慢性病管理培訓(xùn)講義

慢性病管理培訓(xùn)講義第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六什么是慢性病

慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六慢性病指哪些疾病

慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六慢性病有哪些危害

慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費(fèi)用極其昂貴，增加了社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六慢性病有哪些危險因素

◆遺傳因素：與遺傳基因變異有關(guān)。◆環(huán)境因素：年齡、體重超重與肥胖、長期過量飲食、運(yùn)動量不足、營養(yǎng)失衡、吸煙與飲酒、病毒感染、自身免疫、化學(xué)毒物接觸等因素?！艟褚蛩兀壕窬o張、情緒激動及各種應(yīng)激狀態(tài)第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六慢性病的管理第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六一、高血壓病服務(wù)管理

二、2型糖尿病服務(wù)管理第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六一、高血壓病服務(wù)管理

主要服務(wù)內(nèi)容及要求

（一）

高血壓分級

（二）高血壓患者篩查

（三）隨訪評估

（四）分類干預(yù)

（五）健康體檢第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六

（一）高血壓分級

血壓類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg理想血壓﹤120﹤80正常血壓﹤130﹤85正常高值130～13985～89高血壓Ⅰ級140～15990～99高血壓Ⅱ級160～179100～109高血壓Ⅲ級≥180≥110單純收縮期高血壓≥140﹤90第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六

（二）

高血壓患者篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在“第一次”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。2.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六3.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為“高血壓”。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六

（三）

隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次以上面對面的隨訪，并詳實(shí)填寫隨訪服務(wù)表。每年提供隨訪服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六慢病的定期監(jiān)測高血壓的分級管理；一級，三個月隨訪一次。二級，兩個月隨訪一次。三級，一個月隨訪一次。

教會患者自測血壓，作好血壓的監(jiān)測

，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六

（四）分類干預(yù)1、對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。2、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4、對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六

（五）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

注：體檢和隨訪服務(wù)若為同一日，表中記錄的數(shù)據(jù)必須保持一致性。第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六

1、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、Ⅱ型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容

二、糖尿病服務(wù)管理第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六（一）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常血糖

空腹靜脈血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)且餐后2小時血糖值<7.8mmol/L(140mg/dl)者。第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六

糖調(diào)節(jié)受損—糖尿病前期

診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個處于正常與糖尿病血糖水平間的時期，此時期中血糖水平已高于正常，但尚未到達(dá)目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào)節(jié)受損期（IGR），此期的判斷亦以空腹血糖及（或）負(fù)荷后2小時血糖為準(zhǔn)?？崭轨o脈血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)稱為空腹血糖受損（IFG）；餐后2小時血糖≥7.8mmol/l(140mg/dl)～＜11.1mmol/l(200mg/dl)稱糖耐量受損（IGT）。

第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六（二）Ⅱ型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容1、篩查：對日常工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建立健康管理登記冊，建議其每半年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2、隨訪評估：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪，并且每年對糖尿病患者進(jìn)行一次年檢。

第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六3、分類干預(yù)

①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。②對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六

③對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。④對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六4、健康體檢對確診的2型糖尿病患者（含35歲以下新、老確診患者）進(jìn)行登記管理，每年要提供至少4次隨訪，并且每次督促其測量血糖，每年不少于4次，每年對糖尿病患者進(jìn)行一次年檢。

對糖尿病高危人群每年至少檢測一次空腹血糖和1小時后2小時后血糖，并對其患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。注：體檢和隨訪服務(wù)若為同一日，表中記錄的數(shù)據(jù)必須保持一致性。第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六慢性病人健康體檢第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六第三十二頁