內(nèi)科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

內(nèi)科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案十、病人發(fā)生肝性腦病應(yīng)急預(yù)案1、加強(qiáng)巡視，及時發(fā)覺病情改變，及時通知醫(yī)生及家眷，并做好搶救準(zhǔn)備，備好搶救藥品及器械。2、親密觀察病人意識障礙程度，如有性格行為異常，給予專員二十四小時陪護(hù)，采取必要保護(hù)方法，預(yù)防意外發(fā)生。3、躁動者給予床檔保護(hù)，預(yù)防墜床和撞傷。必要時制動病人。并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥品，觀察用藥后反應(yīng)。4、遵醫(yī)囑給予低蛋白飲食或禁蛋白飲食，昏迷病人禁食水，注意補(bǔ)液及熱量供給。5、遵醫(yī)囑給予醋鹽水灌腸，乳果糖保留灌腸，保持排便通暢。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用降血氨藥品糾正肝性腦病。給予甘露醇減輕腦水腫。7、監(jiān)測生命體征改變，加強(qiáng)巡視，做好交接班，做好統(tǒng)計。8、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。十一、糖尿病酮癥酸中毒病人應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)病人發(fā)生酮癥酸中毒時，病人表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡或煩躁，呼吸加深。后期血壓下降，四肢厥冷,重者昏迷。所以應(yīng)立刻采取方法，醫(yī)護(hù)配合,爭分奪秒搶救患者。2、通知醫(yī)生同時，快速為病人建立靜脈通路(全部使用套管針)，補(bǔ)充液體，必要時開通雙通路。3、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素輸入，液體輸入量應(yīng)在要求時間內(nèi)完成，常規(guī)應(yīng)用微量泵泵入胰島素。備好各種用具及藥品，如吸痰器、開口器、舌鉗、搶救車等。4、有譫妄、煩躁不安者加床擋，每1h查血糖一次并做好統(tǒng)計。5、按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入液量，并詳細(xì)統(tǒng)計，及時匯報醫(yī)生。6、病人病情好轉(zhuǎn)，逐步穩(wěn)定后，向病人及家眷了解發(fā)生酮癥酸中毒誘因，幫助制訂有效預(yù)防方法。7、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，在搶救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計搶救過程。十二、甲亢危象病人應(yīng)急預(yù)案1、住院病人因急性感染、精神創(chuàng)傷、高熱、妊娠、甲狀腺手術(shù)等而發(fā)生病情改變后，護(hù)理人員要依照患者詳細(xì)情況進(jìn)行搶救處理。當(dāng)病人體溫升高至39C時，應(yīng)立刻通知醫(yī)生并即刻給予物理降溫，藥品降溫、親密觀察其改變，每15-30分鐘測T、P、R、BP一次，病情穩(wěn)定后可改為1-2h一次，必要時心電監(jiān)護(hù)。2、其余醫(yī)護(hù)人員應(yīng)快速應(yīng)備好各種搶救藥品，如丙硫氧嘧啶，復(fù)方碘溶液，呼吸急促時給予氧氣吸入。3、病人出現(xiàn)體重改變，如體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等應(yīng)警覺虛脫，休克、嗜睡、譫妄和昏迷時應(yīng)及時備好液體，準(zhǔn)備抗休克治療。4、病情好轉(zhuǎn)，神志清楚、生命體征逐步平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給病人做好：（1）清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣服，防止受涼。（2）撫慰病人和家眷，給病人提供心理服務(wù)。（3）按<<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>>要求，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計搶救過程。5、待病人病情安全平穩(wěn)后，向病人詳細(xì)了解誘發(fā)原因，制訂有效預(yù)防方法，盡可能地預(yù)防以后再發(fā)生類似問題。十三、腦出血病人應(yīng)急預(yù)案1、病房接門(急)診電話后，由值班護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士備好床單、氧氣、吸痰器、吸痰盤、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，并通知醫(yī)生做好準(zhǔn)備。2、病人入病房后，護(hù)理分兩組：一組快速安置病人，使其頭部抬高15～30°，若昏迷病人應(yīng)取仰臥位，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。為病人脫去衣服，做監(jiān)護(hù)。觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識、瞠孔，并做好統(tǒng)計。二組立刻建立靜脈通路2～3條，使用套管針，保持點(diǎn)滴通暢，遵醫(yī)囑快速滴入脫水、降低顱內(nèi)壓及搶救藥等。3、及時吸出嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。有呼吸道阻塞者，將下頜向前托起，必要時，配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開術(shù)，并做好對應(yīng)護(hù)理工作。4、若病人出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸表淺呈潮式呼吸等，血氧飽和度逐步降低時，應(yīng)幫助醫(yī)生做好氣管插管。必要時行人工輔助呼吸。5、及時擦凈嘔吐物，并注意觀察嘔吐物性質(zhì)、顏色及量，做好統(tǒng)計，有咖啡色嘔吐物時，提醒上消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥和凝血藥。6、觀察大、小便情況。大、小便失禁者，及時更換尿布，小便潴留者，給予留置導(dǎo)尿管，每日會陰擦洗2次，保持會陰部清潔。7、每15～30min觀察血壓、脈搏、呼吸、神志，瞳孔各1次，直到病情穩(wěn)定為止，方便及時了解病情改變；昏迷程度加深，說明病情加重，如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、血壓升高、呼吸、脈搏變慢時，提醒腦疝發(fā)生，應(yīng)做好應(yīng)急搶救處理。8、每4h測量體溫1次。如體溫超出38℃9、病情危重者，發(fā)病24～48h內(nèi)禁食，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，每日～2500ml，起病后3日如神志仍不清楚，無嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，并做好口腔護(hù)理。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，準(zhǔn)確統(tǒng)計出人量。10、急性期絕對臥床休息，降低無須要搬動，幫助翻身、叩背，肢體置于功效位，做好皮膚護(hù)理。11、指導(dǎo)病人保持情緒穩(wěn)定，按時用藥，控制血壓在理想水平，多食富含纖維素飲食，保持大、小便通暢。12、病情穩(wěn)定后，幫助康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行語言訓(xùn)練及肢體功效主動與被動訓(xùn)練，以促進(jìn)早日康復(fù)。十四、腦疝病人應(yīng)急預(yù)案1、腦疝病人常見先兆癥狀有：激烈頭痛、頻繁繁嘔吐、血壓上升、一側(cè)膛孔散大，脈搏慢而有力，伴有不一樣程度意識障礙，健側(cè)肢體活動障礙等。護(hù)理人員發(fā)覺病人有腦疝先兆癥狀時，立刻置病人側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，病人煩躁時，要預(yù)防墜床。立刻通知醫(yī)生，快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內(nèi)壓藥品，通常使用20%甘露醇250ml、加氟美松5~10mg快速靜脈點(diǎn)滴。2、其余護(hù)理人員快速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤、及時吸凈嘔吐物及痰液，同時給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。3、嚴(yán)密觀察病人瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度改變，及時匯報醫(yī)生，必要時做好腦室引流準(zhǔn)備。4、病人出現(xiàn)呼吸、心跳停頓時，應(yīng)立刻采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等心肺復(fù)蘇方法，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥品治療。5、頭部放置冰袋或冰帽，以增加腦組織對缺氧耐受性，預(yù)防腦水腫。6、病人病情好轉(zhuǎn)后，護(hù)理人員應(yīng)給病人做好：（1）清潔口腔，整理床單，病情許可時更換床單及衣物。（2）撫慰病人和家眷做好心理護(hù)理。（3）幫助昏迷或偏癱病人翻身，按摩皮膚受壓處，置肢體于功效位。（4）向病人及家眷說明腦疝病因、誘因、臨床表現(xiàn),，盡可能防止腦疝再次發(fā)生。（5）按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，在搶救結(jié)束后6h,，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計搶救過程。十五、癲癇連續(xù)狀態(tài)病人應(yīng)急預(yù)案1、病人發(fā)生癲癇連續(xù)狀態(tài)時，應(yīng)立刻讓病人平臥，預(yù)防摔傷，并通知醫(yī)生。2、解開衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)，及時吸痰和給氧，必要時行氣管切開。3、取下假牙，盡快將纏有紗布壓舌板或手帕卷置于病人口腔一側(cè)，上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐肢體不能用暴力按壓、以免骨折、脫臼等。4、放置床檔，以防墜床、保持環(huán)境平靜，防止強(qiáng)光刺激。5、在給氧、防護(hù)同時，快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。6、在發(fā)作期，護(hù)士需守護(hù)在床旁，直至病人清醒。7、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征意識，瞳孔改變，注意有沒有窒息、尿失禁等，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)師進(jìn)行處理。8、高熱時，采取物理降溫。9、待病人意識恢復(fù)后,護(hù)士應(yīng)給病人做好：（1）清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。（2）向病人講述疾病性質(zhì)、特點(diǎn)及對應(yīng)有效控制方法，解除病人恐懼心理，主動配合治療。（3）指導(dǎo)病人按醫(yī)囑正規(guī)用藥，防止自行減量、加量、停藥等,以免加重病情。（4）按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計搶救過程。十六、病人出現(xiàn)驚厥應(yīng)急預(yù)案1、住院病人出現(xiàn)驚厥時，護(hù)理人員應(yīng)立刻掐住患者人中，就地取筷子等東西放在患者臼齒部，讓病人頭偏向一側(cè)，同時用負(fù)壓器進(jìn)行吸引，并請旁邊病人或家眷幫助呼叫其余醫(yī)務(wù)人員。2、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立刻給病人連續(xù)氧氣吸入。3、給予建立靜脈通道。4、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑：①安定0.2～0.3mg/kg，最大劑量不超出10mg，直接靜注，速度1mg/min，用后1～2min發(fā)生療效。靜注困難者,可按每次0.5mg/kg保留灌腸，安定注射液在直腸吸收，通常在4～10min發(fā)生療效，并注意本藥對呼吸、心跳抑制作用。②水合氯醛每次50～60mg/kg，配成10%溶液，保留灌腸。③苯巴比妥鈉每次1～2mg/kg肌肉注射。5、假如是高熱引發(fā)驚厥，應(yīng)快速給予物理降溫。6、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征、神志，和瞳孔改變。7、病人病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，生命體征逐步平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給病人：（1）清潔口腔，整理床單，更換衣物。（2）撫慰病人和家眷，給予病人及家眷提供心理護(hù)理服務(wù)。（3）按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計搶救過程。8、待病人病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解此次發(fā)生驚厥原因，制訂有效治療方法。十七、中心吸氧裝置出現(xiàn)故障應(yīng)急預(yù)案1、評定病人呼吸情況，如無自主呼吸，立刻給予簡易呼吸囊人工輔助通氣，連接并開啟備用呼吸機(jī)；使用呼吸機(jī)病人將氧濃度調(diào)至21%維持通氣。2、立刻將備用氧氣筒推至病床旁，如病人存在自主呼吸，可打開吸氧裝置，給予病人吸氧；如病人無自主呼吸，可在人工通氣同時，將呼吸機(jī)連接至氧氣筒上，調(diào)整參數(shù)后連接病人。3、立刻與氧氣供給部門及總務(wù)部門聯(lián)絡(luò)維修。匯報主任、護(hù)士長，晚間匯報總值班。4、嚴(yán)密觀察病人呼吸情況及病情改變，做好統(tǒng)計。十八、中心吸引裝置出現(xiàn)故障應(yīng)急預(yù)案1、先分離吸痰管與中心吸引裝置，然后用注射器連接吸痰管吸痰，并向病人家眷做好解釋與撫慰工作。2、如注射器抽吸效果不佳，連接備用吸痰器(或洗胃機(jī))進(jìn)行吸引。3、親密觀察患病人呼吸道分泌物情況，必要時再次吸引。4、立刻通知維修組進(jìn)行維修。十九、氣管切開使用呼吸機(jī)病人意外脫管應(yīng)急預(yù)案1、立刻用血管鉗撐開氣管切口處，同時通知醫(yī)師，依照病人情況進(jìn)行處理。2、當(dāng)病人氣管切開時間超出一周竇道形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)整至100%，然后，依照病情再調(diào)整。3、如切開時間在一周以內(nèi)，立刻進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重新置管。4、其余醫(yī)護(hù)人員應(yīng)快速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如病人出現(xiàn)心跳驟停時立刻給予心臟按壓。5、查動脈血?dú)?，依照結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。6、嚴(yán)密觀察生命體征及神志，瞳孔，血氧飽和度改變及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。7、病情穩(wěn)定后，專員護(hù)理，應(yīng)補(bǔ)記搶救統(tǒng)計。8、病人意外脫管，重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：（1）對于頸部短粗病人，應(yīng)使用加長型氣管套管，并牢靠固定。（2）對于煩躁不安病人，給予必要肢體約束，或依照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥品。（3）為病人實(shí)施各種治療（如翻身，拍背，吸痰等）時應(yīng)專員固定套管，在病情允許情況下盡可能分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而至脫管。（4）更換固定系帶時，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。二十、PICC導(dǎo)管脫出應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生PICC導(dǎo)管滑脫應(yīng)首先停頓輸液，評定發(fā)生滑脫原因，解除繼續(xù)發(fā)生原因。2、預(yù)防導(dǎo)管繼續(xù)脫出，初步固定導(dǎo)管，保持穿刺部位無菌狀態(tài)。3、撫慰病人及家眷，匯報護(hù)士長。4、判斷導(dǎo)管尖端位置：（1）評定導(dǎo)管如在深靜脈內(nèi)則按無菌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行換藥，充分固定；（2）導(dǎo)管尖端不在深靜脈內(nèi)應(yīng)拔出導(dǎo)管，局部按壓5-10分鐘，按無菌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行換藥。5、向病人及家眷做保護(hù)PICC導(dǎo)管相關(guān)知識宣傳教育。6、做好統(tǒng)計和交接班。二十一、中心靜脈置管脫落應(yīng)急預(yù)案中心靜脈置管包含：頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管。1、若導(dǎo)管意外脫出，不能重新推入，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，注意動作輕柔。同時應(yīng)通知醫(yī)生，并安撫病人，消除擔(dān)心情緒。2、拔管后，沿血管走向按壓穿刺點(diǎn)20-30分鐘，對凝血功效差病人應(yīng)加長按壓時間。3、壓止血穿刺點(diǎn)給予無菌敷料覆蓋，至穿刺處結(jié)痂脫落，防止感染。4、做好統(tǒng)計，匯報護(hù)士長。二十二、氣管導(dǎo)管脫出應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生氣管導(dǎo)管脫出時應(yīng)立刻評定病人呼吸情況，采取有效方法確保生命特征穩(wěn)定。2、立刻給予面罩高流量供養(yǎng)（或加壓面罩簡易呼吸囊人工手動通氣），呼叫醫(yī)生，吸出口腔內(nèi)分泌物，同時準(zhǔn)備重新氣管插管用物，準(zhǔn)備呼吸機(jī)。3、準(zhǔn)備搶救藥品和物品，遵醫(yī)囑給藥并配合重新氣管插管。4、病人躁動，應(yīng)適當(dāng)約束病人或遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥品。5、按醫(yī)囑復(fù)查動脈血?dú)夥治觯浜厢t(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。6、嚴(yán)密觀察生命特征及病情改變，認(rèn)真、及時、如實(shí)統(tǒng)計事件經(jīng)過及處理方法，統(tǒng)計處理后病人情況。7、醫(yī)生向病人家眷交待病情；匯報主任、護(hù)士長。二十三、引流管脫出應(yīng)急預(yù)案1、給予病人適當(dāng)體位，不能活動，保持引流處低位。2、立刻用無菌敷料覆蓋引流出。3、立刻通知醫(yī)生、護(hù)士長。4、配合醫(yī)生給予引流處進(jìn)行消毒處理。做好病人及家眷撫慰工作。5、保留脫落引流管，檢驗(yàn)是否完整，統(tǒng)計引流管置入體腔長度及處理方法。二十四、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時應(yīng)急預(yù)案1、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)尤其注意預(yù)防被污染銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立刻擠出傷口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳輸疾病檢驗(yàn)和隨訪。2、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。3、被HIV陽性患者血液、體液污染銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)抽血查HIV抗體,必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復(fù)查，同時口服賀'普丁(拉米呋定)每日1片，并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、追訪等。二十五、緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本應(yīng)急預(yù)案(一)封存患者病歷前應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家眷要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。2、及時準(zhǔn)確將患者病情改變、治療、護(hù)理情況進(jìn)行統(tǒng)計。3、備齊全部關(guān)于患者病歷資料。4、快速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處(晚間及節(jié)假日與院總值班)聯(lián)絡(luò)。(二)關(guān)于封存患者病歷應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請。2、科室向醫(yī)務(wù)科(夜間向總值班)匯報。3、醫(yī)務(wù)科或總值班與患者或近親屬共同在場情況下封存患者主觀部分復(fù)印件。4、主觀病歷為：死亡病歷討論統(tǒng)計、疑難病歷討論統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、會診意見、病程統(tǒng)計等。5、封存病歷由醫(yī)務(wù)處保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。6、如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。(三)關(guān)于封存反應(yīng)標(biāo)本應(yīng)急預(yù)案1、患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥品等治療時，發(fā)生不良后果，要當(dāng)場將標(biāo)本保留，注明使用日期、時間、藥品名稱、給藥路徑。2、疑似因?yàn)檩斠骸⑤斞?、注射、藥品等引發(fā)不良后果時，科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科(夜間向總值班)匯報。同時由護(hù)士長匯報護(hù)理部。3、科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人,需共同在場情況下，對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存。4、封存標(biāo)本需在封口處加蓋科室圖章，同時注明封存日期和時間。5、封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)科保管，晚間及節(jié)