第單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病新演示文稿

第單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病新版演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)優(yōu)選第單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病新版當(dāng)前第2頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)細(xì)目一：癲癇癲癇是由一組大腦神經(jīng)元異常放電所引起的以短暫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部綜合征。臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(一)病因分類(lèi)1.原發(fā)性(特發(fā)性)癲癇未發(fā)現(xiàn)可以解釋本病的病理變化或代謝異常，多見(jiàn)于幼兒和青少年，抗癲癇藥物反應(yīng)較好。2.繼發(fā)性(癥狀性)癲癇多種腦部疾病和引起腦組織代謝障礙的一些全身性疾病，藥物療效較差。(二)病因1．遺傳因素癲癇有明顯的家族聚集性2．腦部因素①先天性疾?、谕鈧寒a(chǎn)傷、顱腦外傷3．全身因素①中毒：②營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病一、病因當(dāng)前第4頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)癲癇患者有多種發(fā)作類(lèi)型，據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(1981年)制定分類(lèi)方法，常見(jiàn)癲癇臨床表現(xiàn)如下。(一)單純部分性發(fā)作發(fā)作一般不超過(guò)1分鐘，無(wú)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)或精神癥狀。見(jiàn)于繼發(fā)性癲癇。l.部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作如一側(cè)拇指

上肢

面部下肢，稱(chēng)為杰克遜(Jackson)癲癇。發(fā)作時(shí)頭眼突然向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，也可伴軀干的旋轉(zhuǎn)，稱(chēng)旋轉(zhuǎn)性發(fā)作。二、臨床表現(xiàn)當(dāng)前第5頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)

2.體覺(jué)性發(fā)作或特殊感覺(jué)性發(fā)作

①體覺(jué)性發(fā)作為多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾的發(fā)作性麻木感、針刺感等；②特殊感覺(jué)性發(fā)作，如視覺(jué)性、聽(tīng)覺(jué)性、嗅覺(jué)性等。

3.自主神經(jīng)發(fā)作發(fā)作性自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅或蒼白、血壓升高等。4.精神性發(fā)作

①各類(lèi)型的遺忘癥：快速回顧往事、強(qiáng)迫思維等；②情感異常：如無(wú)名恐懼、憤怒、憂郁和欣快等；③錯(cuò)覺(jué)：如視物變大或變小。當(dāng)前第6頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(二)復(fù)雜部分性發(fā)作又稱(chēng)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，病灶多在顳葉及邊緣系統(tǒng)，故又稱(chēng)顳葉—邊緣發(fā)作。發(fā)作特征:發(fā)作起始出現(xiàn)精神癥狀或特殊感覺(jué)癥狀，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、自動(dòng)癥和遺忘癥。1．僅有意識(shí)障礙2．精神癥狀3．失神發(fā)作當(dāng)前第7頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)4．全面性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作（大發(fā)作）以意識(shí)喪失和全身對(duì)稱(chēng)性抽搐為特征。少數(shù)患者有上腹不適、眩暈、情緒不穩(wěn)、感覺(jué)異常等先兆，發(fā)作可分3期。(1)強(qiáng)直期(2)陣攣期(3)驚厥后期5.嬰兒痙攣為嬰兒期一種常見(jiàn)癲癇綜合征，多在出生后1年內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為快速點(diǎn)頭狀痙攣、雙上肢屈曲上抬、下肢屈向腹部，伴精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯。當(dāng)前第8頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)6.癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平。癲癇持續(xù)狀態(tài)是最常見(jiàn)的死因。當(dāng)前第9頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)三、診斷

1.確定診斷(1)病史(2)腦電圖是診斷癲癇重要的輔助診斷依據(jù)。陽(yáng)性率在80％以上。即使在發(fā)作間歇期，50％以上的癲癇患者仍有異常的腦電圖。(3)抗癲癇藥物的效應(yīng)臨床表現(xiàn)不典型、腦電圖檢查陰性的疑診病例，抗癲癇藥物的效應(yīng)成為診斷的依據(jù)。當(dāng)前第10頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)2．病因判斷腦電圖、CT、MRI、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(sPECT)及血常規(guī)、血糖、血鈣、大便蟲(chóng)卵等檢查有助于明確繼發(fā)性癲癇的病因。四、鑒別診斷（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）

1．癔癥性痙攣發(fā)作發(fā)作前多有明顯情緒因素，通常有人在場(chǎng)時(shí)發(fā)作。腦電圖正常。

2．暈厥腦部短暫缺血、缺氧引起的一過(guò)性意識(shí)喪失。發(fā)作前常有頭暈、胸悶、心慌等，一般跌倒后無(wú)抽搐。問(wèn)歇期腦電圖正常。當(dāng)前第11頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)五、治療(一)發(fā)作時(shí)的治療1．一般處理2．癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救(1)迅速控制發(fā)作①安定類(lèi)藥物為首選藥。②苯妥英鈉。③副醛抗癇作用較強(qiáng)，較安全。成人8～10ml肌注或保留灌腸。以上藥物均有呼吸抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)用時(shí)注意觀察。(2)對(duì)癥治療保持呼吸通暢，防止缺氧加重，必要時(shí)吸氧或人工呼吸。當(dāng)前第12頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(二)發(fā)作間歇期的治療(1)癲癇的診斷一經(jīng)確立，均應(yīng)及時(shí)服用抗癲癇藥物，控制發(fā)作。但對(duì)首次發(fā)作、稀疏、癥輕、檢查無(wú)異常者，暫不用藥。(2)選藥與用藥個(gè)體化按癲癇的類(lèi)型選用抗癲癇藥物，優(yōu)選單藥治療。從小劑量開(kāi)始。(3)觀察藥物的療效及毒副作用及時(shí)定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、藥物濃度等。當(dāng)前第13頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(4)停藥失神發(fā)作應(yīng)完全控制至少1年后才能停藥，減量過(guò)程不少于半年。其他類(lèi)型癲癇應(yīng)完全控制3年以上，才能逐漸停藥，減量過(guò)程不短于1年。(5)病因治療繼發(fā)性癲癇應(yīng)積極進(jìn)行病因治療。(6)其他應(yīng)取得患者及家屬的充分合作，嚴(yán)禁無(wú)故停藥，以免導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。當(dāng)前第14頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)2．常用抗癲癇藥物的選擇要注意抗癲癇藥的毒副作用(1)部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)大發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮、氯硝西泮。(2)強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮、氯硝西泮。(3)失神發(fā)作丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝西泮。(4)嬰兒痙攣癥促腎上腺皮質(zhì)激素、氯硝西泮。3．手術(shù)當(dāng)前第15頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)1．對(duì)原發(fā)性癲癇病因的解釋為A．先天性腦發(fā)育異常B．顱腦外傷C．全身疾病D．顱腦腫瘤E．病因未明答案：E2．癲癇單純部分性發(fā)作的發(fā)作時(shí)間短暫，約為A．不超過(guò)1分鐘B．?dāng)?shù)分鐘C．十?dāng)?shù)分鐘D．?dāng)?shù)十分鐘E．1小時(shí)答案：A3．失神發(fā)作的好發(fā)年齡多在A．3～6個(gè)月B．兒童或少年C．15歲以后D．中年以后E．老年以后答案：B歷年真題當(dāng)前第16頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)4．診斷癲癇的主要依據(jù)是A．體格檢查B．頭顱x線片C．腦CT、MRID.腦脊液檢查E.病史和腦電圖答案：E5．癲癇大發(fā)作表現(xiàn)為A．短暫意識(shí)喪失B．意識(shí)喪失，四艘強(qiáng)直，繼之陣攣、昏睡C．單側(cè)肢體抽動(dòng)D．躁動(dòng)、亂語(yǔ)E．發(fā)作性四肢抽搐答案：當(dāng)前第17頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)一、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）當(dāng)前第18頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)細(xì)目二：急性腦血管病一、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是指時(shí)間短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血不足引起的供血區(qū)局限性腦功能障礙。(一)病因：不完全清楚，可能由微栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄、血液高凝狀態(tài)等。(二)臨床表現(xiàn)TIA好發(fā)于中老年人，男＞女。常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史。發(fā)病特點(diǎn)：起病急，突現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙，一般持續(xù)數(shù)分鐘,回復(fù)后不留后遺癥。反復(fù)發(fā)作，每次癥狀恒定。當(dāng)前第19頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱、麻木感和/對(duì)側(cè)面部輕癱。

特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過(guò)性黑朦、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙，患側(cè)凝視，可有精神異常和單眼失明-視網(wǎng)膜缺血所致）和Horner征交叉癱（病側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱）。

可能出現(xiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢或半身感覺(jué)異常，優(yōu)勢(shì)半球受累常有暫時(shí)性失語(yǔ)。當(dāng)前第20頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)2、椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見(jiàn)癥狀：眩暈及平衡失調(diào)。特征性癥狀：跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥?？赡艹霈F(xiàn)癥狀：吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)等。當(dāng)前第21頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)（三）診斷與鑒別診斷TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時(shí)間短暫，一般10余分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）反復(fù)發(fā)作的病史。1、診斷當(dāng)前第22頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)2、鑒別診斷（1）癲癇單純部分性發(fā)作（2）梅尼埃?。?）阿斯綜合征

好發(fā)于中老年；多有腦血管病危險(xiǎn)因素；突發(fā)性、短暫性、可逆性、復(fù)發(fā)性、局灶性、相似性。當(dāng)前第23頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(四)治療治療目的是消除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)和保護(hù)腦功能。1．病因治療積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。2．預(yù)防性藥物治療(1)血小板凝集抑制劑(2)抗凝治療對(duì)頻繁發(fā)作的TIA(頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng))可起預(yù)防腦卒中的作用。常用藥：華法林、低分子肝素。(3)擴(kuò)血管藥物鈣拮抗劑尼莫地平、氟桂嗪。(4)腦保護(hù)劑（胞二磷膽堿、腦活素、依達(dá)拉奉神經(jīng)節(jié)苷脂）可酌情應(yīng)用。當(dāng)前第24頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)歷年真題1．短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的常見(jiàn)病因?yàn)椋?010）A．腦血管炎B．腦血管畸形C．腦動(dòng)脈粥樣硬化D．腦動(dòng)脈瘤E．腦外傷答案：C3．TIA癥狀持續(xù)時(shí)聞最長(zhǎng)不超過(guò)（2011）A．5分鐘B．30分鐘C．5小時(shí)D．24小時(shí)E．48小時(shí)答案：D1．患者男性，60歲，突然偏盲、右上肢癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)約1分鐘，1小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，應(yīng)診斷為(2010)A．TIAB．癲癇C．動(dòng)脈血栓性梗死D．腦栓塞E．腔隙性梗死答案：A當(dāng)前第25頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)二、腦梗死當(dāng)前第26頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)二、腦梗死是指腦血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。約占全部腦卒中的70％～80％左右。臨床類(lèi)型包括：動(dòng)脈血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死。

概述腦血栓和腦栓塞共同構(gòu)成腦梗死：當(dāng)前第27頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(一)病因和發(fā)病機(jī)制1．動(dòng)脈血栓性腦梗死最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化。2．腦栓塞最常見(jiàn)的病因是心源性腦栓塞，以風(fēng)心二狹伴房顫多見(jiàn)。腦栓塞多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。3.腔隙性梗死發(fā)生于大腦深部及腦干的缺血性微梗死灶，稱(chēng)為腔隙性梗死。最主要的病因是高血壓性小動(dòng)脈硬化。舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的易患因素。梗死灶直徑＜1.5cm。當(dāng)前第28頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)1．腔隙性梗死最主要的病因是(2007)A．腦動(dòng)脈瘤B．高血壓性小動(dòng)脈硬化C．高血壓危象D．缺血性心臟病E.腦瘤答案：B歷年真題當(dāng)前第29頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(二)臨床表現(xiàn)l.一般表現(xiàn)（1）多數(shù)有高血壓、心臟病、糖尿病、TIA或中風(fēng)的病史。（2）安靜或睡眠中發(fā)病。（3）起病較緩，癥狀在數(shù)小時(shí)或1～2天達(dá)高峰。（4）腦梗死多數(shù)無(wú)頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐，類(lèi)似腦出血，多為腦干梗死。（5）腔隙性梗死往往不引起癥狀。其特點(diǎn)為癥狀較輕，體征單一，預(yù)后良好。當(dāng)前第30頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征大腦中動(dòng)脈供血區(qū)癥狀。(2)大腦中動(dòng)脈

主干閉塞出現(xiàn)典型的一‘三偏征”，即病變對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲。(3)大腦前動(dòng)脈主要表現(xiàn)有病變對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱；下肢重于上肢的偏癱；感覺(jué)障礙；排尿障礙；原始反射。(4)大腦后動(dòng)脈表現(xiàn)為對(duì)側(cè)同向偏盲及丘腦綜合征(對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退及異常、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)和震顫)。優(yōu)勢(shì)半球受累，有失讀、失寫(xiě)、失用及失認(rèn)。2、常見(jiàn)的各型腦動(dòng)脈病變表現(xiàn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)3.大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死的主要表現(xiàn)是A．三偏征B．共濟(jì)失調(diào)C．吞咽困難D.球麻痹E．眩暈答案：A歷年真題當(dāng)前第32頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)（5）椎－基底動(dòng)脈主干閉塞引起廣泛橋腦梗死。（6）小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈表現(xiàn)為腦干或小腦水平的各種綜合征。①延髓背外側(cè)綜合征是最常見(jiàn)類(lèi)型。表現(xiàn)為突發(fā)暈、嘔吐、眼震；同側(cè)面部痛、溫覺(jué)喪失，吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)，Homer征；對(duì)側(cè)軀干痛溫覺(jué)喪失。②閉鎖綜合征表現(xiàn)神清，四肢癱，不能說(shuō)和咽。（7）小腦梗死急性小腦綜合征（8）腔隙綜合征常見(jiàn)于豆紋動(dòng)脈2、常見(jiàn)的各型腦動(dòng)脈病變表現(xiàn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)2．臨床分型(1)完全性卒中(2)進(jìn)展性卒中發(fā)病后在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展。(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。當(dāng)前第34頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(三)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．CT急性腦梗死通常在起病24～48小時(shí)后可見(jiàn)與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度病變區(qū)。2．磁共振(MRI)可于早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙梗死。近年開(kāi)發(fā)的彌散和灌注磁共振成像可發(fā)現(xiàn)超早期病灶。3．腦脊液通常應(yīng)在CT或MRI檢查后才考慮是否進(jìn)行腰椎穿刺。4．其他DSA、TCD、MRA對(duì)腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦血管狹窄和閉塞的部位有診斷意義。當(dāng)前第35頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(四)診斷與鑒別診斷1．診斷要點(diǎn)：①可有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、房顫等病史。②常有TIA中風(fēng)病史。③突然起病(腦栓塞幾秒或幾分鐘，腦血栓幾小時(shí))，神經(jīng)缺失癥狀持續(xù)24小時(shí)以上。神經(jīng)癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋(腦栓塞多為完全性卒中)。④腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病。當(dāng)前第36頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)2．鑒別診斷（1）顱內(nèi)占位病變CT、MRI（2）腦出血

（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前第37頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(五)治療1.一般治療保持呼吸道通暢；控制血壓，如血壓≥200／120mmHg者給予降壓；血糖>10mmol／L給予胰島素治療；大面積腦梗死可選用20％甘露醇、呋塞米或白蛋白。2.溶栓治療溶栓治療目前尚不能成為常規(guī)治療方法。3.減輕腦的缺血性損傷亞低溫(32℃～35℃)對(duì)腦缺血有保護(hù)作用4.抗凝治療5.恢復(fù)期治療當(dāng)前第38頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)1．腦血栓形成最常見(jiàn)的病因是A．風(fēng)濕性心臟病B．心律失常C．休克D．腦動(dòng)脈硬化與高血壓E．先天性腦底動(dòng)脈瘤答案：D2．頭部CT不易顯示的急性腦血管病是A．基底節(jié)區(qū)腦出血B．腦葉出血C．內(nèi)囊區(qū)血栓形成D．腦干部梗死灶E．蛛網(wǎng)膜下腔出血答案：D歷年真題當(dāng)前第39頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)三、腦出血當(dāng)前第40頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血。最常見(jiàn)的病因是高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化引起動(dòng)脈破裂出血，即高血壓性腦出血。是死亡率最高的腦卒中類(lèi)型。當(dāng)前第41頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(一)病因和發(fā)病機(jī)制（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）

腦出血最主要的病因是高血壓性動(dòng)脈硬化。發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。一般認(rèn)為：1.微動(dòng)脈瘤形成和破裂

在殼核和丘腦2.繼發(fā)性腦水腫和腦缺血

3.顱內(nèi)壓增高、腦疝形成幕上半球出血可因血腫向下擠壓丘腦和腦干，出現(xiàn)小腦幕裂孔疝，若顱內(nèi)壓明顯增高或小腦大量出血可發(fā)生枕骨大孔疝。當(dāng)前第42頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)腦出血的好發(fā)部位是內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū)。出血局限于丘腦和內(nèi)囊者稱(chēng)內(nèi)側(cè)型(或丘腦型)；局限于殼核、外囊和帶狀核者稱(chēng)外側(cè)型(或殼核型)。當(dāng)前第43頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)尾狀核背側(cè)丘腦豆?fàn)詈藘?nèi)囊前肢內(nèi)囊后肢內(nèi)囊膝部當(dāng)前第44頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(二)臨床表現(xiàn)

1、腦出血以50歲以上

2、高血壓患者多見(jiàn)

3、通常在情緒激動(dòng)和過(guò)度用力時(shí)急性起病。

4、發(fā)病時(shí)血壓明顯升高，突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐，意識(shí)障礙和神經(jīng)缺失癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。當(dāng)前第45頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)常見(jiàn)類(lèi)型

1、殼核出血(內(nèi)囊外側(cè)型)最為常見(jiàn)，多由外側(cè)豆紋動(dòng)脈破裂引起。內(nèi)囊受血腫壓迫可出現(xiàn)典型的“三偏”征（即對(duì)側(cè)偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲）。部分病例雙眼向病灶側(cè)凝視，稱(chēng)為同向偏視。出血量大可有意識(shí)障礙，病灶位于優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)2．丘腦出血(內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型)

由后丘腦穿通動(dòng)脈和丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂引起。具有內(nèi)囊出血“三偏”征，但三偏征以感覺(jué)障礙明顯。上、下肢癱瘓程度基本均等；眼球上視障礙，可凝視鼻尖，瞳孔縮小，光反射消失。若出血累及下丘腦可引起中樞性高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。當(dāng)前第47頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)3．橋腦出血多由基底動(dòng)脈橋腦支破裂引起。一側(cè)橋腦少量出血，表現(xiàn)為交叉性癱瘓病側(cè)周?chē)悦姘c，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹。但多數(shù)累及兩側(cè)橋腦，出血破入第四腦室，迅速出現(xiàn)深度昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱(持續(xù)39~C以上，軀干熱而四肢不熱)的特征性體征，并出現(xiàn)中樞性呼吸障礙和去腦強(qiáng)直，多于數(shù)天內(nèi)死亡。當(dāng)前第48頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)4。小腦出血由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂引起。常有眩暈、頻繁嘔吐，后枕劇痛，步履不穩(wěn)，構(gòu)音障礙。體征有肢體共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫而無(wú)癱瘓。腦出血的發(fā)病率很低，但致殘率很高。5．腦葉出血為皮質(zhì)下白質(zhì)出血。老年人常因腦動(dòng)脈硬化或淀粉樣變引起，青壯年多由先天性腦血管畸形所致。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的定位癥狀。額葉可有對(duì)側(cè)單肢癱或偏身輕癱、精神異常、摸索、強(qiáng)握；左顳葉可有感覺(jué)性失語(yǔ)、幻視、幻聽(tīng)；頂葉可有對(duì)側(cè)單肢癱或偏身感覺(jué)障礙、失用、空間構(gòu)像障礙；枕葉為視野缺損。當(dāng)前第49頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(三)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．CT頭顱CT是腦出血首選的檢查方法、確診的主要依據(jù)。2．MRI也可明確部位、范圍、腦水腫和腦室情況，對(duì)腦干出血、腦血管畸形、腦腫瘤比CT敏感。3．其他腦脊液檢查壓力增高，呈均勻血性，但血腫未破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔則不含血性。腰椎穿刺有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，有CT條件則不宜列為常規(guī)檢查，尤其疑診小腦出血應(yīng)列為禁忌。還可進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血糖，凝血功能和心電圖檢查。(DSA、MRA)，以除外動(dòng)脈瘤、血管畸形。當(dāng)前第50頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(四)診斷與鑒別診斷l(xiāng)．診斷腦出血的診斷要點(diǎn)：①多數(shù)為50歲以上高血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)?。虎谕蝗怀霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙和偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，病程發(fā)展迅速；③CT檢查可見(jiàn)腦內(nèi)高密度區(qū)。2．鑒別診斷（1）腦梗死（2）原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（3）昏迷患者缺乏腦局灶癥狀應(yīng)與糖尿病、低血糖、藥物中毒引起的昏迷鑒別。當(dāng)前第51頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(五)治療1．內(nèi)科治療(1)一般治療保持安靜，避免不必要搬動(dòng)。觀察生命體征。確保氣道通暢。建立靜脈通道，保持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。注意糾正高血糖和高熱?；杳越?天后應(yīng)酌情鼻飼營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)護(hù)理，防止泌尿道感染、肺炎和褥瘡等。當(dāng)前第52頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(2)減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓腦出血患者大多在早期即有顱內(nèi)壓增高，起病第1周的死亡原因主要是腦疝。主要治療措施有：①適當(dāng)控制液體輸入，抬高床頭。吸氧并控制躁動(dòng)、疼痛。②氣管插管，高流量給氧。③依病情選擇脫水劑。當(dāng)前第53頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(3)控制血壓多數(shù)患者血壓暫時(shí)性升高，當(dāng)疼痛、躁動(dòng)、嘔吐及顱內(nèi)壓得到控制后，血壓下降，通常不用強(qiáng)降壓藥，以避免腦干缺血或休克。當(dāng)血壓顯著升高時(shí)，可能誘發(fā)再出血，加重腦水腫，應(yīng)穩(wěn)定在安全水平(150～160／90～100mmHg之內(nèi))?？蛇x用的降壓藥有尼卡地平、拉貝洛爾、卡托普利等。(4)并發(fā)癥的處理控制抽搐，首選靜脈注射苯妥英鈉，或安定靜脈注射，可重復(fù)使用。同時(shí)用長(zhǎng)效抗癲癇藥物，及時(shí)處理上消化道出血，注意預(yù)防肺部、泌尿道及皮膚感染等。當(dāng)前第54頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)2．外科治療腦出血后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦水腫并有明顯占位效應(yīng)者，外科清除血腫、制止出血是降低顱高壓、挽救生命的重要手段，尤其重要常用的手術(shù)方法有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、錐孔穿刺血腫抽吸術(shù)、立體定向血腫引流術(shù)、腦室引流術(shù)等。注意在4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行穿顱清除術(shù)易引起再出血，一般宜在6～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)適應(yīng)證：①出血量在大腦半球?yàn)?0～50ml，丘腦為15～30ml，小腦為10ml以上；②中線結(jié)構(gòu)移位0.5～1cm；③嗜睡、雙瞳孔等大、光反應(yīng)存在。禁忌證：①深昏迷、雙瞳散大、光反應(yīng)消失、去腦強(qiáng)直；②心、肺、腎等臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害，或消化道出血。當(dāng)前第55頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)當(dāng)前第56頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)四、蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前第57頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)及檢查34診斷與鑒別診斷治療52病因與發(fā)病機(jī)制概述1當(dāng)前第58頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）外傷性SAH自發(fā)性SAH原發(fā)性繼發(fā)性腦底部或腦表面血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。腦內(nèi)出血經(jīng)腦實(shí)質(zhì)破向腦表面或進(jìn)入腦室而至蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)病率約6～20／10萬(wàn)，女性＞男性，約占腦卒中的3%～10%。以下所述主要指原發(fā)性SAH。概述當(dāng)前第59頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)(一)病因和發(fā)病機(jī)制1、病因

最常見(jiàn)的病因是腦底囊性動(dòng)脈瘤破裂，約占85％以上。其他病因有非動(dòng)脈瘤性中腦周?chē)鲅?、?dòng)靜脈畸形、結(jié)締組織病、腦血管炎、血液病、腫瘤等。當(dāng)前第60頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期三\11點(diǎn)（1）目前尚不清楚，可能與高血壓、動(dòng)脈硬化、吸煙、酗酒等各種因素有關(guān)。（2）也與動(dòng)脈瘤體積有關(guān)。