心血管病癥狀學(xué)

心血管病癥狀學(xué)第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六教學(xué)要求掌握：胸痛發(fā)生機(jī)理、原因、臨床表現(xiàn)。熟悉：伴隨癥狀、問診要點(diǎn)。了解：胸痛的定義。第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六一定義胸痛是胸部的疼痛感?？梢杂尚乩蛐乇诩膊∫?，也可來源于胸腔內(nèi)臟器病變。疼痛的程度因個體痛閾差異而不同，不一定與病情輕重一致第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六二胸痛的發(fā)生機(jī)制刺激源：心肌缺血、缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤，組織壞死以及各種理化因素。途徑：刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞。

感覺神經(jīng)：肋間神經(jīng)感覺纖維、支配主動脈的交感神纖維、支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)的感覺纖維。放射痛：病變內(nèi)臟（如心臟）和某體表（如左肩）的傳入神經(jīng)在脊髓后角發(fā)生聯(lián)系而使痛覺沖動放散。第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六三、病因1.胸壁疾病:

急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六三、病因2.心血管疾病

冠狀動脈硬化性心臟病心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變急性心包炎胸主動脈瘤肺栓塞肺動脈高壓以及神經(jīng)癥等第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六三、病因3.呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。4.縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。5.其他食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫

第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六四、臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡：*青壯年：胸痛應(yīng)注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病、風(fēng)濕性心臟病*大于40歲：注意心絞痛與心肌梗塞第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六四、臨床表現(xiàn)2、胸痛部位：

帶狀皰疹：局部可有紅、腫、痛、熱表現(xiàn)。帶狀皰疹是成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴神經(jīng)痛，皰疹不超過體表中線食管及縱隔病變：胸痛多在胸骨后心絞痛及心肌梗塞：多在心前區(qū)及胸骨或劍突后疼痛自發(fā)性氣胸、胸膜炎及肺梗塞的胸痛：多位于患側(cè)的腋前線及腋中線附近第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六心絞痛累及部位第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六四、臨床表現(xiàn)3.胸痛性質(zhì)帶狀皰疹：呈刀割樣痛或灼痛食管炎：為燒灼痛心絞痛：呈絞窄性并有窒息感，心肌梗塞則痛更劇烈而持久并向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射干性胸膜炎：呈尖銳刺痛或撕裂痛肺癌：有胸部悶痛肺栓塞：突然的劇烈刺痛、絞痛，并伴有呼吸困難與紫紺主動脈夾層：撕裂樣痛、瀕死感第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六四、臨床表現(xiàn)4、疼痛持續(xù)時間

平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛多為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持續(xù)性。5、影響胸痛的因素如：心絞痛胸膜炎及心包炎反流性食管炎第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六五、伴隨癥狀伴有咳嗽等呼吸道癥狀：氣管、支氣管疾??；伴有呼吸困難：大范圍病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。伴有吞咽困難：食道疾病所致胸痛；伴有咯血：肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌；伴有蒼白、冷汗、休克：心肌梗死時劇烈胸痛多；第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六六問診綱要胸痛或不適的部位放射區(qū)域 性質(zhì)加重或緩解因素持續(xù)時間和發(fā)作頻率發(fā)作方式伴隨癥狀要特別注意有無皮膚蒼白、大汗、血壓下降。第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六胸痛小結(jié)病因：胸部疾病引起5大類臨床表現(xiàn)：關(guān)注胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間影響因素5方面特點(diǎn)伴隨癥狀：5方面第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六

第五節(jié)呼吸困難第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六教學(xué)目的掌握：呼吸困難發(fā)生機(jī)理，原因，臨床表現(xiàn)。熟悉：伴隨癥狀、問診要點(diǎn)。了解：呼吸困難的定義。第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六定義主觀感到：空氣不足、呼吸費(fèi)力客觀表現(xiàn)：呼吸運(yùn)動用力，張口呼吸、端坐呼吸、紫紺、呼吸肌輔助參與呼吸運(yùn)動，可有呼吸頻率、節(jié)率、深度的改變。第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六病因呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：喉水腫、喉癌、慢阻肺、哮喘肺疾?。悍窝住⒎斡傺?、肺水腫胸壁、胸廓及胸膜腔疾?。盒乩?、肋骨骨折、胸腔積液神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力、呼吸肌麻痹膈運(yùn)動障礙：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六病因循環(huán)系統(tǒng)疾病---心力衰竭、心包積液中毒---尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒血液系統(tǒng)疾病---重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥神經(jīng)精神性因素---顱腦外傷、腦血管病變、腦膜炎、癔癥第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六肺源性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六肺性呼吸困難臨床分型類型時相特點(diǎn)病因

1.吸氣性吸氣吸氣時間延長大氣道梗阻

三凹征（+）喉炎、氣管病變

2.呼氣性呼氣呼氣時間延長小氣道阻塞

哮鳴音肺泡彈性減弱哮喘COPD3.混合性吸氣+呼氣呼吸淺、快換氣功能障礙病理性呼吸音液胸氣胸肺纖維化第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難呼氣性呼吸困難產(chǎn)生原因肺組織彈性減弱或細(xì)支氣管痙攣、狹窄常見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫特點(diǎn)呼氣費(fèi)力呼氣時間明顯延長或緩慢常伴哮鳴音第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難混合型呼吸困難產(chǎn)生原因呼吸面積減少，影響換氣功能常見于大面積肺炎、彌漫性肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸特點(diǎn)呼吸淺快吸氣與呼氣均感費(fèi)力常伴呼吸音減弱或消失可有病理性呼吸音第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六心源性呼吸困難---左、右心衰所致（一）左心衰竭呼吸困難機(jī)制肺淤血：

氣體彌散功能↓肺泡張力↑：肺牽張感受器↑呼吸中樞↑肺泡彈性↓：肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞↑第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)活動時出現(xiàn)或加重，休息可緩解或減輕仰臥位加重、坐位減輕臨床癥狀：氣喘、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰、兩肺部濕啰音和哮鳴音、粉紅色泡沫痰

第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六夜間陣發(fā)性呼吸困難（肺循環(huán)淤血）夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰

機(jī)制：

1.迷走神經(jīng)↑冠狀A(yù)收縮、支氣管收縮2.臥位回心血量↑肺淤血加重

3.睡眠狀態(tài)呼吸中樞敏感性降低4.臥位膈肌上移…肺活量減少第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（二）右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制

（體循環(huán)淤血）

右心房與上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動受限常見于：慢性肺心病、先天性心臟病第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）

機(jī)制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強(qiáng)烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點(diǎn):呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒

第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)精神性呼吸困難中樞性因素顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞

R深而慢、節(jié)律異常如（Biots，Cheyne-Stokes…）常見：腦出血、腦外傷、腦膜炎、腦腫瘤精神心理因素心因性呼吸困難

R淺而快（過度通氣）呼堿3.N官能癥嘆氣式(功能性)第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六中毒性呼吸困難呼吸節(jié)律異常產(chǎn)生原因：呼吸中樞受抑制常見于：嗎啡、巴比妥類藥物中毒特點(diǎn)：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六血源性呼吸困難機(jī)制：（血紅蛋白減少/異常）RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血與BP↓—刺激呼中—R↑常見：中度貧血、大出血休克時高FeHB血癥、硫化HB血癥、碳氧HB血癥第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六伴隨癥狀與疾病發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘2.伴發(fā)熱：肺部感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜、心臟疾病4.伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰

第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六呼吸困難伴昏迷顱腦疾?。耗X出血、腦膜炎…代謝性腦?。悍涡阅X病、肝性腦病、尿毒癥腦病、糖尿病酮癥酸中毒中毒性腦?。焊腥局卸拘阅X病、藥物中毒、農(nóng)藥中毒、有害氣體中毒…苯巴比妥、有機(jī)磷、CO…第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六問診要點(diǎn)有無與呼吸困難相關(guān)的疾病史及誘因有無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史？有無重癥肌無力、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病病史？有無精神因素所致的癔癥性呼吸困難病史？有無勞累、接觸過敏原等誘發(fā)因素？呼吸困難的特點(diǎn)有無自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力？什么時候開始的？是突然還是漸進(jìn)性發(fā)生的？持續(xù)多長時間了？是吸氣性、呼氣性還是吸氣與呼氣時都感到困難？第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六思考題1.呼吸困難的病因分類、肺源性呼吸困難臨床分類2.三凹征見于呼吸困難中的哪一類?3.夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生機(jī)制？4.Kussmaul呼吸常見于什么疾病？5.呼吸困難伴咯粉紅色泡沫痰見于哪種疾病？第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六第九節(jié)心悸

（Palpitation）第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六教學(xué)目的掌握：心悸發(fā)生機(jī)理，原因，臨床表現(xiàn)。熟悉：伴隨癥狀、問診要點(diǎn)。了解：心悸的定義。第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六定義自覺心跳或心慌、常伴心前區(qū)不適的主觀感覺。心臟搏動有力感心率可快、可慢心律可規(guī)則或不規(guī)則第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)生機(jī)制心臟過度活動——基礎(chǔ)常與心率和心搏出量改變有關(guān)

——心肌收縮力增強(qiáng)

——心臟搏動頻率的增快或減慢

——節(jié)律不規(guī)整與心律失常出現(xiàn)及存在時間長短有關(guān)與精神因素、注意力有關(guān)與心臟病不能完全等同第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六病因特點(diǎn)持續(xù)時間短，一般影響正?；顒觿×疫\(yùn)動精神過度緊張飲酒、喝茶或咖啡后應(yīng)用某些藥物（如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等）一、心臟搏動增強(qiáng)生理性——健康人第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六各種器質(zhì)性心臟病及其他引起心排量增加的疾病。心室肥大高血壓性心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等——左心室肥大動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損——左/右心增大全身疾病：甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤等病理性第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六其嚴(yán)重程度與心臟病變程度常不一致由于各種原因?qū)е滦呐K沖動的形成或傳導(dǎo)發(fā)生障礙，使心臟的頻率過快或過慢，節(jié)律不規(guī)則稱為心律失常。臨床分類：——快速性心律失?！徛孕穆墒С！渌?、心律失常第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

正常成人安靜時60～100次/分，律齊竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左、右束支→浦肯野纖維網(wǎng)第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六心房撲動和心房纖顫第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六陣發(fā)性室上性心動過速第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六室性心動過速第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六自主神經(jīng)功能紊亂，心臟本身無器質(zhì)性病變常發(fā)生于青年女性主訴癥狀多變，但缺乏客觀證據(jù)胸悶、心前區(qū)痛、疲乏、失眠、頭痛、多汗、手足發(fā)冷、食欲不振、大小便改變等三、心臟神經(jīng)癥第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六伴呼吸困難——心功能不全、急性心肌梗死、心包炎等伴心前區(qū)痛——心絞痛、心梗、心包炎、心臟神經(jīng)癥伴發(fā)燒——感染、風(fēng)濕熱、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎伴多食、消瘦——甲亢伴抽搐或暈厥——高度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、室顫伴貧血——急、慢性失血伴隨癥狀第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1、易患因素：年齡兒童、老年人——心臟病多見中青年、尤其女性——神經(jīng)敏感2、原因或誘因心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血、神經(jīng)癥等病史感染、發(fā)燒藥物驚嚇、精神刺激酗酒、嗜好濃茶或咖啡問診要點(diǎn)第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六3、發(fā)作特點(diǎn)

突然發(fā)生：心動過速逐步發(fā)生：心功能不全偶爾的：早搏經(jīng)常的：心臟病一過性：急性感染持續(xù)性：慢性病靜息狀態(tài)下發(fā)作:心衰、房顫、貧血、甲狀腺毒癥4、與運(yùn)動關(guān)系運(yùn)動后加重——器質(zhì)性心臟病休息時重——神經(jīng)失調(diào)與運(yùn)動休息無關(guān)——嚴(yán)重心臟病第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六第七節(jié)發(fā)紺(cyanosis)第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六教學(xué)目的掌握：發(fā)紺的機(jī)理，原因，臨床表現(xiàn)及分類。熟悉：伴隨癥狀、問診要點(diǎn)。了解：發(fā)紺的定義。第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六血液中還原血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物-----皮膚、粘膜呈青紫色。

舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等皮膚較薄色素較少毛細(xì)血管豐富末梢部位定義第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)紺（cyanosis）第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)紺（cyanosis）第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1.還原血紅蛋白>50g/L(Hb150g/L)

引起發(fā)紺

2.嚴(yán)重貧血Hb<60g/L

不引起發(fā)紺外周血Hb絕對量A.缺氧導(dǎo)致血液中還原血紅蛋白絕對量增多B.血液中異常Hb衍生物發(fā)生機(jī)制第五十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六病因與分類一、血液中還原Hb增加（真性發(fā)紺）1.中心性發(fā)紺2.周圍性發(fā)紺3.混合型發(fā)紺二、血液中存在異常血紅蛋白衍生物1.高鐵Hb血癥（先天性高鐵Hb血癥）2.硫化Hb血癥第六十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六

分類特點(diǎn)原因類型常見疾病中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺混合性發(fā)紺

全身性、受累部位皮膚溫暖心肺疾病導(dǎo)致SaO2肺性發(fā)紺心性混合性發(fā)紺嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)紺型先心病肢體末端與下垂部位皮膚冷周圍循環(huán)血流障礙，SaO2正常瘀血性缺血性右心衰竭心包壓塞縮窄性心包炎血栓性靜脈炎休克雷諾病冷球蛋白血癥中心性、周圍性發(fā)紺同時存在心力衰竭真性發(fā)紺第六十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六:二、異常血紅蛋白衍生物

由于血紅蛋白