惡性心律失常心電圖的識別與處理

惡性心律失常心電圖的識別與處理第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常概述惡性心律失常的識別與處理心電圖實(shí)例

第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常概述惡性心律失常的識別與處理心電圖實(shí)例第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成

第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六簡易圖示

第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六心電圖的概念

心臟機(jī)械活動前，先由竇房結(jié)自動產(chǎn)生節(jié)律性的興奮，依次傳向心房和心室，引起整個心臟產(chǎn)生、傳導(dǎo)興奮。心臟各部分興奮過程中出現(xiàn)的生物電變化通過心臟周圍的導(dǎo)電組織和體液，反映到體表，使身體各部位在每一心動周期中也發(fā)生有規(guī)律的電變化心電圖第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常概述惡性心律失常的識別與處理心電圖實(shí)例第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六認(rèn)識正常竇性心律P波在I、II、AVF↑，aVR↓P-P間期互差＜0.12～0.16sP波頻率60～100bpmPR間期固定于0.12～0.20s第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

正常心電圖完整嗎？第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六心臟大體解剖第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六重視十八導(dǎo)聯(lián)心電圖第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常概述惡性心律失常的識別與處理心電圖實(shí)例第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六惡性心律失常定義：在短時間內(nèi)引起血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。包括兩層含義

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心律失常伴有器質(zhì)性心臟病

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心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)后果一般指惡性室性心律失常第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六惡性心律失常正確的處置!

及時、準(zhǔn)確的識別!第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六常見心律失常的分類

對血流動力學(xué)有明顯影響對血流動力學(xué)有潛在影響對血流動力學(xué)無明顯影響陣發(fā)性室性心動過速持續(xù)性室性心動過速雙向性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心室撲動心室顫動Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動過速陣發(fā)性房性心動過速持續(xù)性房性心動過速紊亂性房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房撲動心房顫動多源性室性期前收縮成對性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮竇性心動過緩Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動過速非陣發(fā)性室性心動過速第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常概述惡性心律失常的識別與處理心電圖實(shí)例第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

心房第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六竇性心動過緩定義：竇性心律慢于每分鐘60次。診斷：1.竇性P波頻率<60次/分鐘，一般不低于40次/分鐘。2.P-R間期0.12～0.25s。3.QRS波正常。第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六嚴(yán)重竇性心動過緩治療：（1）竇性心動過緩如心率不低于每分鐘50次，無癥狀者，無需治療。（2）如心率低于每分鐘50次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物（如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素），或可考慮安裝起搏器。（3）顯著竇性心動過緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者應(yīng)安裝人工心臟起搏器。第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六竇性停搏：竇房結(jié)暫時性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長的停搏，停搏時間與P-P周期長度無倍數(shù)關(guān)系。第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六房顫第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六房撲第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六評價：

病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，是否WPW,持續(xù)是否＞48小時治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制心室率（如硫氮卓酮或β-受體阻滯劑，當(dāng)有肺部疾患或CHF時用β-阻滯劑要小心），轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝房撲、房顫治療第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）定義：起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動過速。第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六陣發(fā)性室上性心動過速第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六PSVT治療：嘗試迷走神經(jīng)手法維拉帕米

0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者15~30min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。(圖)普羅帕酮

1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過210mg。室上速終止后即停止注射。胺碘酮上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時。第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000mg。終止后即停止用藥。第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六WPW第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

房室結(jié)第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)

一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizI型)

二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)

三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型）診斷：P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六III度房室阻滯診斷：P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性P波與QRS波群之間無固定關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六III度房室阻滯第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六病因治療生命體征穩(wěn)定的單純竇性心動過緩、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯不需作其他處理；病竇綜合征和Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時應(yīng)用阿托品1—2mg或異丙腎上腺素0.5—1.0mg，有條件的可安裝臨時心臟起搏器，反復(fù)發(fā)作的應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器。準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏；對高度傳導(dǎo)阻滯者（II或III度）勿延擱使用等待起搏時可考慮阿托品0.5mgIV，可重復(fù)直至總量達(dá)3mg，如無效，考慮起搏等待起搏或起搏無效時可考慮腎上腺素（2-10μg/min）或多巴胺（2-10μg/kg/min）高度房室阻滯的治療第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

心室第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六室性早搏之RonT第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六室性早搏之多源性第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六單形性室速診斷：

連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100～250bpm

心房激動波（竇性P波、房性P'波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無關(guān)（室房分離），偶爾心房激動波可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲或室性融會波。

第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六多形性室性心動過速第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六VT的處理病因治療可首先進(jìn)行藥物治療靜脈應(yīng)用索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑胺碘酮150mg10分鐘內(nèi)用，可重復(fù)用直至總量達(dá)2.2g/24h）準(zhǔn)備擇期行同步復(fù)律多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六尖端扭轉(zhuǎn)型室速（1）QRS波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)。（2）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長的。（3）室性頻率在150～250次/分，R-R間期不等。（4）可引發(fā)心室顫動。（5）發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長。第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六TDP的處理1、已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長的藥物。應(yīng)反復(fù)詢問病史，并審視正在應(yīng)用的所有藥物。2、硫酸鎂：發(fā)作不嚴(yán)重者可0.5~1g/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，可先予1~2g稀釋后緩慢靜脈注射。3、補(bǔ)鉀：積極靜脈補(bǔ)鉀（靜脈及口服），將血鉀維持在4.5-5.0mmol/L。4、臨時起搏治療5、對獲得性QT間期延長合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六心室撲動（1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。（3）頻率大約為250次/分。（4）短時間不能消除，易發(fā)生室顫。第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六心室顫動（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時消除，短時間內(nèi)心電活動消失。第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六室撲、室顫的處理立即CPR給予1次除顫手動雙相波：按儀器選擇能量（常用120-200J，不明確機(jī)器類型時用200J）單相波：360JAED：按機(jī)器類型選擇立即繼續(xù)進(jìn)行CPR第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六室性逸搏診斷：①連續(xù)3個或3個以上的室性逸搏。②心室率多為30～40次/分鐘：逸搏間期多數(shù)是規(guī)則的，但也有少數(shù)呈輕微不規(guī)則。③QRS波寬大畸形：時限0.12秒。第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六室性逸搏的處理1、病因治療。2、可使用阿托品或用異丙腎上腺素加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注以提高心率。3、藥物治療無效或出現(xiàn)暈厥、或阿-斯綜合征時應(yīng)安置體外臨時起搏器或安置永久性起搏器。第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六心電-機(jī)械分離第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六不明室性心律失常一時識別不清的寬QRS波群心動過速處理：首選直流電復(fù)律。心律平70mg靜注或胺碘酮。慎用異搏定或洋地黃類藥物。第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六惡性心律失?？傮w處理原則對血流動力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時，對急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六處理措施盡快使用有效的抗心律失常藥物。藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時起搏術(shù)。盡快查找病因