老患者的腸內營養(yǎng)支持演示文稿

老年患者的腸內營養(yǎng)支持演示文稿當前第1頁\共有67頁\編于星期三\13點（優(yōu)選）老年患者的腸內營養(yǎng)支持當前第2頁\共有67頁\編于星期三\13點概述當前第3頁\共有67頁\編于星期三\13點30~50%的住院病人存在營養(yǎng)不良！2023/5/30當前第4頁\共有67頁\編于星期三\13點營養(yǎng)不良的定義嚴格地講，任何一種營養(yǎng)素的失衡都可稱為營養(yǎng)不良（Malnutrition），包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。住院病人營養(yǎng)不良通常是指蛋白質熱量營養(yǎng)不良（Proteinenergymalnutrition,PEM）5/30/2023當前第5頁\共有67頁\編于星期三\13點醫(yī)院營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良是住院患者常見問題McWhriteretalBMJ1994嚴重中毒輕度01020304050普外科手術普內科呼吸內科整形外科老年科營養(yǎng)不良的發(fā)式率(%)43%39%45%46%27%當前第6頁\共有67頁\編于星期三\13點老年病人中營養(yǎng)不良發(fā)生率高當前第7頁\共有67頁\編于星期三\13點容易導致PEM的高危人群因素臨床情況體重嚴重喪失如低于理想體重10%以上，6個月內體重減輕超過10%高代謝狀態(tài)如高熱、大面積燒傷、膿毒癥、外科大手術、骨折及惡性腫瘤等營養(yǎng)素丟失增加如腸瘺、開放性損傷、慢性失血、潰瘍滲出、腹瀉及嘔吐等慢性消耗性疾病如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、腎病、風濕病等胃腸道疾病或手術如吸收不良、短腸綜合癥、胃腸道瘺、胰腺炎等使用某些藥物或治療如放療、化療等2023/5/30當前第8頁\共有67頁\編于星期三\13點營養(yǎng)不良的后果當前第9頁\共有67頁\編于星期三\13點

臨床營養(yǎng)支持不僅是供能，而且是對疾病機體的代謝調節(jié)不僅是支持，更是治療營養(yǎng)不足

（Underfeeding）肌肉（瘦體）組織減少呼吸功能障礙（無力）胃腸道粘膜萎縮免疫功能低下傷口愈合不良組織蛋白質合成下降營養(yǎng)過剩

（Overfeeding）VO2增加、CO2生成增加血糖增高血脂廓清障礙肝臟脂肪浸潤2023/5/30當前第10頁\共有67頁\編于星期三\13點重要生命器官功能受損：肌肉胃腸道胃腸道粘膜萎縮免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，傷口愈合不良，并使病程延長當前第11頁\共有67頁\編于星期三\13點呼吸功能心臟功能正常營養(yǎng)不良正常營養(yǎng)不良當前第12頁\共有67頁\編于星期三\13點

對于各種疾病伴有營養(yǎng)不良者，給與或不給與營養(yǎng)持支對患者的預后影響甚大。2000年以后進行的RCTs以循證醫(yī)學的證據說明與不給營養(yǎng)支持者相比給與營養(yǎng)支持可使死亡率下降26%vs17%；23%vs11%；

并發(fā)癥下降27%vs12%；48%vs33%；

住院時間28天vs19天2006ESPENGuidelinesonEnteralNutrition當前第13頁\共有67頁\編于星期三\13點腸內營養(yǎng)給老年人帶來廣泛的臨床益處當前第14頁\共有67頁\編于星期三\13點老年人的營養(yǎng)問題當前第15頁\共有67頁\編于星期三\13點吞咽困難與年齡有關，是一種病理性表現原因：食管運動障礙或梗阻，食管外因素消化器官功能逐漸衰退，消化、吸收能力下降口腔：牙齦萎縮、牙齒松動脫落，味蕾減少、舌肌萎縮胃腸：粘膜萎縮，胃腸蠕動能力減退；小腸粘膜表面減少肝臟實體萎縮，肝臟解毒、氨基酸合成率下降消化酶活性下降，膽囊功能障礙，老年人常見胃腸道問題當前第16頁\共有67頁\編于星期三\13點腹瀉一般胃腸原因老年人吸收不良綜合征，長期應用抗生素小腸結腸病變如炎性腸道疾病、結腸癌、結腸息肉等老年人術后組織修復能力降低，胃腸蠕動恢復時間延長當前第17頁\共有67頁\編于星期三\13點當前第18頁\共有67頁\編于星期三\13點老年人基礎能量代謝率降低老年人存在熱量攝入不足的基礎食欲下降，疾病，營養(yǎng)素攝入不足老年人存在代謝增加的機會手術創(chuàng)傷、感染會引起基礎能量代謝率增加能量當前第19頁\共有67頁\編于星期三\13點

碳水化合物

老年人通常對其代謝能力降低、糖耐量下降，易致高血糖正常時：碳水化合物占能量55~60%手術、創(chuàng)傷、感染時，葡萄糖利用障礙適當調整碳水化合物的量，增加脂肪的量伴有糖尿病時，降低碳水化合物的量，40~45EN%，增加膳食纖維含量提高膳食粘稠度，胃排空速度減慢，小腸轉運時間延長，延緩葡萄糖的吸收，控制餐后血糖，改善高胰島素血癥和改善便秘和腹瀉當前第20頁\共有67頁\編于星期三\13點蛋白質蛋白質合成和更新減慢老年人分解代謝增強、利用能力降低易于出現負氮平衡老年人蛋白質需要量不低于成年人創(chuàng)傷手術感染時，適當增加提供高生物價蛋白質，1.0~1.2g/kg.d-1當前第21頁\共有67頁\編于星期三\13點脂肪脂肪分解代謝和廓清能力降低正常情況下，脂肪占能量比20~30%減少飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的量

避免脂質過氧化和動脈粥樣硬化發(fā)生適當增加單不飽和脂肪酸供能

不影響脂代謝，有助于控制血糖選擇中鏈甘油三酯腸道水解快而完全，門靜脈直接吸收，無需蛋白轉運，組織中氧化利用快而徹底，不在肝臟和脂肪組織中蓄積，減少膽固醇合成當前第22頁\共有67頁\編于星期三\13點營養(yǎng)評估5/30/2023當前第23頁\共有67頁\編于星期三\13點為什么要進行營養(yǎng)評估?明確患者可能、或已經存在的營養(yǎng)不良風險誰需要進行評估？多久評估一次？每個人；入院時、入院期間定期評估目前狀況如何？狀況的穩(wěn)定與惡化？疾病過程是否會使營養(yǎng)狀況惡化？5/30/2023當前第24頁\共有67頁\編于星期三\13點營養(yǎng)評估指標 5/30/2023Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)體重（BW）是營養(yǎng)評定中最簡單，直接而又可靠的指標。

體重指數（BODYMASSINDEX，BMI18-25）:BMI=體重kg/身高2(m2)6個月內體重下降超過10%，為營養(yǎng)不良的高危病人。當前第25頁\共有67頁\編于星期三\13點營養(yǎng)評估的實驗室指標白蛋白前白蛋白轉鐵蛋白淋巴細胞5/30/2023當前第26頁\共有67頁\編于星期三\13點白蛋白（albumin）肝細胞合成血管外白蛋白儲存于瘦體組織中，分布于皮膚、肌肉、內臟等主要代謝部位是腸道和血管內皮半衰期約14~20天在甲減、皮質醇過高、肝實質性病變及生理上的應激狀態(tài)下，其合成率下降5/30/2023當前第27頁\共有67頁\編于星期三\13點前白蛋白（prealbumin）肝細胞合成主要在腎臟被清除生物半衰期短，約1.9天由于不受外源性輸注白蛋白的影響，且半衰期短，故在判斷蛋白質急性改變方面較白蛋白更為敏感很多疾病狀態(tài)對前白蛋白濃度產生影響造成升高的原因包括脫水和慢性腎功能衰竭造成降低的原因包括水腫、急性分解狀態(tài)、外科手術后、能量及氮平衡改變、肝臟疾病、感染和透析5/30/2023當前第28頁\共有67頁\編于星期三\13點前白蛋白嚴重應激狀態(tài)下，血清前白蛋白水平下降，并隨應激狀態(tài)而持續(xù)肝臟疾病可造成前白蛋白水平下降，且肝臟疾病程度越重、前白蛋白水平下降越甚

上述兩種情況下，前白蛋白不適合作為營養(yǎng)評定指標5/30/2023當前第29頁\共有67頁\編于星期三\13點轉鐵蛋白（transferrin,tfn）肝臟合成生物半衰期8.8天高蛋白攝入后，TFN血漿濃度上升較快其測量95%可信限較寬部分正常人TFN偏低營養(yǎng)不良者接受腸外營養(yǎng)后，營養(yǎng)狀態(tài)顯著改善，而TFN并無顯著提高營養(yǎng)狀態(tài)顯著惡化者，TFN亦無明顯下降5/30/2023TFN對評定個體病人的營養(yǎng)狀態(tài)缺乏足夠的靈敏度和特異性當前第30頁\共有67頁\編于星期三\13點指標參數營養(yǎng)不良程度輕度中度重度白蛋白（g/dl）2.8~3.22.1~2.7<2.1轉鐵蛋白（mg/dl）200~250100~200<100總淋巴細胞計數（個/μl）1200~2000800~1200<800理想體重%80~9017-1870~8016-16.9<70<16營養(yǎng)狀況的一般判斷當前第31頁\共有67頁\編于星期三\13點評估工具（ESPEN推薦）

（營養(yǎng)風險指數（NRS2002）5/30/2023Table1：開始評估YesNo1BMI<20.5？2患者3月內是否有體重丟失？3最近一周患者是否有進食的減少？4患者是否患有重癥疾病

？(e.g.重癥監(jiān)護治療)是：任何問題有“是”的回答，進行表2的評估否：所有問題，患者需要每周再進行評估（如：患者有接受大型手術），需要考慮采用預防性的營養(yǎng)治療計劃以避免可能的營養(yǎng)風險

Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)當前第32頁\共有67頁\編于星期三\13點5/30/2023Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)Table2:全面評估營養(yǎng)狀況的損害程度嚴重疾病

(=需要增加)不存在Score0正常營養(yǎng)狀況不存在Score0正常營養(yǎng)需求輕度

Score13月內體重丟失>5%或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內體重丟失

>5%或BMI18.5–20.5+全身損傷或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部部手術,中風,嚴重肺炎,惡性血液系統的疾病嚴重

Score31月內體重丟失

>5%(3月內體重丟失>15%)或BMI<18.5+全身損傷

或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴重

Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護患者分數:+分數:=總分年齡如果年齡大于

70歲的患者,再增加1分

（年齡調節(jié)分數）Score3:患者處于營養(yǎng)風險中,應開始實施營養(yǎng)治療Score<3:每周進行營養(yǎng)的再評估(e.g.擇期大型手術),預防性的營養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營養(yǎng)風險.當前第33頁\共有67頁\編于星期三\13點嚴重營養(yǎng)不良風險是指至少有以下一項（A）：

6個月內體重下降>10%~15%；

體重指數(BMI)<18.5Kg/m2；

主觀全面評定法（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）為C級；

血清白蛋白<30g/L(沒有肝腎功能障礙的證據)。當前第34頁\共有67頁\編于星期三\13點腸內營養(yǎng)的實施當前第35頁\共有67頁\編于星期三\13點營養(yǎng)治療適合以下情況嚴重營養(yǎng)不良（Score3）或嚴重疾病患者（Score3）或輕度營養(yǎng)不良+中度疾病患者（Score1+2）或中度營養(yǎng)不良+輕度疾病患者（Score2+1）5/30/2023Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)當前第36頁\共有67頁\編于星期三\13點老年人腸內營養(yǎng)適應癥

（2006ESPEN指南）當前第37頁\共有67頁\編于星期三\13點能量需求健康人體 30kcal/kg體重/天臥床患者 25kcal/kg/體重/天

褥瘡患者 30-35kcal/kg體重/天營養(yǎng)不良或腫瘤患者30-40kcal/kg/體重/天2023/5/30中等規(guī)模的擇期手術 +20%多發(fā)性創(chuàng)傷 +30%嚴重感染 +50%發(fā)熱/每度 +10%嚴重燒傷 +100-200%當前第38頁\共有67頁\編于星期三\13點腸內營養(yǎng):營養(yǎng)支持的首選手段ASPEN,2004當前第39頁\共有67頁\編于星期三\13點腸內營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經門靜脈進入肝臟—符合生理局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用促進腸蠕動增進門靜脈系統的血流促進釋放胃腸道激素保護腸道生物和免疫屏障，減少腸道細菌易位減少腸道炎性介質的合成5/30/2023當前第40頁\共有67頁\編于星期三\13點營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持食物強化腸內營養(yǎng)EN腸外營養(yǎng)PN管喂TF口服營養(yǎng)補充劑ONS當前第41頁\共有67頁\編于星期三\13點鼻腸管喂養(yǎng)方案營養(yǎng)評定維持治療補充治療胃腸道能否安全應用經腸營養(yǎng)可以不能腸外營養(yǎng)2023/5/30進食?部分?當前第42頁\共有67頁\編于星期三\13點喂養(yǎng)計劃：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng)從腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng)必須逐漸進行，

否則將加重腸道的負擔而不利病人恢復。腸外營養(yǎng)+管飼單純管飼

管飼（1/3）+經口攝食正常經口攝食當前第43頁\共有67頁\編于星期三\13點腸內營養(yǎng)的途徑

口服腸內營養(yǎng)制劑鼻胃管鼻腸管內窺鏡技術PEJPEG外科手術置管胃造瘺空腸穿刺造瘺術當前第44頁\共有67頁\編于星期三\13點注意：加溫、逐漸加量、由稀到濃、輸注控制當前第45頁\共有67頁\編于星期三\13點開始時滴注速度較慢，為40-60毫升/小時。6小時后，檢查病人的耐受性（如胃儲留量）。如病人無不適，可每12-24小時增加250毫升，

最大速度為100-125毫升/小時。當前第46頁\共有67頁\編于星期三\13點腸內營養(yǎng)的護理問題當前第47頁\共有67頁\編于星期三\13點腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥

途徑和實施過程中的問題壓迫性壞死及其并發(fā)癥喂養(yǎng)管的錯位和移位導管阻塞造瘺口的滲漏喂養(yǎng)過程中的問題返流誤吸腹瀉微生物感染代謝并發(fā)癥5/30/2023當前第48頁\共有67頁\編于星期三\13點營養(yǎng)液輸注護理輸注導管及膳食容器應每日更換一次。輸注速度的控制。營養(yǎng)液溫度的控制。輸入體內的營養(yǎng)液溫度應保持在37度左右，必要時可采用加溫設備。胃內輸注時，病人應采取頭抬高30-45度。當前第49頁\共有67頁\編于星期三\13點

大多數經鼻腔置管的病人會用口呼吸，導致

口腔和舌頭干燥。管飼時由于缺乏實物對口

腔腺體的刺激而使唾液分泌減少，所以最好

能讓病人咀嚼無糖口香糖或無糖酸味糖果。為了防止牙齒黏附，齒齦和粘膜的感染，應

定期刷牙，或用水或0.5%過氧化氫漱口?；杳圆∪耍瑧蒙睇}水擦拭口腔，并檢查

是否有小的傷口，防止發(fā)生口炎性腹瀉或感染。口腔護理當前第50頁\共有67頁\編于星期三\13點開始腸內喂養(yǎng)前的注意事項確認喂養(yǎng)管仍在正確位置病人頭部抬高至少30度測量所需的長度和標記管道的刻度喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量

<200ml，等量替換

>200ml，替換200ml

如胃潴留量>800ml，延緩喂養(yǎng)當前第51頁\共有67頁\編于星期三\13點

管飼喂養(yǎng)及藥物治療盡可能以液體形式、單獨給藥。如不能以液體形式給藥，可制成一種液體或混懸液，然后通過注藥口用注射器注入?；鞈乙夯蛉閯┦褂们皯浞謸u勻，以保證用藥量的準確。給藥前后沖管當前第52頁\共有67頁\編于星期三\13點概述：營養(yǎng)不良及其發(fā)病營養(yǎng)不良的后果老年人的營養(yǎng)問題營養(yǎng)評估營養(yǎng)的實施營養(yǎng)的護理問題主要內容當前第53頁\共有67頁\編于星期三\13點謝謝！當前第54頁\共有67頁\編于星期三\13點通過喂養(yǎng)管給藥的步驟關閉調速閥或暫時停止輸注泵工作。用15-30毫升無菌生理鹽水或滅菌水經過

注藥口沖洗喂養(yǎng)管。用注射器注入藥液。再次用15-30毫升無菌生理鹽水或滅菌水

經過注藥口沖洗喂養(yǎng)管。打開調速閥繼續(xù)喂養(yǎng)。當前第55頁\共有67頁\編于星期三\13點注意不要將藥物直接加入營養(yǎng)液中給藥。--藥物引起營養(yǎng)液性狀改變凝結，導致堵管。--藥物和營養(yǎng)液配伍不當，導致藥物吸收下降。當前第56頁\共有67頁\編于星期三\13點腸內制劑的給予方法

加溫由少到多逐漸加量由稀到濃輸液泵控制當前第57頁\共有67頁\編于星期三\13點營養(yǎng)劑型選擇

9種情況的營養(yǎng)制劑選擇胃腸道功能正常（最好是含有膳食纖維的整蛋白配方，瑞代）消化或吸收功能障礙便秘限制液體入量

糖尿病或血糖增高（有條件時選用糖尿病適用型配方，瑞代）高脂血癥和血脂增高低蛋白血癥（選用高蛋白配方，瑞高）

糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者（選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方緩慢泵注，瑞代、瑞高）病情復雜

當前第58頁\共有67頁\編于星期三\13點心理護理行腸內營養(yǎng)前，提前告知病人，使其心理適應。向病人介紹腸內營養(yǎng)的優(yōu)點及對治療原發(fā)病的益處，

介紹周圍治療成功的病例，使病人增強信心。向病人講明擬采用的置管途徑，應用制劑的優(yōu)點，

輸注方法及可能出現的并發(fā)癥。在應用過程中及時處理問題，提高病人的安全感。當前第59頁\共有67頁\編于星期三\13點腸內全營養(yǎng)治療：提