第十六章胰腺疾病檢驗

第十六章胰腺疾病檢驗當前第1頁\共有49頁\編于星期三\11點學習目標掌握胰腺疾病的主要生化改變；血、尿淀粉酶測定的原理和主要臨床意義；胰脂肪酶測定的原理和主要臨床意義熟悉胰腺的內分泌和外分泌功能的主要特點；常用的胰腺疾病檢驗指標；淀粉酶測定、胰脂肪酶測定的方法學評價了解胰液中主要電解質和消化酶及其生理功能；血清胰蛋白酶活性測定的原理、方法學評價和臨床意義具有血清（或尿液）淀粉酶、脂肪酶測定的操作技術能力能根據淀粉酶、脂肪酶測定檢驗結果，結合病人臨床體征作出初步的檢驗診斷當前第2頁\共有49頁\編于星期三\11點主要內容1胰腺概述2胰腺疾病檢驗3胰腺疾病實驗的評價當前第3頁\共有49頁\編于星期三\11點胰腺概述胰腺是人體內第二大外分泌器官，胰腺具有外分泌和內分泌雙重功能外分泌功能主要由腺泡細胞和導管壁細胞完成，分泌胰液至十二指腸參與食物的消化內分泌功能主要由胰島細胞完成當前第4頁\共有49頁\編于星期三\11點胰腺主要內分泌激素生理功能表當前第5頁\共有49頁\編于星期三\11點一、胰腺的外分泌功能

正常成人每日胰液的分泌量為1000～2000ml。胰液是一種無色、無味、略帶黏性的透明堿性液體，pH值為7.8～8.4，比重為1.007～1.042，滲透壓與血漿相近。其中含有水、電解質和各種消化酶等當前第6頁\共有49頁\編于星期三\11點電解質胰液的電解質來源于血漿，包括多種陽離子和陰離子，陽離子有Na+、K+、Ca2+和Mg2+，陰離子有HCO3-、Cl-、SO42-和HPO42-等，其中主要為HCO3-和Cl-。HCO3-含量遠高于血漿濃度當前第7頁\共有49頁\編于星期三\11點胰液中的消化酶

胰液中的各種消化酶統稱為胰酶，是由胰腺的腺泡細胞合成、儲存和釋放的。消化酶是胰液蛋白質的主要成分，胰液中的蛋白質濃度隨胰液分泌增加而增加，因此測定胰液中的蛋白質濃度可作為胰腺分泌變化的指標當前第8頁\共有49頁\編于星期三\11點胰液中的各種消化酶及主要作用當前第9頁\共有49頁\編于星期三\11點胰液是所有消化液中最重要的一種。當胰酶分泌不足時，對蛋白質和脂類的消化、吸收影響很大在正常情況下，胰腺內的蛋白酶（原）未被激活，不會引起胰腺自身消化。在急性胰腺炎發(fā)生時，可在短時間內對大量胰腺組織產生水解破壞作用血液中胰酶的水平會明顯升高，故測定血漿中的胰淀粉酶或胰脂肪酶濃度對診斷急性胰腺炎具有重要意義當前第10頁\共有49頁\編于星期三\11點胰液分泌的調節(jié)食物是刺激胰腺分泌的主要生理因素。食物刺激胰腺分泌是通過神經和體液雙重機制而起作用的。通常按照感受食物刺激部位的先后順序不同，將胰腺分泌分成三期頭期胃期腸期當前第11頁\共有49頁\編于星期三\11點胰腺疾病包括胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷、腫瘤、假性囊腫、膿腫等。胰腺炎是一種胰腺消化酶所致的胰腺自身消化性疾病，可分為急性和慢性兩大類。急性胰腺炎指急性發(fā)病伴血液、尿液中胰酶升高者；慢性胰腺炎指有持續(xù)癥狀而導致胰腺功能和形態(tài)改變者。無論是急性胰腺炎還是慢性胰腺炎，病人常處于高代謝狀態(tài)胰液疾病當前第12頁\共有49頁\編于星期三\11點能量代謝變化胰腺疾病的生化改變胰腺炎與糖尿病胰腺炎與高脂血癥電解質代謝紊亂當前第13頁\共有49頁\編于星期三\11點急性胰腺炎病人的能量代謝變化主要包括三個方面：①高代謝狀態(tài)；②分解代謝增強；③高動力循環(huán)能量代謝變化糖代謝變化脂肪代謝變化蛋白質代謝變化當前第14頁\共有49頁\編于星期三\11點水、鈉和氯的代謝鉀的代謝鈣的代謝鎂的代謝電解質代謝紊亂

原因胰腺及胰周組織出現出血、壞死，導致腹腔內大量滲液常見的嘔吐、腹瀉等癥狀造成的丟失休克、呼吸功能不全和腎衰竭等并發(fā)癥各種治療措施如禁食、胃液抽吸、腹腔灌洗等當前第15頁\共有49頁\編于星期三\11點胰腺炎病人在病程中可出現一過性的糖代謝紊亂，稱之為胰源性糖尿病。產生的原因可能是因為胰腺炎造成胰腺外分泌功能受損，繼而引起內分泌功能紊亂，臨床上表現為高血糖和尿糖陽性胰腺炎與糖尿病急性胰腺炎慢性胰腺炎重癥急性胰腺炎當前第16頁\共有49頁\編于星期三\11點胰腺炎與高脂血癥相互聯系、密不可分。高脂血癥既是胰腺炎尤其是急性胰腺炎的一個常見的致病因素，又是急性胰腺炎的一個并發(fā)癥肝脾活檢或骨髓檢查可見單核－吞噬細胞系統的細胞內充滿脂肪高脂血癥伴發(fā)胰腺炎時病人的血、尿淀粉酶水平多正常為了鑒別病人的血脂升高究竟是胰腺炎并發(fā)了高脂血癥，還是高脂血癥導致代謝性胰腺炎，可在胰腺炎恢復后2個月檢測血脂，以明確診斷家族性高脂蛋白血癥病人也可伴發(fā)胰腺炎胰腺炎與高脂血癥當前第17頁\共有49頁\編于星期三\11點

急性胰腺炎病變本身無論是病理生理還是病理解剖均有很大不同，因此臨床表現變化很大，且大多臨床表現并非特異，可能類似于其它胰外病變的臨床表現。因此，對任何急腹癥的病人均應考慮本病的可能。在癥狀和體征的基礎上，臨床考慮急性胰腺炎的診斷時，應盡快作相應的實驗室檢查和影像學檢查，從而對臨床診斷提供進一步的支持當前第18頁\共有49頁\編于星期三\11點1.血、尿淀粉酶及其同工酶活性測定2.血清脂肪酶活性測定3.血清、尿胰蛋白酶活性測定

胰腺疾病的實驗室檢查目前仍以胰腺酶檢測為主第二節(jié)胰腺疾病檢驗當前第19頁\共有49頁\編于星期三\11點

淀粉酶（α-amylase，AMY）又稱α-1,4-葡聚糖水解酶，作用于多糖分子的α-1,4-糖苷鍵，生成麥芽糖和葡萄糖。淀粉酶分子量約為40000～50000，很易由腎臟排出。α-淀粉酶主要存在于胰腺、唾液腺及其分泌液中，對食物中多糖化合物的消化起重要作用。血清淀粉酶主要有兩種同工酶，即同工酶P（來源于胰腺）及同工酶S淀粉酶當前第20頁\共有49頁\編于星期三\11點淀粉酶是臨床應用最早的酶，測定方法多達200余種一般可將這些方法歸納為二類：一類是以天然淀粉為底物的測定法。由于天然淀粉的分子結構和葡萄糖組成不確定，難以達到方法學標準化，測定的準確性和重復性都較差另一類是使用分子組成確定的小分子寡聚糖或對-硝基苯酚-糖苷等作為淀粉酶底物，與輔助酶、指示酶共同組成淀粉酶測定系統。此類方法最突出的優(yōu)點是底物的結構、分子量和水解產物確定，方法簡便快速，精密度好，線性范圍寬，是目前測定淀粉酶較為理想的方法淀粉酶的測定當前第21頁\共有49頁\編于星期三\11點

血清(或血漿)中α-淀粉酶（AMY）催化淀粉分子中α-1,4-糖苷鍵水解，產生葡萄糖、麥芽糖及含有α-1,6-糖苷鍵支鏈的糊精。在底物過量且濃度已知的條件下，保溫反應到規(guī)定時間后加入含強酸的碘液終止反應，并與未被水解的淀粉結合成藍色復合物（碘色反應），其藍色的深淺與未經酶促反應的空白管比較，從而計算出AMS的活力單位碘－淀粉比色法實驗原理當前第22頁\共有49頁\編于星期三\11點

以對－硝基苯麥芽庚糖苷（4NP-G7）為底物，經α-淀粉酶催化，水解為游離的寡糖(G5，G4，G3)及葡萄糖殘基減少的對-硝基苯寡糖苷（4NP-G2，4NP-G3，4NP-G4）。4NP-G2、4NP-G3及部分4NP-G4，在α-葡萄糖苷酶催化下，進一步水解為葡萄糖和對-硝基酚（其摩爾數僅為酶解底物-4NP-G7的1/3，其余2/3還結合在4NP-G4中）。對-硝基酚的生成量在一定范圍內與α-淀粉酶活性成正比連續(xù)監(jiān)測法實驗原理EMBEDEquation.3當前第23頁\共有49頁\編于星期三\11點碘－淀粉比色法血清80～180U/dl尿液100～1200U/dl連續(xù)監(jiān)測法血清淀粉酶參考值上限：37℃，220U/L尿液淀粉酶參考值上限：37℃，1200U/L淀粉酶測定參考區(qū)間當前第24頁\共有49頁\編于星期三\11點血清AMY測定主要用于診斷急性胰腺炎及急腹癥的鑒別診斷急性胰腺炎發(fā)病后8～12小時血清AMY開始增高，12～24小時達高峰，2～5天下降至正常。如達350U/dl時應懷疑此病，超過500U/dl有診斷意義。急性闌尾炎、腸梗阻、胰腺癌、膽石癥、潰瘍病穿孔及嗎啡注射后等均可見血清AMY增高，但常低于500U/dl尿AMY約于急性胰腺炎發(fā)病后12～24小時開始升高，下降也比血清AMY慢，在急性胰腺炎后期測定尿AMY更有價值由于正常人血清中AMY主要由肝臟產生，故血清與尿AMY同時減低主要見于肝炎、肝硬化、肝癌及急性和慢性膽囊炎、急性酒精中毒等淀粉酶測定臨床意義當前第25頁\共有49頁\編于星期三\11點

脂肪酶（lipase，LPS）又稱甘油三酯酶，是胰腺外分泌酶，通常只有小部分進入血循環(huán)。血清中的脂肪酶主要來自胰腺，少量來自胃腸黏膜

脂肪酶作用于底物和水的交界面，故僅當底物在乳化狀態(tài)時脂肪酶才能發(fā)揮作用?，F多用去氧膽酸鈉作乳化劑配制底物

脂肪酶的測定方法主要有滴定法、分光光度法、比濁法和免疫法

血清脂肪酶活性測定當前第26頁\共有49頁\編于星期三\11點

甘油三酯與水制成的乳膠，因其膠束對入射光的吸收及散射而具有乳濁性狀。膠束中的甘油三酯在脂肪酶的作用下水解，使膠束分裂，其濁度或光散射因而減低。減低的速率與脂肪酶活力有關實驗原理比濁法當前第27頁\共有49頁\編于星期三\11點波長546nm，比色杯光徑1.0cm，進行比色測定，計算脂肪酶的活性單位。*TOOS：N-乙酰-N-磺酸丙基苯胺酶偶聯法實驗原理當前第28頁\共有49頁\編于星期三\11點

胰腺是人體LPS最主要來源。急性胰腺炎血清LPS升高，其升高的時間較AMY遲，但持續(xù)時間長，可達10～15天，有助于發(fā)病后期的診斷。約有40%～50%胰腺癌患者血清LPS升高，慢性胰腺炎時LPS也可升高。腮腺炎未累及胰腺時，LPS通常在正常范圍。此外，總膽管結石或癌、腸梗阻、十二指腸穿孔等有時亦可增高血清脂肪酶測定臨床意義當前第29頁\共有49頁\編于星期三\11點

胰腺疾病的實驗室檢查近年來雖有很大進展，各種試驗可以對急性胰腺炎、慢性胰腺炎及其他胰腺疾病的診斷，吸收不良原因的鑒別等提供幫助，但都有局限性。胰腺酶和胰腺外分泌功能的試驗仍占有較重要地位第三節(jié)胰腺疾病實驗的評價當前第30頁\共有49頁\編于星期三\11點血清淀粉酶、尿淀粉酶、淀粉酶同工酶測定

血清淀粉酶升高最多見于急性胰腺炎，其升高的程度越大，患急性胰腺炎的可能性也越大，因此盡管特異性和靈敏度都還不夠高，目前還是用淀粉酶作為急性胰腺炎診斷的首選指標急性胰腺炎時腎清除淀粉酶的能力加強，尿淀粉酶升高可早于血淀粉酶，而下降晚于血淀粉酶。在淀粉酶總活性升高時，測定淀粉酶同工酶有助于對胰腺疾病的鑒別診斷血清胰腺酶的測定當前第31頁\共有49頁\編于星期三\11點血清胰脂肪酶測定

血清脂肪酶活性升高多與淀粉酶并行，有報告患急性胰腺炎時脂肪酶比淀粉酶更敏感和特異，因而認為脂肪酶活性升高更有診斷意義，最好是同時檢測淀粉酶和脂肪酶。因脂肪酶活性升高持續(xù)的時間較長，所以在疾病的后期測定更有意義胰蛋白酶測定

急性胰腺炎時，血清胰蛋白酶和淀粉酶平行升高，其峰值可達參考值上限的2～400倍，但其臨床意義和價值尚需觀察和總結

血清胰腺酶的測定當前第32頁\共有49頁\編于星期三\11點

促胰酶素－促胰液素試驗（P-Stest）是利用給胰腺以刺激，引起胰腺外分泌活動，采集給刺激物前、后的十二指腸液和血液，測定各項指標。從給刺激前、后各項指標的變化來評價胰腺外分泌功能

從原理上看本試驗是屬于真正的胰腺外分泌功能試驗，但因其操作復雜，患者又比較痛苦，因此很少應用于臨床胰腺外分泌功能試驗促胰酶素-促胰液素試驗當前第33頁\共有49頁\編于星期三\11點

對氨基苯甲酸試驗（PABAtest，BTPtest）實際是一個簡單易行的胰腺外分泌功能試驗，利用糜蛋白酶分解所給藥物的能力來判斷胰腺外分泌功能。其做法是給病人口服N-苯甲酰-L-酪氨酰－對氨基苯甲酸(BTP)，此藥到小腸后被胰糜蛋白酶特異地分解成Bz-Ty和PABA(對氨基苯甲酸)兩部分，PABA被小腸吸收并在肝代謝后經腎由尿中排出，服藥后留6h尿，測6h尿內所含PABA量，計算其占所服藥量百分數

糜蛋白酶降低主要見于胰腺功能缺損，本試驗結果降低可見于慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺部分切除術后等胰腺外分泌功能試驗對氨基苯甲酸試驗當前第34頁\共有49頁\編于星期三\11點其他用于診斷胰腺疾病的試驗還有：糞便中氮、脂肪、胰酶等檢測；木糖吸收試驗和十二指腸內容物檢查等。有些胰功能試驗由于操作復雜、特異性和靈敏度不夠等原因，已很少用了。因此，實際應用最多的還是血清酶和尿酶檢查急性胰腺炎的診斷要從兩個方面考慮，即臨床癥狀（急性腹痛等）和實驗室檢查（各項檢查的臨床意義已寫在各試驗中），但兩者都不典型的時候，應注意鑒別診斷當前第35頁\共有49頁\編于星期三\11點病程

某男性患者，46歲，8小時前餐后出現持續(xù)性左上腹疼痛，伴惡心、嘔吐，急性病容，側臥卷曲位查體

上腹部輕度肌緊張，壓痛和反跳痛明顯，T38℃，心率120次/分鐘，血壓80/60mmHg實驗室檢查血常規(guī)檢查

白細胞20×109/L，中性粒細胞85％淀粉酶檢查

血清淀粉酶580U/L，尿淀粉酶500U/LB超檢查

胰腺腫大，形態(tài)異常，胰管增粗病例分析臨床診斷急性胰腺炎臨床特點

持續(xù)上腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛向腰背部發(fā)射，上腹部肌緊張，壓痛鑒別診斷

血清淀粉酶明顯升高，白細胞升高，中性粒細胞比例增大當前第36頁\共有49頁\編于星期三\11點急性胰腺炎時脂肪酶臨床意義的表述正確的是：A.出現早，持續(xù)時間長

B.出現晚，持續(xù)時間長C.出現早，持續(xù)時間短

D.出現早，上升幅度大E.上升幅度大，持續(xù)時間短請你練習當前第37頁\共有49頁\編于星期三\11點急性胰腺炎發(fā)作后尿淀粉酶開始升高的時間是：A.1～6小時B.6～12小時C.12～24小時D.24～36小時E.36小時以上請你練習當前第38頁\共有49頁\編于星期三\11點反映急性出血性胰腺炎病變嚴重程度比較好的指標是：A.脂肪酶B.淀粉酶C.胰島素D.胰多肽E.彈性蛋白酶請你練習當前第39頁\共有49頁\編于星期三\11點急性胰腺炎診斷中的錯誤敘述是：A.血清淀粉酶在發(fā)病后6～12小時開始升高B.血清淀粉酶在發(fā)病后24～48小時開始下降C.血清淀粉酶測定結果可以是正常或低于正常D.血清淀粉酶測定結果與病情輕重成正相關E.尿淀粉酶在發(fā)病后12～24小時開始上升請你練習當前第40頁\共有49頁\編于星期三\11點血中淀粉酶按血漿酶的分類與來源屬于：內分泌酶類外分泌酶類細胞酶代謝酶E.血漿功能性酶請你練習當前第41頁\共有49頁\編于星期三\11點能抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的激素是：（C）A.促胰激素

B.促胃液素

C.抑胃肽

D.縮膽囊素E.血管活性肽請你練習當前第42頁\共有49頁\編于星期三\11點分泌促胃液素的細胞是：（E）A.主細胞B.壁細胞C.胰腺的α-細胞