瘓，伸舌偏向患側(cè)兩側(cè)病變則伸舌受限或不能，同時(shí)伴有舌肌萎縮舌下神經(jīng)核病變可伴有肌束顫動(dòng)，見于肌萎縮側(cè)索硬化或延髓空洞癥等病損表現(xiàn)及定位診斷九、舌下神經(jīng)（Ⅻ）病損表現(xiàn)及定位診斷解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第99頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)第四節(jié)周圍神經(jīng)

當(dāng)前第100頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)、脊神經(jīng)、軀體神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)31對(duì)脊N可分為5部分：

8對(duì)頸神經(jīng)

12對(duì)胸神經(jīng)

5對(duì)腰神經(jīng)

5對(duì)骶神經(jīng)

1對(duì)尾神經(jīng)

脊神經(jīng)在皮膚階段性分布：

胸2分布于胸骨角水平胸4分布于乳頭平面胸6分布于劍突水平胸8分布于肋弓下緣胸10分布于臍水平胸12和腰1分布于腹股溝水平概述解剖結(jié)構(gòu)及生理功能一、脊神經(jīng)當(dāng)前第101頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)圖2-41脊神經(jīng)在皮膚的節(jié)段性分布當(dāng)前第102頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)①肌束震顫②肌痙攣③肌肉痛性痙攣（一）脊神經(jīng)病變導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙

1.刺激性癥狀

①肌力減弱或喪失②肌萎縮

2.麻痹性癥狀

（二）脊神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺障礙

脊神經(jīng)病變可出現(xiàn)分布區(qū)內(nèi)感覺障礙后根損害為節(jié)段分布的感覺障礙，常有劇烈根痛神經(jīng)叢和神經(jīng)干損害為分布區(qū)感覺障礙，常伴有疼痛、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和自主神經(jīng)功能障礙神經(jīng)末梢損害為四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱分布的手套-襪套樣感覺障礙，常伴有運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙（三）脊神經(jīng)病變導(dǎo)致反射變化

可出現(xiàn)淺反射及深反射減弱或消失腱反射消失為神經(jīng)病的早期表現(xiàn)，尤以踝反射喪失為最常見在主要損傷小纖維的神經(jīng)病可至后期才出現(xiàn)腱反射消失病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第103頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（四）脊N病變導(dǎo)致自主N障礙

可出現(xiàn)多汗或無(wú)汗、粘膜蒼白或發(fā)紺、皮溫降低、皮膚水腫、皮下組織萎縮、角化過(guò)度、色素沉著、皮膚潰瘍、毛發(fā)脫落、指甲光澤消失、甲質(zhì)變脆、突起增厚及關(guān)節(jié)腫大另可有性障礙、膀胱直腸功能障礙、直立性低血壓及淚腺分泌減少等自主神經(jīng)癥狀在病程較長(zhǎng)或慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病中較為常見，如遺傳性神經(jīng)病或糖尿病性神經(jīng)?。ㄎ澹┘股窠?jīng)病變導(dǎo)致其他癥狀

①動(dòng)作性震顫：見于某些多發(fā)性神經(jīng)病

②周圍神經(jīng)腫大：見于麻風(fēng)、神經(jīng)纖維瘤、雪旺細(xì)胞瘤、遺傳性及慢性脫髓鞘性神經(jīng)病

③畸形：出現(xiàn)馬蹄足、爪形手和脊柱側(cè)彎等

④營(yíng)養(yǎng)障礙：可出現(xiàn)手指或足趾無(wú)痛性缺失或潰瘍，常見于遺傳性感覺性神經(jīng)病，可出現(xiàn)Charcot關(guān)節(jié)

當(dāng)前第104頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)自主N支配內(nèi)臟器官（消化呼吸道、心血管及膀胱等）及內(nèi)分泌腺、汗腺活動(dòng)和分泌，并參與調(diào)節(jié)糖脂肪、水電解質(zhì)代謝，以及體溫、睡眠和血壓等圖2-42自主神經(jīng)系統(tǒng)組成二、自主神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第105頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）中樞自主神經(jīng)

包括大腦皮質(zhì)、下丘腦、腦干的副交感神經(jīng)核團(tuán)以及脊髓各節(jié)段側(cè)角區(qū)大腦皮質(zhì)各區(qū)均有自主N代表區(qū)：旁中央小葉與膀胱、肛門括約肌調(diào)節(jié)有關(guān)；島葉、邊緣葉與內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)下丘腦是自主N皮質(zhì)下中樞，前區(qū)是副交感N代表區(qū)，后區(qū)是交感N代表區(qū)，共同調(diào)節(jié)機(jī)體糖、水、鹽、脂肪代謝，以及體溫、睡眠、呼吸、血壓和內(nèi)分泌的功能（二）周圍自主神經(jīng)

1.交感神經(jīng)系統(tǒng):節(jié)前纖維起始于頸8~腰2脊髓側(cè)角神經(jīng)元，經(jīng)脊神經(jīng)前根和白交通支到脊髓旁交感干的椎旁神經(jīng)節(jié)和腹腔神經(jīng)節(jié)并換元。節(jié)后纖維隨脊神經(jīng)分布到汗腺、血管、平滑肌，而大部分節(jié)后纖維隨神經(jīng)叢分布到內(nèi)臟器官。交感神經(jīng)興奮時(shí)引起機(jī)體消耗增加、器官功能活動(dòng)增強(qiáng)。

2.副交感N系統(tǒng)：節(jié)前纖維起自腦干和骶2~4脊髓側(cè)角核團(tuán)，發(fā)出纖維在其支配臟器附近或在臟器內(nèi)神經(jīng)節(jié)換元。節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌、睫狀肌、頜下腺、舌下腺、淚腺、鼻腔粘膜、腮腺、氣管、支氣管、心臟、肝、胰、脾、腎和胃腸等。副交感與交感N作用互相拮抗，興奮時(shí)可抑制機(jī)體耗損、增加儲(chǔ)能。解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第106頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)自主N功能紊亂也稱植物N功能紊亂，交感NS病損可表現(xiàn)副交感N功能亢進(jìn)的癥狀，而副交感N病損可表現(xiàn)為交感N功能亢進(jìn)癥狀（一）交感神經(jīng)病損:可出現(xiàn)副交感N功能亢進(jìn)癥狀，表現(xiàn)為瞳孔縮小、唾液分泌增加、心率減慢、血管擴(kuò)張、血壓降低、胃腸蠕動(dòng)和消化腺分泌增加、肝糖原儲(chǔ)存增加以增加吸收功能、膀胱與直腸收縮促進(jìn)廢物排除?？梢娪谌魏慰蓪?dǎo)致交感N功能降低或副交感N功能亢進(jìn)疾病。（二）副交感神經(jīng)病損:可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的癥狀，表現(xiàn)為瞳孔散大、眼裂增寬、眼球突出、心率加快、內(nèi)臟和皮膚血管收縮、血壓升高、呼吸加快、支氣管擴(kuò)張、胃腸道蠕動(dòng)分泌功能抑制、血糖升高及周圍血容量增加等。可見于任何可導(dǎo)致副交感神經(jīng)功能降低或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的疾病。（一）華勒變性（二）軸突變性（三）神經(jīng)元變性（四）節(jié)段性脫髓鞘病損表現(xiàn)及定位診斷三、周圍N損傷病理類型當(dāng)前第107頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)華勒變性軸突變性神經(jīng)元變性節(jié)段性脫髓鞘損傷遠(yuǎn)端軸索&髓鞘變性脫髓鞘自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展軸索髓鞘變性軸索可無(wú)損害正常圖2-43周圍神經(jīng)損傷病理類型當(dāng)前第108頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)是指任何外傷使軸突斷裂后，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生的一切變化神經(jīng)纖維斷裂后，由于不再有軸漿運(yùn)輸提供維持和更新軸突所必需的成分，其斷端遠(yuǎn)側(cè)的軸突自近向遠(yuǎn)發(fā)生變化和解體接近細(xì)胞體的軸突斷傷則可使細(xì)胞體壞死（圖2-43B）是常見一種周圍N病理改變，可由中毒、代謝營(yíng)養(yǎng)障礙以及免疫介導(dǎo)性炎癥等引起基本病理生理變化為軸突的變性、破壞和脫失，病變通常從軸突的遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，故有“逆死性（dyingback）神經(jīng)病”之稱（圖2-43C）其軸突病變本身與華勒變性基本相似，只是軸突的變性、解體以及繼發(fā)性脫髓鞘均從遠(yuǎn)端開始（一）華勒變性（二）軸突變性當(dāng)前第109頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)髓鞘破壞而軸突相對(duì)保存的病變稱為脫髓鞘?？梢娪谘装Y、中毒、遺傳性或后天性代謝障礙病理上表現(xiàn)為神經(jīng)纖維有長(zhǎng)短不等的節(jié)段性髓鞘破壞，雪旺細(xì)胞增殖（圖2-43E）。在脫髓鞘性神經(jīng)病時(shí)，病變可不規(guī)則地分布在周圍神經(jīng)的遠(yuǎn)端及近端，但長(zhǎng)的纖維比短的更易于受損而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，因此臨床上運(yùn)動(dòng)和感覺障礙以四肢遠(yuǎn)端為重

是神經(jīng)元胞體變性壞死繼發(fā)軸突及髓鞘破壞，其纖維病變類似于軸突變性，不同是神經(jīng)元一旦壞死，其軸突全長(zhǎng)在短期內(nèi)即變性和解體，稱神經(jīng)元?。▓D2-43D）可見于后根神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元病變，如有機(jī)汞中毒、大劑量維生素B6中毒或癌性感覺神經(jīng)病等；也可見于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損，如急性脊髓灰質(zhì)炎和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等（三）神經(jīng)元變性（四）節(jié)段性脫髓鞘當(dāng)前第110頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)第五節(jié)肌肉當(dāng)前第111頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)肌肉根據(jù)構(gòu)造不同可分為:平滑肌、心肌、骨骼肌。一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出一根軸突，在到達(dá)肌纖維之前分成許多神經(jīng)末梢，每根末梢到達(dá)一根肌纖維形成神經(jīng)肌肉接頭（突觸），這樣，一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)支配許多肌纖維圖2-44神經(jīng)和支配的肌肉解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第112頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（一）神經(jīng)肌肉接頭損傷

重癥肌無(wú)力癌性類肌無(wú)力綜合征高鎂血癥肉毒及有機(jī)磷中毒等（二）肌肉損傷

肌肉本身病變多表現(xiàn)為：進(jìn)行性發(fā)展的對(duì)稱性肌肉萎縮和無(wú)力，可伴肌肉假性肥大：①由于特定肌肉萎縮和無(wú)力出現(xiàn)特殊的體態(tài)（翼狀肩）及步態(tài)（鴨步），可見于肌營(yíng)養(yǎng)不良。②伴有肌肉酸痛可見于肌炎。③伴有肌強(qiáng)直可見于強(qiáng)直性肌病。④伴有皮炎或結(jié)締組織損害見于多發(fā)性皮肌炎。病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前第113頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)

第六節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

當(dāng)前第114頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體S）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌肉錐體外系統(tǒng)小腦組成圖2-45錐體束傳導(dǎo)徑路運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：（一）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）：皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束注意：除面N核下部及舌下N核受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配外，余腦干運(yùn)動(dòng)N核均受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配解剖結(jié)構(gòu)及生理功能當(dāng)前第115頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（二）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元包括脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。它是接受錐體系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來(lái)的沖動(dòng)的最后通路，是沖動(dòng)到達(dá)骨骼肌的唯一通路，其功能是將這些沖動(dòng)組合起來(lái)，通過(guò)周圍神經(jīng)傳遞至運(yùn)動(dòng)終板，引起肌肉的收縮

錐體系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)小腦系統(tǒng)神經(jīng)沖動(dòng)脊髓前角細(xì)胞腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出神經(jīng)軸突下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元周圍神經(jīng)傳遞至運(yùn)動(dòng)終板

骨骼肌

肌肉收縮

當(dāng)前第116頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（三）錐體外系統(tǒng)：廣義錐體外系統(tǒng)是指錐體系統(tǒng)以外的所有軀體