慢性鼻炎鼻竇炎指南解讀

慢性鼻炎鼻竇炎指南解讀第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30歐洲過敏和免疫學(xué)會（EAACI）組織專家小組發(fā)表鼻竇炎和鼻息肉的臨床指導(dǎo)綱要

“EuropeanPositionPaperonrhinosinusitisandnasalpolyps(EP3OS)”－2005全書88頁15位專家參與編寫綱要受到耳鼻咽喉科及其它有關(guān)學(xué)科專家和臨床醫(yī)生的廣泛認可和推廣Rhinology,2005,Supplement18:1-88Allergy,2005,60:583-601W.Fokkens,ChairV.Lund,Co-ChairC.BachertP.ClementP.HellingsM.HolmstromN.JonesL.Kalogjera,D.KennedyM.KowalskiH.MalmbergJ.MullolD.PassaliH.StammbergerP.Stierna第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30編輯小組在２００６年12月9－10日在Amsterdam對該文獻進行了補充和修改W.Fokkens,V.Lund等25位來自世界各地的鼻和變態(tài)反應(yīng)專家參與編寫綜述了1112篇文獻全書139頁，14章W.Fokkens(Chair)V.Lund(Co-Chair)J.Mullol,C.BachertP.HelllingsM.HolmstromN.JonesNoamCohenL.KalogjeraD.KennedyM.KowalskiD.PassaliH.StammbergerP.StiernaM.Hyt?nenL-M.KlossekG.ScaddingB.NaclerioE.MeltzerM.DesrosiersH.RiechelmannD-Y.Wang第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30文獻列入ＷＨＯ發(fā)表的專業(yè)指導(dǎo)文獻“InterAirway”(完整的呼吸道)中，并作為鼻竇炎和鼻息肉診斷和治療的主要索引依據(jù)第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30本指南的目的更新關(guān)于鼻－鼻竇炎和鼻息肉知識對各種診斷方法進行了循證性評估對現(xiàn)有治療方法進行了循證性評估建議對鼻－鼻竇炎進行階梯式治療為各類研究中如何對疾病進行定義和療效評價提供指引第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30證據(jù)的分類Ia隨機對照實驗的meta分析Ib由至少一個隨機對照實驗得到的證據(jù) IIa由至少一個設(shè)有對照組但非隨機研究得到的證據(jù)IIb由至少一個其它類型的準(zhǔn)實驗研究得到的證據(jù)III由非實驗性的描述性研究，例如對比研究，相關(guān)分析和病例對照研究中得到的證據(jù)IV專家委員會的報告、意見和/或權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗

ShekellePGetal.Clinicalguidelines:developingguidelines.Bmj.199927;318(7183):593-6.本指南根據(jù)循癥醫(yī)學(xué)的原則第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30AI類證據(jù)的直接結(jié)論BⅡ類證據(jù)的直接結(jié)論，或Ⅰ類證據(jù)的推論。CIII類證據(jù)的直接結(jié)論，或Ⅰ或Ⅱ就證據(jù)的推論。DIV類證據(jù)的直接結(jié)論，或Ⅰ或Ⅱ或Ⅲ類證據(jù)的推論。推薦力度第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30臨床定義和診斷鼻腔和鼻竇的炎癥，表現(xiàn)為≥2個的癥狀特征：鼻塞/充血流涕（前/后鼻孔分泌物）±面部疼痛/腫脹感±嗅覺減退/喪失以及鼻內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)息肉和/或源于中鼻道的粘膿性分泌物和/或源于中鼻道的黏膜水腫/阻塞和／或CT影像學(xué)改變竇口鼻道復(fù)合體和/或鼻竇的黏膜改變必具二者之一一、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的定義

第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30建立在癥狀學(xué)的基礎(chǔ)上，不涉及ENT檢查兩種或以上相關(guān)癥狀，其中一個必備癥狀是鼻塞或鼻分泌物（前／后滴漏）兩者之一面部疼痛/腫脹感嗅覺減退/喪失急性鼻－鼻竇炎（ARS）：持續(xù)<12周普通感冒／急性病毒性鼻－鼻竇炎：癥狀持續(xù)少于10天急性非病毒性鼻－鼻竇炎：起病5天后癥狀加重，或癥狀持續(xù)超過10天，但少于12周。伴有/不伴鼻息肉的慢性鼻－鼻竇炎：癥狀持續(xù)時間>12周流行病學(xué)/全科醫(yī)學(xué)定義一、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的定義

第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30急性鼻－鼻竇炎定義如上文所示建議行細菌學(xué)（上頜竇穿刺和中鼻道穿刺）和/或放射學(xué)（X線，CT）檢查，但并非必須慢性鼻－鼻竇炎定義如上文所示CRS是研究主體，鼻息肉是它的一個亞群必須根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查來鑒別慢性鼻－鼻竇炎和鼻息肉鼻－鼻竇炎的研究定義基于是否存在息肉和前期手術(shù)史研究定義一、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的定義

第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30鼻竇炎的分類急性：

<12周癥狀完全緩解慢性：

>12周癥狀不能完全緩解甚至急性加重是否在二者之間應(yīng)該有一個過渡－亞急性？二、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的分類

第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30慢性鼻-鼻竇炎的分型伴有或不伴鼻息肉的慢性鼻－鼻竇炎很難把其截然分開，因此常被認為是同一類疾病CRS伴鼻息肉常被認為是CRS的一個亞型伴有鼻息肉的CRS不伴鼻息肉的CRS二、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的分類

第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30不伴鼻息肉的CRS伴有鼻息肉的CRS組織學(xué)特征基底膜增厚，杯狀細胞增生，上皮下水腫和單核細胞浸潤疏松的結(jié)締組織、水腫組織、炎性細胞、一些腺體及毛細血管組成,多種上皮組織覆蓋細胞學(xué)特征淋巴細胞和中性粒細胞Eos<10%(2%)嗜酸性粒細胞Eos>10%(50%)細胞因子特征促炎因子（IL-1β和TNF-α）為特征

顯著高水平的EOS標(biāo)記物（eotaxin和ECP)TGF-β(轉(zhuǎn)化生長因子)蛋白顯著增加TGF-β1低水平或下降第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30下列情況需要另類分析阿斯匹林敏感：根據(jù)氣管和鼻腔激發(fā)試驗的陽性結(jié)果明確的病史哮喘/氣道高反應(yīng)性/COPD/支氣管擴張：癥狀呼吸功能檢查過敏癥血漿特異性IgE皮膚點刺實驗（SPT）二、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的分類

第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30流行病學(xué)荷蘭：急性鼻竇炎就診的男性患者比率為20/1000人，女性為33.8/1000人－Giesbers2002美國：全國流動醫(yī)療保健中心調(diào)查（NAMCS），在使用抗生素中，鼻竇炎排第五位。在2002年，美國兒童和成人抗生素處方中用于鼻竇炎治療的分別占總量的9%和21%美國有15.5%的人患有CRS，患病率位列所有慢性疾病第二位－[CollinsJG.1997]，但臨床確診的CRS患病率（內(nèi)鏡、CT）只有2％[ShashyRG,2004]比利時：6%的人有慢性流涕癥狀[Gordts]蘇格蘭：CRS患病率為9.6%鼻息肉可發(fā)生于所有種族，發(fā)病率隨年齡增高而增高，平均發(fā)病年齡約為42歲幼齡兒童的CRS有一定的自愈傾向，一般在6到8歲以后痊愈[VanBuchemFL,1992]三、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的流行病學(xué)

第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30慢性鼻－鼻竇炎發(fā)生的病理生理學(xué)竇口鼻道復(fù)合體阻塞（竇口阻塞）鼻腔分泌物過度（如急性鼻炎）纖毛功能受損分泌物積聚和細菌排出中止引發(fā)或加重局部的黏膜炎癥慢性鼻－鼻竇炎四、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的致病因素和發(fā)病機理

第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30ARS的致病因素病原體病毒性感染（普通感冒）后黏膜損傷繼發(fā)的細菌二重感染是發(fā)生急性鼻－鼻竇炎的最重要原因ARS病人上頜竇分離出的細菌：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡它莫拉菌最常見纖毛受損正常的黏膜纖毛擺動是預(yù)防急性鼻－鼻竇炎的重要非特異性屏障病毒性鼻－鼻竇炎導(dǎo)致的纖毛和纖毛細胞受損在一周后達到高峰變態(tài)反應(yīng)相關(guān)報道較少幽門螺旋桿菌和喉咽返流

相關(guān)文章很少四、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的致病因素和發(fā)病機理

第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30不伴鼻息肉的CRS的致病因素纖毛受損過敏癥哮喘免疫缺陷遺傳因素妊娠和內(nèi)分泌狀態(tài)局部解剖因素微生物細菌真菌骨炎環(huán)境因素醫(yī)源性因素幽門螺旋桿菌和咽喉返流CRS:金葡菌（36%）、凝固酶陰性葡萄球菌（20%）、肺炎鏈球菌（17%）健康人群：凝固酶陰性葡萄球菌（56%）、金葡菌（39%）、肺炎鏈球菌（9%）

慢性鼻－鼻竇炎是一個多因素的疾病

研究結(jié)果證實鼻黏膜上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有金黃色葡萄球菌，是鼻－鼻竇炎反復(fù)復(fù)發(fā)的高危因素。這種持續(xù)性細菌感染現(xiàn)象使鼻竇炎換者對抗生素或手術(shù)治療不敏感。

第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30伴有鼻息肉的CRS的致病因素過敏癥哮喘阿司匹林敏感遺傳因素和基因?qū)W

長期以來學(xué)者認為：過敏患者容易發(fā)生鼻息肉，兩種疾病都表現(xiàn)水樣涕和黏膜水腫，且鼻黏膜組織中出現(xiàn)富含嗜酸性粒細胞增多癥但是流行病學(xué)的數(shù)據(jù)不支持這個推測，因為常見抗原皮膚點刺試驗陽性的患者中只有0.5-1.5%患有鼻息肉

四、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的致病因素和發(fā)病機理

第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30診斷鼻塞：主觀感覺、鼻壓力計、鼻峰值流速流涕：通過吸引或者使用吸濕紙巾/帶,收集和測量鼻腔分泌物的總量或重量嗅覺障礙：主觀的嗅覺評分、客觀的嗅閾檢查面部疼痛和腫脹感：癥狀的波動性和彌漫性使臨床相關(guān)面部疼痛和腫脹感評分和客觀檢查的相關(guān)性不能令人信服

五、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的診斷第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30鼻－鼻竇炎嚴(yán)重程度的總體評價通過總體癥狀的評分－VAS評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡評分系統(tǒng)－Johansson系統(tǒng)CT評分－Lund-Mackay系統(tǒng)CT和內(nèi)鏡評分之間具有較好的相關(guān)性CT評分和癥狀之間的相關(guān)性不是太好，也不是很好的預(yù)后指標(biāo)MRI不是CRS首選的診斷手段，常和CT一起排除一些惡性的情況，如腫瘤

黏膜纖毛功能－糖精，染料和放射性顆粒，光度計相差顯微鏡（纖毛擺動頻率）生活質(zhì)量評定－QOL評分

內(nèi)鏡表現(xiàn)評分

－－Michaels.Adultchronicrhinosinustitis:definition,diagnosis,epidemiology,andpathophysiology

第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30疾病的嚴(yán)重程度視覺模擬量表(VAS)標(biāo)尺（0-10cm）你的鼻-鼻竇炎癥狀對你造成多大的困擾呢？輕度＝VAS0-3中度＝VAS>3-7重度＝VAS>7-10VAS>5意味著病人的QOL（生活質(zhì)量）受損LimM，etal.Therelationshipbetweensubjectiveassessmentinstrumentsinchronicrhinosinusitis..Rhinology.2007;inpress五、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的診斷第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30治療策略不伴鼻息肉的CRS的治療策略伴有鼻息肉的CRS的治療策略兒童CRS治療策略六、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的治療第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30抑制黏膜炎癥反應(yīng)類固醇皮質(zhì)激素控制鼻腔和鼻竇的感染抗生素促使鼻腔和鼻竇的引流手術(shù)、沖洗促進黏膜纖毛功能恢復(fù)黏膜促排劑？鼻竇炎的處理原則六、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的治療第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30成人急性鼻-鼻竇炎的治療證據(jù)及建議治療手段級別推薦等級適用性口服抗生素IaA適用于癥狀持續(xù)超過5天，或某些嚴(yán)重病例鼻用糖皮質(zhì)激素激素IbA適用局部類固醇激素＋口服抗生素IbA適用口服皮質(zhì)類固醇激素IbA適用，能減少病情嚴(yán)重引起的疼痛口服抗組胺藥物IbB僅用于變應(yīng)性疾病患者鼻腔沖洗Ib(-)#D不適用減充血劑Ib(-)#D適用，因為能減輕癥狀粘液促排劑無無不適用中藥療法IbD不適用#:Ib(-)得出陰性結(jié)果的研究。六、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的治療第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30成人不伴鼻息肉的CRS的循證治療**部分研究包含了伴鼻息肉的CRS患者

治療手段級別推薦等級適用性短期口服抗生素<2周Ib(-)C不適用長期口服抗生素>12周Ib(-)A適用局部抗生素ⅢD不適用局部類固醇激素Ib(-)A適用口服類固醇激素?zé)o數(shù)據(jù)D不適用鼻腔鹽水沖洗Ib(-)A適用口服/局部減充血劑無數(shù)據(jù)D不適用粘液促排劑ⅢC不適用全身抗真菌藥物Ib(-)#D不適用局部抗真菌藥物Ib(-)#D不適用口服抗組胺藥（變應(yīng)性患者）無數(shù)據(jù)D不適用質(zhì)子泵抑制劑無數(shù)據(jù)D不適用溶菌液Ib(-)A不適用免疫調(diào)節(jié)因子Ib(-)#D不適用中藥療法Ib(-)#D不適用白介素抗體ⅢC不適用？第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30輕度VAS0-3診療策略兩個或兩個以上癥狀，其中必須有一個是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：±臉痛／臉脹，±嗅覺下降或喪失；ENT檢查包括：鼻內(nèi)鏡考慮CT掃描過敏癥的檢查考慮對合并癥的診療；例如，哮喘中重度VAS3－10局部激素鼻腔沖洗細菌培養(yǎng)長療程大環(huán)內(nèi)酯改善隨訪+局部激素鼻腔沖洗長療程大環(huán)內(nèi)酯治療3月失敗改善局部激素鼻腔沖洗CT掃描手術(shù)治療3月失敗第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30診療策略如果出現(xiàn)下列問題，考慮其他診斷單側(cè)癥狀：出血痂皮惡嗅眼部癥狀：眶周水腫眼球移位復(fù)視或視力下降眼肌麻痹劇烈額部疼痛額部水腫腦膜炎體征或者神經(jīng)定位體征迅速診治第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30成人CRS不伴鼻息肉的術(shù)后治療*

*部分研究包含了慢性鼻－鼻竇炎伴鼻息肉患者

治療手段級別推薦等級適用性短期口服抗生素<2周無數(shù)據(jù)D適用。如果術(shù)中見膿液，術(shù)后立即使用長期口服抗生素>12周無數(shù)據(jù)D適用局部抗生素?zé)o數(shù)據(jù)D不適用局部類固醇激素Ib(+/-)B適用口服類固醇激素?zé)o數(shù)據(jù)D短期適用，不適合長期使用鼻腔鹽水沖洗無數(shù)據(jù)D適用第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30成人伴有鼻息肉的CRS的循證治療*治療手段級別推薦等級適用性短期口服抗生素<2周無數(shù)據(jù)D不適用長期口服抗生素>12周無數(shù)據(jù)D適用于晚期復(fù)發(fā)病例局部抗生素?zé)o數(shù)據(jù)D不適用局部類固醇激素IbA適用口服類固醇激素IbA適用鼻腔鹽水沖洗Ib,無單獨適用的數(shù)據(jù)A適用，能減輕癥狀口服/局部減充血劑無單獨適用的數(shù)據(jù)D不適用粘液促排劑無數(shù)據(jù)D不適用全身抗真菌藥物Ib(-)#D不適用局部抗真菌藥物Ib(-)#A不適用口服抗組胺藥（非變應(yīng)性患者）Ib(-)#A不適用辣椒素ⅡB不適用質(zhì)子泵抑制劑ⅡC不適用免疫調(diào)節(jié)因子無數(shù)據(jù)D不適用中藥療法無數(shù)據(jù)D不適用白介素抗體ⅢC不適用？第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30輕度VAS0-3診療策略兩個或兩個以上癥狀，其中必須有一個是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：±臉痛／臉脹，±嗅覺下降或喪失；ENT檢查包括：鼻內(nèi)鏡考慮CT掃描過敏癥的檢查考慮對合并癥的診療；例如，哮喘中度VAS3-7重度VAS7-10隨訪+局部激素鼻腔沖洗±長療程大環(huán)內(nèi)酯局部激素（噴劑）口服激素（短程）鼻用激素3個月后復(fù)查有改善繼續(xù)激素治療每6個月復(fù)查沒有改善沒有改善CT掃描手術(shù)局部激素（滴劑）有改善1個月后復(fù)查第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30成人CRS伴鼻息肉的術(shù)后治療*第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30兒童CRS的循證治療六、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的治療第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30癥狀持續(xù)<5天或已改善突發(fā)兩個或兩個以上癥狀，其中必須有一個是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：±臉痛／臉脹，±嗅覺下降或喪失；ENT檢查包括：鼻內(nèi)鏡

不提倡CT掃描及X線癥狀持續(xù)>5天或5天后繼續(xù)加重考慮口服阿莫西林普通感冒中度癥狀改善無對癥治療哮喘,慢支有中毒癥狀病情嚴(yán)重住院治療靜點抗生素住院治療有重度48小時內(nèi)仍未見效口服抗生素非中毒癥狀兒童ARS第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六不嚴(yán)重突發(fā)兩個或兩個以上癥狀，其中必須有一個是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：±臉痛／臉脹，±嗅覺下降或喪失；ENT檢查包括：鼻內(nèi)鏡

不提倡CT掃描及X線經(jīng)常急性發(fā)作無改善無需治療變應(yīng)原檢測(+)癥狀改善癥狀緩解繼續(xù)治療,治療量減至最小鼻用激素鼻腔沖洗抗組胺藥如果可能治療全身疾病考慮手術(shù)治療4周后復(fù)查免疫缺陷無改善使用抗生素2-6周兒童CRS無全身疾病第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六臨床療效機制

抑制氣道嗜酸性粒細胞的存活和激活減少鼻黏膜和鼻息肉上皮細胞分泌趨化因子大部分抗炎作用的發(fā)揮是通過GR和各種轉(zhuǎn)錄因子之間的相互作用抗炎作用的耐受可能跟下列機制有關(guān)：GRβ的過度表達GRα的表達下降

糖皮質(zhì)激素

六、鼻－鼻竇炎和鼻息肉的治療第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30鼻－鼻竇炎使用糖皮質(zhì)激素的指征急性鼻－鼻竇炎急性復(fù)發(fā)性鼻－鼻竇炎的預(yù)防性治療不伴鼻息肉的慢性鼻－鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻－鼻竇炎伴或不伴鼻息肉的慢性鼻－鼻竇炎的術(shù)后治療鼻－鼻竇炎的治療糖皮質(zhì)激素

第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六2023/5/30抗生素根據(jù)美國全國流動醫(yī)療保健中心調(diào)查（NAMCS），在使用抗生素中，鼻竇炎排第五位。在2002年，美國兒童和成人抗生素處方中用于鼻竇炎治療的分別占總量的9%和21%急性鼻竇炎青霉素類抗生素（阿莫西林,先鋒V）提高了臨床治愈率/改善率，77.2%對照組61.5%

非青霉素類抗生素（頭孢類，大環(huán)內(nèi)酯類，米諾環(huán)素類）與青霉素類的療效，兩者并無明顯的差