腎上腺皮質功能減退癥演示文稿

腎上腺皮質功能減退癥演示文稿當前第1頁\共有50頁\編于星期四\8點下丘腦－垂體－腎上腺軸下丘腦垂體腎上腺CRH皮質醇

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+－ACTH－當前第2頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質功能減退的定義

各種原因（原發(fā)/繼發(fā)）導致的腎上腺皮質激素合成障礙主要累及糖皮質激素，部分累及鹽皮質激素或性激素腎上腺皮質激素缺乏導致威脅生命的臨床綜合癥當前第3頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質功能減退癥分類按起病快慢分類急性腎上腺皮質功能減退癥（腎上腺危象）慢性腎上腺皮質功能減退癥當前第4頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質功能減退癥分類按病變部位分類原發(fā)性：腎上腺疾?。ˋddison病）繼發(fā)性：下丘腦分泌CRH不足腺垂體分泌ACTH不足當前第5頁\共有50頁\編于星期四\8點原發(fā)性腎上腺皮質功能減退當前第6頁\共有50頁\編于星期四\8點1855年，英國蓋伊醫(yī)院ThomasAddison

在尸解中發(fā)現(xiàn)11例表現(xiàn)為貧血、全身疲乏無力、小心臟、胃腸功能紊亂、皮膚色素沉著的患者腎上腺有破壞性變化世界醫(yī)學文獻中仍以他的名字命名此?。?/p>

Addison’sdisease，即慢性原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥首次將臨床表現(xiàn)與內分泌腺體解剖聯(lián)系在一起，開辟了臨床內分泌學研究的里程碑ThomasAddison(1793-1860)

以2病聞名于世Addison病Addison貧血Addison病當前第7頁\共有50頁\編于星期四\8點Addison病概述原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥又稱為Addison病，系由于自身免疫、結核、感染、腫瘤等破壞雙側絕大部分（>80%）腎上腺組織所致。表現(xiàn)為皮膚粘膜色素沉著、伴有典型的腎上腺皮質激素缺乏相關癥狀。在發(fā)達國家年發(fā)病率0.8/100000，患病率4-11/100000，新發(fā)病例4-6/百萬人。我國沒有查到相關流行病學資料。當前第8頁\共有50頁\編于星期四\8點特征性臨床表現(xiàn)腎上腺糖皮質激素減少——對垂體負反饋減弱垂體ACTH↑黑素細胞刺激素（MSH）↑促脂素（LPH）↑當前第9頁\共有50頁\編于星期四\8點特征性臨床表現(xiàn)皮膚粘膜色素沉著暴露部位摩擦部位乳暈粘膜疤痕皮膚皺褶當前第10頁\共有50頁\編于星期四\8點皮膚色素沉著當前第11頁\共有50頁\編于星期四\8點皮膚色素沉著當前第12頁\共有50頁\編于星期四\8點原發(fā)性腎上腺皮質功能減退病因自身免疫（80-90%）自身免疫性多發(fā)性內分泌腺?。ˋPS）--60%孤立性--40%感染結核(20世紀初)，HIV，真菌藥物酮康唑，細胞毒性藥物遺傳性疾病先天性腎上腺增生（兒童發(fā)病最常見病因）腎上腺手術后狀態(tài)當前第13頁\共有50頁\編于星期四\8點自身免疫性腎上腺炎雙側腎上腺皮質破壞，伴淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤，髓質不被破壞約75%血中可檢出抗腎上腺自身抗體近半數伴其他器官自身免疫性疾病，稱自身免疫性多內分泌腺病綜合征（APS）當前第14頁\共有50頁\編于星期四\8點感染腎上腺結核既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位結核腎上腺為干酪樣壞死病變。腎上腺體積增大，鈣化HIV病毒感染艾滋病后期，機會性感染腎上腺真菌感染與結核相似，也可見于艾滋病后期當前第15頁\共有50頁\編于星期四\8點其他少見原因惡性腫瘤轉移白血病浸潤淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發(fā)育不良雙側腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑、美替拉酮、氨魯米特細胞毒性藥物當前第16頁\共有50頁\編于星期四\8點繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退當前第17頁\共有50頁\編于星期四\8點繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退各種原因導致的促腎上腺皮質素（ACTH）缺乏患者沒有皮膚粘膜色素加深患病率150-280permillion

當前第18頁\共有50頁\編于星期四\8點

繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退病因

--垂體ACTH缺乏

垂體疾病垂體瘤，囊腫，空泡蝶鞍，顱咽管瘤，轉移瘤外傷/手術/放療炎癥/浸潤性疾病—淋巴細胞性垂體炎，血色病，結核，腦膜炎，結節(jié)病垂體卒中席漢綜合癥遺傳性疾病垂體發(fā)育相關轉錄因子基因突變（HESX1，SRY等）遺傳性促皮質素原缺乏癥Prader-Willi綜合癥

當前第19頁\共有50頁\編于星期四\8點繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退病因

--下丘腦CRH缺乏下丘腦疾病下丘腦腫瘤，轉移瘤外傷/手術/放療（下丘腦，鼻咽部）炎癥/浸潤性疾病—淋巴細胞性垂體炎，血色病，結核，腦膜炎，結節(jié)病，組織細胞增多癥，Wegener’s肉芽腫其他糖皮質激素治療后狀態(tài)Cushing’s綜合癥治療后

當前第20頁\共有50頁\編于星期四\8點繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退的特點皮膚比較蒼白，無皮膚黏膜色素沉著。常合并有垂體前葉其它靶腺（甲狀腺、性腺）功能低下的表現(xiàn)。當前第21頁\共有50頁\編于星期四\8點臨床表現(xiàn)

當前第22頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質激素缺乏的臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)累及表現(xiàn)，非特異性癥狀導致延誤診斷早期僅表現(xiàn)為應激狀態(tài)下機體代償能力的降低隨著病情進展可出現(xiàn)明顯癥狀

當前第23頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質激素缺乏的臨床表現(xiàn)原發(fā)糖皮質激素分泌不足鹽皮質激素分泌不足繼發(fā)糖皮質激素分泌不足雄激素分泌不足甲狀腺激素分泌不足

當前第24頁\共有50頁\編于星期四\8點皮質醇缺乏表現(xiàn)消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹心血管系統(tǒng)：血壓降低、心臟縮小、心音低鈍代謝障礙：空腹低血糖

當前第25頁\共有50頁\編于星期四\8點皮質醇缺乏表現(xiàn)神經精神系統(tǒng):乏力、淡漠、嗜睡腎：排水能力減低，浮腫生殖系統(tǒng)：毛發(fā)脫落、月經失調免疫系統(tǒng)：對感染、外傷等應激抵抗力減弱

當前第26頁\共有50頁\編于星期四\8點臨床表現(xiàn)當前第27頁\共有50頁\編于星期四\8點醛固酮缺乏表現(xiàn)潴鈉排鉀功能減退乏力虛弱、消瘦直立性低血壓暈厥休克

當前第28頁\共有50頁\編于星期四\8點臨床表現(xiàn)當前第29頁\共有50頁\編于星期四\8點雄激素缺乏表現(xiàn)女性患者癥狀較明顯皮膚干燥，瘙癢性欲減退當前第30頁\共有50頁\編于星期四\8點其他表現(xiàn)自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)感染性疾病的臨床表現(xiàn)繼發(fā)者可表現(xiàn)鞍區(qū)壓迫癥狀（視野缺損、視力下降、頭痛、垂體后葉功能低下致尿崩癥）當前第31頁\共有50頁\編于星期四\8點實驗室檢查生化：低血鈉、高血鉀氮質血癥（脫水明顯時）空腹低血糖高鈣血癥血常規(guī)：正細胞正色素性貧血當前第32頁\共有50頁\編于星期四\8點內分泌診斷明確是否存在腎上腺皮質激素缺乏判斷腎上腺皮質功能減退的定位——原發(fā)/繼發(fā)明確可能的病因病理類型和機制當前第33頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質激素缺乏的診斷血漿皮質醇（8AM）<3ug/dl確診

>20ug/dl可排除本病<6ug/dl擬診-----需確診試驗6--12ug/dl待定-----必要時確診試驗24小時尿游離皮質醇↓尿17-OHCS/24h↓尿17-KS/24h↓當前第34頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質激素缺乏的診斷ACTH興奮實驗ACTH250ug快速靜推，0，30，60min采血測定血漿皮質醇正常值>20ug/dl當前第35頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質激素缺乏的診斷胰島素低血糖興奮實驗正規(guī)胰島素快速靜推血糖降低至2.3mmol/L以下0、15、30、45、60、90、120min采血測定血漿F正常值>20ug/dl當前第36頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質功能減退的定位診斷ACTH

--原發(fā)性顯著升高

繼發(fā)性正常低限腎素，醛固酮--原發(fā)性腎素升高，醛固酮降低

繼發(fā)性正常脫氫表雄酮--原發(fā)性降低

繼發(fā)性正常當前第37頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質功能減退的定位診斷影像學檢查腎上腺CT（原發(fā)性）—結核增大、鈣化—自身免疫性早期增大，之后縮小下丘腦垂體MRI（繼發(fā)性）—下丘腦-垂體柄-垂體形態(tài)腫瘤，炎癥病理活檢當前第38頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質功能減退的病因診斷病史

--手術，外傷，放療，產后大出血，自身免疫性疾病其他內分泌激素評估

--是否合并存在其他內分泌軸功能異常（升高/降低）全身性疾病相關檢查

--腫瘤（實體腫瘤，血液系統(tǒng)腫瘤），自身免疫性疾病當前第39頁\共有50頁\編于星期四\8點基礎治療健康教育糖皮質激素替代治療：終身長期的生理劑量替代治療氫化可的松：一般成人每日劑量開始時約20-30mg，以后可逐漸減量至15-20mg，在清晨睡醒時服全日兩的2/3，下午4時前服用余下1/3。某些懷孕期間的最后三個月，氫化可的松用量需適當增大。強的松：5mg清晨醒時服、2.5mg下午4點兒童首選氫可，替代用量要適量，每6-12月復查一次，根據生長發(fā)育情況調整用量。當前第40頁\共有50頁\編于星期四\8點合并疾病和手術治療一般應激，如發(fā)熱、體溫38℃左右，小手術，小外傷。激素劑量增加一倍左右中等程度應激，如發(fā)熱39℃，中等手術，中等外傷。氫化可的松50-100mg/d嚴重應激狀態(tài)。如高熱40℃左右，大手術，嚴重外傷。 氫化可的松100-200mg/d當前第41頁\共有50頁\編于星期四\8點糖皮質激素替代量與患者生存期當前第42頁\共有50頁\編于星期四\8點“生理劑量”替代治療是否過量當前第43頁\共有50頁\編于星期四\8點鹽皮質激素和雄激素鹽皮質激素主要用于部分原發(fā)性患者氟氫可的松0.05-0.20mgqd根據血壓，血電解質，血漿腎素活性調整用量，夏天加量雄激素用于女性，足量糖皮質激素，鹽皮質激素替代仍有癥狀患者脫氫表雄酮25-50mgqd檢測DHEA水平，注意觀察男性化傾向當前第44頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺皮質功能減退危象威脅生命的臨床急癥，可為腎上腺皮質功能減退的首發(fā)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可為嘔吐，腹痛，嚴重低血壓，低血容量休克，高熱，低血糖，低血鈉癥往往由于應激狀態(tài)，如手術，外傷，嚴重感染所誘發(fā)當前第45頁\共有50頁\編于星期四\8點腎上腺危象的急救治療原則--維持血壓，糾正電解質紊亂和糖皮質激素缺乏氫化可的松100mgIV50-100mgq6h生理鹽水輸注，2-3000ml24h，監(jiān)測心功能次日，氫化可的松減至300mg/日，逐漸減量（3-5天，甚至1-2周）病情好轉后改為生理劑量口服，終生替代當前第46頁\共有50頁\編于星期四\8點重癥患者相對性腎上腺皮質功能不全病因敗血癥，重癥肺炎，ARDS，外傷，HIV感染皮質醇的增加相對于其應激所需水平仍不足診斷

ACTH興奮試驗<250nmol/l隨機血皮質醇<275nmol/l治療氫化可的松50mgq6h×7d或240mgqd當前第47頁\共有50頁\編于星期四\8點其他--合并甲減為了預防腎上腺危象，甲減患者開始治療前需要常規(guī)篩查腎上腺皮質功能，并在足量替代糖皮質激素后開始甲狀腺素替代治療。當前第48頁\共有50頁\編于星期四\8點其他--合并妊娠孕早期，劑量較小：12-15mg/m2分娩開始后，加量至2-3倍，或第二產程加用50-100mgiv，剖宮產