胃癌綜合治理進(jìn)展繼教詳解演示文稿

胃癌綜合治理進(jìn)展繼教詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)（優(yōu)選）胃癌綜合治理進(jìn)展繼教當(dāng)前第2頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)SymptomsWeightlossDecreasedfoodintakeAbdominalpainNausea,vomitingandbloatingAcuteGIbleedingChronicGIbleedingDysphagia當(dāng)前第6頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)ClinicalSignsCervical,supraclavicularandaxillarylymphadenopathyPleuraleffusionAspirationpneumonitisAbdominalmassSisterJoseph’snoduleAscitesRectalshelfofBlumer當(dāng)前第7頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)Prompt

upperendoscopyif

…Newonsetofdyspepsia>45yearsDyspepsiawithalarmsymptoms(weightloss,anaemia,recurrentvomiting,bleeding)Dyspepsia&familyh/ogastriccarcinoma當(dāng)前第8頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)PreoperativeStagingAbdominal/pelvicCTscanningEndoscopicultrasound(EUS)DepthofthetumourEnlargedperigastric/coeliaclymphnodes當(dāng)前第9頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)Gstroscope當(dāng)前第10頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)Endoscopicfeaturesofgastriccancer當(dāng)前第11頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)DistalGCProximalGC當(dāng)前第12頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)新版分期運(yùn)用于指南和實(shí)踐準(zhǔn)確分期是胃癌合理治療的前提和基礎(chǔ)當(dāng)前第15頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)胃癌分期修改依據(jù)：TNM2010年，AJCCUICC----第七版TNM分期當(dāng)前第16頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第17頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)T分期的修改分期特征（2009）分期特征（2010）Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原發(fā)癌：上皮內(nèi)腫瘤，未浸及固有層Tis原發(fā)癌：上皮內(nèi)腫瘤，未浸及固有層T1腫瘤侵犯固有層或黏膜下層T1a腫瘤侵犯固有層或黏膜肌層T1b腫瘤侵犯黏膜下層T2a腫瘤侵犯固有肌層T2腫瘤侵犯固有肌層T2b腫瘤侵犯漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織,但尚未侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)T3腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而尚未侵及臨近結(jié)構(gòu)T4a腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜),而尚未侵及臨近結(jié)構(gòu)T4腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)T4b腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)當(dāng)前第18頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)N分期的修訂

依據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目修改分期特征（2009）分期特征（2010）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N11-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N23-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N27-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3a7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N315個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b15個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移當(dāng)前第19頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分組當(dāng)前第20頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)M分期的修訂將腹腔細(xì)胞學(xué)陽性歸為M1:腹腔細(xì)胞學(xué)陽性與胃癌預(yù)后不良相關(guān);術(shù)前腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽性的患者,

單純手術(shù)效果不佳;需要進(jìn)行圍手術(shù)期綜合性治療。當(dāng)前第21頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)TNM分期的修訂

由于T和N分期的更新，新舊分期分組變化較多，其中最重要的是對(duì)于IV期的修訂。

IV期中不再包括T4N1-3M0和T1-3N3M0，而只有M1歸為IV期。更多的局部晚期患者，將通過手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期放、化療改善預(yù)后。

2009指南分期當(dāng)前第22頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)胃癌TNM分期系統(tǒng)比較(7th版Vs6th版)N0（N0）N1（N1）N2（N1）N3a（N2）N3b（N3）01-23-6

7-15≥16T1（T1）粘膜、粘膜下層IA（IA）IB（IB）IIA（IB）IIB（II）IIB（IV）T2（T2a）肌層IB（IB）IIA（II）IIB（II）IIIA（IIIA）IIIA（IV）T3（T2b）漿膜下IIA（IB）IIB（II）IIIA（II）IIIB（IIIA）IIIB（IV）T4a（T3）漿膜IIB（II）IIIA（IIIA）IIIB（IIIA）IIIC（IIIB）IIIC（IV）T4b（T4）臨近臟器IIIB（IIIA）IIIB（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）（）6thed.（）6thed.當(dāng)前第23頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)胃癌7th版不同分期的5年生存率1year2year3year4year5yearIA90.284.879.874.870.8IB87.477.969.962.757.4IIA82.167.457.250.245.5IIB76.858.346.038.432.8IIIA66.542.429.923.519.8IIIB61.635.422.917.814.0IIIC47.421.814.211.09.2IV27.010.05.64.54.0當(dāng)前第25頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)早期胃癌的治療EGC當(dāng)前第26頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)GastriccancerlesionconfinedtomucosalayerEndoscopicultrasound(EUS)ishelpfulinstageingGC

當(dāng)前第27頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)早期胃癌(T1NO)5年生存率超過90%;T1a期可行EMR和ESD當(dāng)前第28頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)共識(shí)：確定無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，條件適宜，可選擇內(nèi)鏡治療。當(dāng)前第29頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)進(jìn)展期胃癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，

-----全球觀念趨于一致當(dāng)前第30頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)3differentwaysin3differentregionsD0D1D2DIFFERENCE!當(dāng)前第31頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)Regionalnodemetastasis手術(shù)方式：淋巴結(jié)清掃范圍D0/D1D2Regionalnodemetastasis當(dāng)前第32頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)D1:stations3-6D2:stations1,2,7,8and11D3:stations9,10and12當(dāng)前第33頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)根據(jù)腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L當(dāng)前第34頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)荷蘭研究：隨訪15年的結(jié)果LancetOncology2010當(dāng)前第35頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)D1vsD2當(dāng)前第36頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)N2淋巴結(jié)陽性D2手術(shù)有延長生成優(yōu)勢當(dāng)前第37頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)D2手術(shù)日益成為全球共識(shí)西方國家D2切除為推薦而非手術(shù)規(guī)范改良D2手術(shù)(不伴胰脾切除)術(shù)后死亡率較低并且生存期較長建議切除范圍包括胃周淋巴結(jié)(D1)和腹腔干血管周圍淋巴結(jié)(D2)并至少切除15個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行檢查當(dāng)前第38頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)縮小手術(shù)

EMR

腹腔鏡胃楔形切除術(shù)保留幽門、迷走神經(jīng)…擴(kuò)大手術(shù)切除臟器擴(kuò)大（脾、胰、結(jié)腸、左上腹臟器切除…）淋巴結(jié)清掃范圍擴(kuò)大（D2、D3、腹主動(dòng)脈旁LN清掃…）轉(zhuǎn)移病灶的切除（肝臟、胰腺、腹膜切除…）胃癌手術(shù)范圍的兩個(gè)趨勢（矛盾與統(tǒng)一）根據(jù)不同病期及生物學(xué)特性，選擇合理手術(shù)范圍當(dāng)前第39頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)擴(kuò)大根治術(shù)—胃癌能根治？

當(dāng)前第40頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)聯(lián)合臟器切除（脾臟切除）理論基礎(chǔ)胚胎解剖學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律主要目的

清掃No.10，No.11組LN已有資料：脾門LN轉(zhuǎn)移多見于U區(qū)（T3/T4）腫瘤轉(zhuǎn)移率9.8％～14％當(dāng)前第41頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)聯(lián)合脾臟切除對(duì)No.10，No.11LN陽性者無生存益處YuW,BrJSurg,2006療效考量（1）當(dāng)前第42頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)聯(lián)合脾臟切除術(shù)的指征胃底賁門區(qū)/胃體區(qū)大彎側(cè)的IIIb、IV期腫瘤腫瘤直接侵犯胃脾韌帶脾門淋巴結(jié)/脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤直接浸潤脾臟，或脾臟發(fā)生血行轉(zhuǎn)移當(dāng)前第43頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)保脾與聯(lián)合胰體尾切除術(shù)的療效比較 保胰術(shù) 聯(lián)合胰體尾切除術(shù)

n＝46 n＝38并發(fā)癥23.7％ 52.25y-SR 42.4% 35.6%WangJY,Hepatogastroenterology,2004進(jìn)展期胃癌不提倡常規(guī)聯(lián)合胰體尾切除聯(lián)合臟器切除（胰體尾切除）當(dāng)前第44頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)切除受浸潤的胰腺組織清掃脾動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃脾門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)聯(lián)合胰體尾切除的指征當(dāng)前第45頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的評(píng)價(jià)

淋巴結(jié)內(nèi)已有微小轉(zhuǎn)移灶者與無轉(zhuǎn)移者之外觀相似NO.16分組繁多,解剖位置較深,數(shù)量可觀，(平均每側(cè)433個(gè)),維以逐個(gè)鑒別術(shù)中肉眼判斷其轉(zhuǎn)移確診率僅43～57%當(dāng)前第46頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征胃癌浸潤至漿膜無肝臟或腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N2明顯轉(zhuǎn)移患者年齡<70歲，重要臟器功能基本正常術(shù)者有扎實(shí)的D2手術(shù)技能當(dāng)前第47頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)輔助化療的地位得到鞏固當(dāng)前第48頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)胃癌化療新輔助化療輔助化療晚期胃癌的化療生存目標(biāo)新輔化輔化根治、延長PFS手術(shù)姑息化療手術(shù)化療化療延長生存期改善生活質(zhì)量化療＋手術(shù)當(dāng)前第49頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)SideeffectsofchemotherapyMucositisNausea/vomitingDiarrheaCystitisSterilityMyalgiaNeuropathyAlopeciaPulmonaryfibrosisCardiotoxicityLocalreactionRenalfailureMyelosuppressionPhlebitis當(dāng)前第50頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)新輔助化療的缺點(diǎn)1化療毒性，致手術(shù)推遲或患者無法耐受手術(shù)2增加手術(shù)并發(fā)癥3腫瘤進(jìn)展，無法切除當(dāng)前第51頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)胃癌新輔助化療原則選擇對(duì)胃癌療效好的藥物不因化療而延誤手術(shù)的時(shí)機(jī)胃癌化療方案尚無共識(shí)腫瘤臨床分期可以耐受化療當(dāng)前第52頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)絲裂霉素可供選擇的藥物5FU順鉑伊立替康希羅達(dá)阿霉素紫杉類奧沙利鉑新藥舊藥S1當(dāng)前第53頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)新輔助化療方法聯(lián)合用藥為主流個(gè)體化選擇聯(lián)合方案術(shù)前化療周期不宜過長，術(shù)前化療6一8周胃癌新輔助化療的有效性最高為50-70%多在20-30%左右國內(nèi)金懋林報(bào)告聯(lián)合使用奧沙利鉑、5-Fu和CF對(duì)進(jìn)展期胃癌的有效率為42.5%綜合法國、美國、臺(tái)灣、韓國等的臨床研究資料，該方案的總有效率在42.5-64％中位生存期8-10月當(dāng)前第54頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)解讀：胃癌輔助治療meta分析胃癌術(shù)后輔助治療長期以來一直有爭議，有陰性的，也有陽性的。近年來對(duì)于胃癌術(shù)后輔助治療的地位認(rèn)識(shí)逐漸統(tǒng)一，最新的胃癌輔助治療meta分析也再次證明了胃癌術(shù)后輔助治療的作用，可以顯著延長OS，提高DFS，但研究未顯示出某個(gè)化療方案用于胃癌輔助治療的優(yōu)勢。OhashiY,etal.JAMA.2010當(dāng)前第55頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第57頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)XP取代FP，在晚期胃癌的臨床

試驗(yàn)設(shè)計(jì)上已獲得共識(shí).當(dāng)前第58頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)氟尿嘧啶類藥物發(fā)展時(shí)間順序直接提高腫瘤組織5-FU藥物濃度，同時(shí)降低血漿5-FU濃度代表：希羅達(dá)通過維持血漿5-FU濃度，進(jìn)而維持和提高腫瘤組織藥物濃度代表：UFT、替加氟、S1通過改進(jìn)注射給藥方法持血漿5-FU濃度，進(jìn)而維持和提高腫瘤組織藥物濃度代表：靜脈5-FU當(dāng)前第59頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)卡培他濱在胃癌中的療效優(yōu)點(diǎn)：腫瘤組織高選擇性和特異性,抗腫瘤作用增強(qiáng)，毒副作用減少重要臨床試驗(yàn)：REAL-2ML17032當(dāng)前第60頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)Okines,etal.AnnalsofOncology2009,MayMeta-analysisofREAL2andML17032:胃癌的Meta分析：

卡培他濱有效率亦優(yōu)于5-FUOddsratio1.38(95%CI1.10–1.73)P=0.006N＝631N＝663％％當(dāng)前第61頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)希羅達(dá)是更具生存優(yōu)勢的口服氟尿嘧啶

Cunninghametal.NEJM2008;2Kangetal.AnnOncol2009;Ajanietal.JClinOncol2010;4Okinesetal.AnnOncol2009比較國際三期臨床研究中總生存結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)值研究/不同方案的比較 N HazardRatios(95%CI)REAL21

Capecitabinevs.5-FU

1,002 0.86(0.75-0.99)ML170322

Capecitabinevs.5-FU

316 0.85(0.64-1.13)FLAGS3

S-1vs.5-FU

1,029 0.92(0.80-1.05)REAL2/ML17032薈萃分析4

Capecitabinevs.5-FU

1,318 0.87(0.77-0.98)當(dāng)前第62頁\共有64頁\編于星期四\8點(diǎn)Herceptin

+

XP

orFPHER2-positive

advancedGC

(n=584)